公立医院全面预算管理的现状与思考

杨韶敏 天津市人民医院

引言

2021年，《国务院办公厅关于推动公立医院高质量发展的意见》（国办发〔2021〕18号）要求加强全面预算管理，推动资源有效分配和使用，推进医院经营管理模式由粗放管理向精细化管理转变。医院高质量发展背景下，面对不断变化的外部环境和内部需求，公立医院尤其需要加强精细化管理，以全面预算管理为抓手，规范收支运行，强化预算约束，提高发展质量，增强发展效益。本文以天津市某大型三甲公立医院为例，系统介绍医院现阶段全面预算管理现状，深挖存在的问题和不足，探寻进一步优化全面预算管理的方向和路径。

一、天津市某大型三甲公立医院全面预算管理现状

天津市某大型三甲公立医院2017年上线预算管理系统以来，采取多种措施强化预算管理，取得一定的效果。

（一）构建全面预算管理组织架构

医院建立预算管理委员会、预算管理办公室、预算归口管理部门和业务科室组成的全面预算管理组织体系。医院院长任主任，总会计师任副主任，人事处、设备物资处、财务处、总务处等相关职能部门负责人任委员。从组织架构保障预算管理全员参与、各部门分工协作，深度融合。

预算管理委员会主要负责审议医院预算管理制度、各项预算方案和预算执行报告、决算报告等预算管理工作中的重大问题或事项。预算管理办公室设在财务处，负责拟定各项预算管理制度，组织、指导预算归口管理部门进行预算编制，并对预算编制草案进行初步审查和汇总，形成医院的全面预算方案，编制预算执行情况并形成报告，向院党委和预算管理委员会报告医院预算执行情况，组织年度预算项目支出绩效监控和自评等工作。预算归口管理部门协同各业务科室，严格根据预算管理制度要求，按照职责分工认真编制所负责业务的各项收支预算，根据执行进展情况和预算管理委员会批复进行预算执行和预算调整，确保预算顺利执行。

（二）升级全面预算管理信息系统

升级后的全面预算管理系统是一个能与医院资金支出控制系统、会计核算系统、合同管理系统等多个系统实现高度耦合的综合平台，可以实现全部预算数据从源头采集，提高数据的准确性。医院从战略规划或年度目标出发，合理确定预算目标，对业务活动做出整体规划，再从财务和预算角度细分业务事项，具体业务事项与预算管理项目进行对应，便于业务科室和归口职能科室准确理解后编制所属业务的预算明细。医院将所有预算事件项目、预算科目，归口科室和预算分解进行模板设置，确定每个预算事件项目的归属科室、对应的预算科目以及管理重点，业务科室联合归口职能科室进行事件项目申请后，由财务处汇总并审核，将具体的事项与预算科目一一对应，清晰界定业务事件项目预算安排的合理性和重要性。

全面预算管理模块还可以实现预算方案设置，预算编制、预算审批、预算调整、预算执行和预算分析的全程线上留痕，实现预算业务全流程闭环管理，整个预算流程可实现实时跟踪和监控，节约了预算编制和预算调整的时间，规范了预算执行，提升医院运营效率。预算管理办公室通过预算管理模块可以从总量控制事项的预算金额，围绕医院战略目标协助各归口科室进行资源有效分配。还可以及时发现问题和偏差，进行预算调整或行为调整，避免预算低效执行。该医院完善后的预算管理流程如图1所示。

图1 预算管理流程

（三）严格预算编制内容

1.收入预算编制

业务收入预算主要采用零基预算和增量预算的编制方法，依据预算年度工作量进行编制。医院财务处根据医务处提供的预计工作量水平，考虑国家政策调整因素合理预估预算年度的门急诊工作量、住院工作量，结合新开展或扩大规模的医疗项目，编制医疗业务工作量预算。结合以往年度的门急诊均次费用、住院均次费用、实际占用床日和平均住院日，经过趋势分析和调整，预算出下一年度医院医疗收入。在此基础上，财务处对医疗收入的各明细收入项进行预测，参照以往年度的药品、耗材等明细项的比例，测算药品收入、卫生材料收入、检查治疗收入等明细收入项。在确保预算准确可行的基础上符合医院的发展趋势。

