不同互联网医院运营模式下的医学伦理挑战与对策*

王欣国，张世翔

(上海健康医学院健康与公共卫生学院，上海 201318)

互联网医院能突破优质医疗资源的时空限制[1]，实现“数据多跑路，患者少跑腿”。我国互联网医院的依托实体包括民营医疗机构和公办医疗机构；运营形态包括医疗机构独立建设并运营、医疗机构和科技平台企业合作建设并运营和企业独立建设并运营[1-4]三种类型；主要服务内容包括预约挂号、在线咨询、复诊配药、报告查询、在线支付、配送到家等线上线下一体化服务和“互联网+”家庭医生签约服务[5-8]；涉足的核心医疗业务包括部分常见病、慢性病的复诊和轻问诊[9]，这变革了传统就医模式。同时，互联网医院运营依托的信息技术在数据安全、隐私保护等方面也持续面临挑战。这使得互联网医院场景下医学伦理问题与传统医学伦理问题不同，面临一些新的问题和挑战。

1 互联网医院产生的医学伦理问题分析框架

伦理学是调节人与人之间社会关系的道德准则，医学伦理学则是医疗卫生领域主要调节医患关系的道德准则。医学伦理的基本原则包括尊重、不伤害、有利和公正[10]。伦理是一定社会经济基础和社会生活的反映，是在人类实践和交往活动中形成的。随着人类迈入信息时代，实践基础、科技基础、经济基础发生了巨大的变化，将逐步形成信息社会特有的伦理道德。生物医学作为科技探索的前沿，医学伦理将为其提供基本遵循，确保科技向善、造福人类基本目的。随着科学技术的不断进步，许多医学难题得到了解决或出现可被攻克的可能，但同时带来了伦理困惑[11-12]。伦理学从探讨人工智能道德责任[13-14]、制定伦理原则、辨析人工智能体是否可以作为道德主体等[15-16]进行了广泛的讨论。2022年，中共中央办公厅 国务院办公厅印发《关于加强科技伦理治理的意见》，明确了增进人类福祉、尊重生命权利、坚持公平公正、合理控制风险、保持公开透明五条科技伦理原则。互联网医院作为从概念走向实践的科技创新产物，也面临着医疗安全、信息安全、医疗公平、隐私保护、责任界定、医患关系重构等伦理挑战。吴翠云等[17]从生物医学研究伦理审查的风险-获益评估出发，从生理、心理、社会、经济四个维度对互联网医学的伦理风险进行了评估并提出了对策。现实中，不同运营形态互联网医院道德行为主体并不完全一致，其中的医生、患者伦理行为也因服务场景不同而具有特殊性。基于不同的运营形态，具体分析不同场景下的医学伦理问题，可以提供一个新的分析视角。根据人类伦理行为分析三要素——行为者、行为过程和行动结果，本文确立了不同运营形态互联网医院医学伦理挑战的分析框架(见图1)。

图1 互联网医院场景下的医学伦理挑战分析框架

2 不同运营形态互联网医院的医学伦理挑战分析

根据不同的运营形态，目前我国互联网医院可以分为三类，第一类主要以三甲医院等实体医院为主体设置的第二冠名互联网医院，如上海中山医院互联网医院、浙江大学医学院附属第一医院互联网医院等，这部分形态占目前互联网医院的主体，笔者曾以上海为例分析发现此类型比例约为86%，占绝大多数[5]。其依托实体医院线下科室开设线上门诊，医院统筹安排医生线上坐诊，属日常工作组成部分，是线下服务的线上延伸。第二类为实体医疗机构合作与科技平台企业共建的互联网医院，其中科技企业负责互联网医院的运营和维护，依托实体医疗机构开展健康管理、诊疗等服务，如“平安好医生”八院互联网医院、上海广慈太保互联网医院等，此种类型的互联网医院名称包括“本机构名称+合作方识别名称+互联网医院”。医生主要为互联网企业的雇员，实体医疗机构主要提供技术支持，开展的服务主要为个性化特色服务。第三类互联网医院为独立设置的互联网医院，如“春雨医生”“微医”“平安好医生”等，全国的医生均可入驻平台。此种类型的互联网医院是一个开放平台，设置主体以互联网科技、医药、保险企业为主，全国医疗机构医生均可注册，一般会占用医生业余时间，属个人行为。三种类型互联网医院的开设主体和特点见表1。