2.支出预算编制

主要包括人员经费支出、卫生材料支出、药品支出、运营经费支出、固定资产折旧、无形资产摊销及提取医疗风险基金。明确归口部门预算编制范围，归口科室按照具体的事件项目进行编制，财务部门从专业角度进行总量控制和结构调整。对于取消加成的药品和耗材，可简化编制程序，支出预算与收入预算同步。对于购置大型设备，无形资产和进行基本建设等资本性支出预算，由申请科室对预算需求进行分类，开展有针对性的论证审核，结合年度工作安排和支出标准等因素进行编制。

（四）规范预算编制流程

预算方案编制遵循“两上两下”流程可控的预算作业程序。一般从当年的10月开始，到12月底前结束。“一上”阶段：当年10月底前，完成收入支出预算编制、项目支出预算编制。预算管理办公室根据前三季度预算执行情况组织下一年预算编报工作，各职能处室根据医院要求及下年度工作计划，编制本部门预算。各项目负责人根据下一年度工作计划编制项目支出预算，上报项目基本概况、年度预算等信息。“一下”阶段：11月上旬，预算管理办公室对各部门预算进行分类汇总，按照医院事业发展规划结合各部门业务特点，对各个预算项目及额度进行充分沟通并将调整意见下达职能部门。“二上”阶段：11月底前，各职能部门根据调整意见完善预算编制，调整完成后再次上报预算管理办公室，预算管理办公室汇总后上报院党委会审议。“二下”阶段：12月底前，预算管理办公室汇总院党委会审批后的预算方案，根据要求逐级上报主管部门和财政部门审批，同时将预算下达至各职能部门。

（五）严格监督预算执行

预算管理办公室按季度对预算执行情况进行分析审核，汇总形成全院的季度预算执行情况分析报告，对预算执行数与目标数差额相比较、以前年度同期预算执行数相比较，按照预算实际执行情况，修正和完善预算项目的指标值。此外，还在半年度进行一次全面的预算分析，结合上半年预算执行情况和年初未考虑到的本年度政策环境变化等因素，有针对性重新审视各归口部门的预算管理状况，财务部门和各归口部门相互沟通，查找预算偏差的原因，及时进行调整，避免资源浪费，严格确保预算工作的落实，有效统筹协调医院资源配置与战略目标。

二、全面预算管理工作中存在的不足

全面预算管理有效推动了医院运营机制的优化。在年度考核中，近几年预算偏离度显著降低，医疗收入、其他收入、医疗成本、其他成本偏离率普遍控制在百分之二以内；医院全面预算执行率在百分之九十五左右，同时，资源利用效率稳步提高，百元固定资产医疗收入等内涵指标均有不同幅度的增长。但总体来看全面预算管理仍处于初期探索阶段，存在一些不足。

（一）预算编制形式化，与业务融合不够

医院业务部门预算管理意识不强，认为全面预算管理是财务部门的工作，参与度不够，临床科室一般考虑眼前的利益，在编制预算时，盲目求大、占份额。而财务部门工作人员对医疗相关政策及临床医疗行为缺乏了解，财务处等归口管理科室与临床医技医辅科室之间的信息沟通交流不够充分，导致医院年度预算往往着力于数字的编制，更多地强调业务收入增长及成本费用控制，忽视预算资金投入后实现的效益以及医院总体目标的完成程度，缺乏明确具体可衡量的绩效目标。

（二）预算调整随意性大

院内预算调整分为结构调整与总量调整。近几年医院的预算调整大多为结构调整，即项目间调剂或项目支出用途调整，不涉及增加经费预算额度。2020年全年度产生预算调整168条，涉及16个职能科室，2021年全年产生预算调整118条，涉及16个职能科室，90%以上为期初预算编制粗糙，导致预算结构不合理的预算调整，预算调整过于频繁，无法起到预算的刚性约束作用。

（三）预算绩效管理力度弱

目前医院预算绩效管理主要以财政项目为主，由重点财政项目和大额财政项目转向对全部财政项目进行绩效评价，但对于医院自有资金事件项目未做要求，导致预算不够具体精细，资金的使用进展和方向不够明确。此外医院预算管理还缺乏对预算执行效果的关注，预算执行结果未与业绩评价考核挂钩，绩效考核指标的设定缺乏针对事项执行效率和预算结果方面的指标，简单地以“预算资金执行率”作为考核重点，分析报告仅以执行率为分析基础，预算执行监测不全面，分析过于简单，导致项目执行过程及产出的效益无法评价，无法考量项目资金规模与绩效目标之间是否匹配。

三、全面预算管理优化策略

（一）完善基于业财融合的预算管理机制

建立业财融合工作机制是实现科学规范的预算管理的基础。提高全员的预算管理意识，将预算控制与业务处理、财务处理同步实行、互为支撑与监督。在预算编制阶段，将医院战略规划转化为年度工作计划，继而分解为各个业务活动计划，结合具体的资源进行配置，科学、合理编制预算，确保预算目标与医院发展目标和各部门工作目标一致。在预算执行过程中，通过预算监控确保各项业务活动有序开展，及时调整。通过业财融合财务部门与业务部门互相了解、沟通协作，预算管理与业务活动相辅相成，相互贯通建立符合医院高质量发展和精细化管理的预算管理机制。

（二）预算管理与绩效融合

编制预算的重要依据是绩效目标，医院财务部门要加强预算绩效目标管理的业务指导，在预算编制过程中财务部门与业务部门充分沟通，分级分类设置预算绩效目标，包括按照管理层级的分级设置，按照项目内容和时间段的分类别分阶段设置，确保绩效目标合理可行、绩效指标细化量化针对性强，并与预算资金执行相匹配。在对预算指标进行构建时，应找准医院业务活动重心，根据医院总体发展规划形成各个事件项目的关键管理环节，并对关键管理环节设置绩效指标，进行绩效考核评价。预算项目完成或年度终了，进行预算评价的过程中融入绩效评价指标体系，可以精准、有效地掌握项目资金的支付情况、人员的工作效率、项目的投入产出比等指标，从而使得医院整体的运转情况更加清晰。

（三）强化预算考核反馈

预算考核是对预算编制、执行、调整、完成情况的检验，贯穿预算管理的全过程。在预算编制阶段，重点考核预算编报内容的合理性、科学性、全面性。在预算执行过程中，要重点考核预算执行目标是否偏离，进度是否合理，预算调整理由是否充分且履行了相应的审批流程。预算执行完毕后，还要对预算执行的结果和效率进行考核。将预算过程中各个阶段的考核结果作为医院绩效考核的重要参考，一方面从激励角度形成预算约束，调动全员全过程参与预算的积极性，提高资源分配效率，助力精细化管理模式的形成；另一方面通过预算考核及结果分析，可以确保年度预算完成，做到部门目标契合医院的整体发展目标。

结语

完善的全面预算管理是公立医院控制成本，高效运用和分配资源的重要保障。在公立医院高质量发展背景下，在新冠肺炎疫情常态化环境中，公立医院普遍运行压力凸显，更需通过预算约束行为，规范管理，实现医院发展目标和战略规划。公立医院应不断结合自身实际情况，统筹规划全面预算管理体系，强化全体员工全面预算管理的意识和认识深度，不断组织业务和预算方面的教育培训，破除不同职能部门之间的认知壁垒，提升全面预算管理信息化水平，科学规划预算的绩效管理，多渠道多途径更新完善医院的预算管理体系，助力实现公立医院的高质量发展。