表1 我国互联网医院的类别、开设主体和特点

2.1 第一类互联网医院的伦理挑战

此种形态的互联网医院是线下医院的线上延伸和功能扩展，通过移动终端的使用可以实现线上线下就医的融合，如预约就诊、预约检查、在线查询检查报告、在线缴费等，能大大提高患者的就医体验。在线开展的轻问诊可以提供就医咨询。常见病、慢性病的复诊可以解决老年人、失能失智人员、肿瘤等长期用药人群的复诊和配药需求，节省了时间成本、提高了工作效率。

从行为者、行为过程和行动结果三要素来看，行为主体主要包括医院、医生、患者，构成相对简单，其中医院负责平台的搭建、运营和线上医生的排班等管理，医生和患者在平台上互动；行为过程主要为轻问诊、在线预约、在线复诊、在线缴费等；行动结果受在线辅助诊查工具的限制、收集病史资料的局限，医患沟通交流的非现实性，加上病情变化的可能性，带来一定的安全挑战，目前的政策将开方限制在常见病、慢性病的复诊，能减少安全风险，但疾病是个动态变化的过程，也不能完全排除。在线就医的过程无法像面对面就医那样给患者带来心理慰藉，而和谐医患关系又是诊疗效果和患者评价重要的影响方面，因此会带来医患关系的重构，给传统医患关系带来挑战。同时，在具体实践中，由于政策对复诊缺乏清晰的界定，医生会面临具体是同一医院、同一科室还是必须是同一医生才算复诊的现实困境。一般来讲，在实体医院环境下，同一科室的医生不愿复诊所在科室其他医生的患者或提出其他意见或建议。由于第一类互联网医院是线下服务的延伸，故此伦理困境也延展至了线上。而第二类互联网医院主要开展个性化服务，第三种类型的医生来自全国各地，彼此之间并不熟悉，一般很少出现此伦理困境。因此，此类型突出表现为线下工作模式与线上工作模式融合中带来的医生利益冲突。同时，此种形式的互联网医院受限于医疗机构定价政策的限制和公立医院公益性的属性，医生的价值往往得不到充分的体现，排班坐诊的模式也经常出现“线上等待患者或患者找不到合适医生”的现象，这导致此类型互联网医院医生和患者积极性均未充分调动的现状。

2.2 第二类互联网医院的伦理挑战

此种形态的互联网医院由实体医院和企业共同为主体建设，其中实体医院为互联网医院提供医生和线下就医等资源，企业负责互联网医院平台的搭建和运营、维护，此种类型的互联网医院大都具有特色，如上海广慈太保互联网医院由中国太保、上海瑞金医院和红杉中国联合成立，其产品“太医管家”依托自建医学团队、依据瑞金医院制定的服务标准提供全链路主动管理，能满足人民群众高品质医疗需求；凭借先进AI科技建设医疗健康平台，对数据进行智能获取和管理分析，实现诊断、问答、处方等的标准化、智能化[5]。

从行为者、行为过程和行动结果三要素来看，行为主体包括了医院、医生、患者、企业，较第一类增加了企业行为者；行为过程除了包括第一类的轻问诊、复诊等，还增加了健康管理和智能问诊等人工智能设备的应用；行动结果因企业行为者的增加和服务模式的创新、人工智能设备的应用也与第一类不同。突出的伦理冲突是公平性和隐私保护。企业的最终目的是盈利，服务包等服务模式的创新一般价格昂贵，无法普及，而参与线上服务的一些医生所属的医疗机构为公益机构，大多为知名医院，医生的时间、精力有限，这势必会影响面对普通群众开展的诊疗服务。因此，此类型突出表现为公立医疗机构医务人员提供个性化服务需求带来的就医公平性挑战。此外，此类互联网医院通过智能设备实时收集人体健康数据，在互联网传输、云端存储的背景下，难以完全避免“黑客”攻击和信息泄露、信息商业化应用等。

2.3 第三类互联网医院的伦理挑战

此种形态的互联网医院建设的主体为互联网科技、医药、保险企业等，在宁夏和海南“先行先试”政策优势和地方战略规划下，目前此形态的互联网医院主要注册地为宁夏回族自治区银川市和海南省。在医师多点执业等政策规定范围内，全国的医生均可在平台注册，在国家政策允许范围内开展辐射全国线上就医患者的轻问诊、常见病慢性病复诊等诊疗服务，是我国互联网医院建设中最具活力、最能突破时空限制和充分调动医生积极性的运营模式，但也是风险程度最大、伦理冲突最多的一种形态。

从行为者、行为过程和行动结果三要素来看，行为主体包括互联网医院投资主体、平台入驻医生、线上就诊的患者；行为过程除了包括第一类的轻问诊、复诊等外，可能还夹杂着药物、保健品等的推销；行动结果主要表现为安全保证、公平性的伦理挑战。因全国的医生均可入驻，医生水平良莠不齐，部分医生缺乏所依托实体机构的制度约束，可能会带来相关安全问题，加之线上轻问诊的便利性，患者可能就同一问题得到不同的诊疗建议，引发患者自行盲目比较、选择诊疗方案的风险，最终损害患者健康。因此，此类型突出表现为开放平台环境下技术水平良莠不齐医生行医带来的医疗安全挑战。同时，在利益驱动下，部分医生可能利用身份和信息优势推销药物和保健品获益等，带来患者不必要的花费，如不加以约束，未来可能进一步恶化医患关系；平台上有的知名专家挂号费近乎线下普通门诊号的百倍，可能进一步加大贫富差距，给患者带来心理压力，影响公平性。

3 不同运营模式互联网医院医学伦理问题的对策建议

3.1 出台相关法律政策等界定相关主体权责，进一步规范互联网医院发展

互联网医院在新冠疫情防控期间使用频率大幅增长，表现出了其特殊的优势，但不可否认其在发展中仍然存在一些问题，应进一步制定规章制度规范其发展。现阶段可以重点聚焦不同类别互联网医院运营形态，根据涉及的行为主体分别制定管理规范与细则，一方面充分调动第一类互联网医院的实体医院和医生线上服务的积极性，细化界定复诊的定义与范围；另一方面要针对第二类互联网医院制定隐私保护和公立医院医生参与的规则，确保患者的信息安全和普通大众就医的需求；第三要制定政策规范第三类互联网医院的医生行为，可以在平台医生主页显示其所在实体医院的城市和医院等级等信息，增加患者评价等约束医生的行为，方便群众在线就医的选择。

3.2 积极促进形成互联网医院伦理原则

互联网医院作为创新型服务形式，是科技创新的产物，是信息社会、数字社会的必然产物，必然会带来医学伦理的问题和挑战，需要进一步研究，形成互联网医院的伦理原则，以指导医院、企业、医生、患者等行为。可以聚焦互联网医院面临的新问题和新挑战，结合社会变迁给伦理提出的新课题，具体分析互联网医院伦理的新特点、新趋势。未来，随着大数据、云计算、人工智能、5G技术的应用，传统的就医模式将持续受到冲击，互联网医院、智能影像诊断、类人智能体应用等都将带来一系列医学伦理挑战和道德困境[18]，也需要单独予以重视并研究。

3.3 开展互联网医院道德行为者的伦理治理

从上文分析可以发现互联网医院涉及的道德行为者较多，除了传统医患两元关系外，还包括平台运营方和企业投资方，需在不同服务场景下构建医患命运共同体[19]。发展互联网医院有利于推进卫生资源的有效配置和合理利用。为确保互联网医院的发展始终向善，需要开展互联网医院行为者的伦理治理工作。在我国加快构建中国特色科技伦理体系背景下，细化研究科技伦理原则[20]，加强源头治理，引导各行为者秉持科技向善文化理念，明确各行为者伦理主体责任，发挥科技伦理团体的作用，提高科技伦理治理法治化水平。

4 小结

本文从科技伦理治理背景出发，基于目前我国互联网医院的运营形态，从伦理行为者、行为过程、行动结果三个要素分析了不同形态互联网医院发展面临的特殊伦理困境。未来随着物联网、大数据、人工智能、元宇宙等技术的发展，互联网医院的应用将进一步延伸，围绕互联网医院的医学伦理挑战也将愈加多元和复杂。因此，对不同互联网医院运营模式下的伦理问题和规范进行深入细致研究，将确保科技向善，最终推动互联网医院的发展和应用。