中医外治法干预小儿脾虚质临床观察

★ 邓陈英 梅澜君 杨艳莎 胡秀武 吴中原 王小林（南昌市洪都中医院针灸科 南昌 330038）

脾虚质是以形体偏瘦或虚胖、胃纳欠佳、易腹胀腹泻、大便不调、易感冒等症状为主要临床表现，是儿童临床常见的一种体质状态［1］。小儿“脏腑娇嫩，形气未充”，各脏腑成而未全、全而未壮，难以抵抗外邪侵袭和药物攻伐，所以常表现出“脾常不足”的生理特点［2］。根据小儿亚健康的流行病学调查，脾虚质位居小儿偏颇体质第一（43.75%）［3］。脾虚易生痰湿，痰湿内蕴易诱发呼吸系统疾病如哮喘、咳嗽等；脾虚运化功能受限，易乳食积滞，积滞内停，迁延不愈导致营养不良。脾虚质严重影响着小儿的身心健康，但目前尚无针对小儿脾虚质有效的干预措施。因此探索有效的临床干预措施以改善小儿脾虚质提高此类人群的抗病能力是亟待解决的临床问题。中医外治疗法调理体质优势明显，如耳穴压豆、脐灸、中药穴位贴敷等具有良好的临床疗效［4-6］，且具有无痛苦、安全,易于为患儿及家长接受等优势。本课题遵循“外治之理即内治之理，外治之药亦即内治之药”的理论，运用小儿推拿联合脐灸调理小儿脾虚质，取得很好的临床疗效，现报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料

选取2018年10月—2019年10月期间南昌市洪都中医院儿推门诊及内科门诊患者，共64例，按随机数字表法分为小儿推拿组（对照组）和小儿推拿联合脐灸组（观察组），各32例。共脱落4例，实际完成60例，其中小儿推拿联合脐灸组脱落2例；小儿推拿组脱落1例，自动退出1例。小儿推拿联合脐灸组纳入30例，男16例，女14例；年龄 3～6岁，平均（4.57±0.78）岁；病程 1～3年，平均（2.32±0.56）年；小儿推拿组纳入30例，男17例，女13例；年龄3～6岁，平均（4.33±0.69）岁；病程1～3年，平均（2.41±0.17）年。两组患儿一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05）。本试验通过南昌市洪都中医院伦理委员会审批（批准号：KY2019064）。

1.2 诊断标准

参照《小儿脾虚证诊断标准》［7］（由中国中西医结合学会儿科专业委员会发布)及《小儿推拿学（第2版）》［8］（全国高等教育“十三五”规划教材）。主指标：（1）纳差；（2）形体消瘦；（3）面色无华或萎黄；（4）大便不调；（5）舌质淡、胖，或有齿痕，舌苔腻。次指标：（1）易乏力；（2）肌肉松软；（3）易感冒；（4）手足欠温；（5）吮指流涎；（6）睡时露睛；（7）自汗多汗；（8）脉弱。满足主指标3项，或满足主指标2项+次指标2项，且持续时间＞3个月，可判定脾虚质。

1.3 纳入标准

（1）符合脾虚质中医诊断；（2）年龄3～6岁；（3）亲属有知情同意过程，且签署知情同意书。

1.4 排除标准

（1）有推拿禁忌症如烧伤、骨折等；（2）伴有严重的肝肾疾病、恶性肿瘤等；（3）近3个月内使用过激素或其它中西医免疫调节剂者。

1.5 脱落标准

（1）不愿意继续进行临床试验提出退出；（2）家长或患儿依从性差者；（3）由于各种原因导致随访中断。

2 方法

2.1 小儿推拿联合脐灸组

小儿推拿：补脾经300次，补肾250次，运内八卦200次，上三关200次，捏脊6～9次，摩腹200次，揉丹田150次，点揉足三里2 min（选穴均参考全国高等教育“十三五”规划教材《小儿推拿学（第2版）》［8］。隔日1次，1个月（15次）为1个疗程，共治疗3个疗程。注：以玉米淀粉为推拿操作介质。上述推拿时间、次数以3岁小儿为准，根据不同年龄段和具体情况酌情加减。

脐灸：小儿推拿操作结束后，将本院特制脐灸灸筒，见图1，放置脐部神阙穴，灸筒为两头空心竹筒，用纱布包裹空心竹筒一侧简易制作而成。在灸筒内铺厚约1 cm生姜泥，在生姜泥上放置艾绒，点燃艾绒，燃烧过程中以患者有温热感为度,根据燃烧情况,中途可适当添加1～2次艾绒，施灸过程中用吸烟设备将烟排出。见图2。每次施灸20 min，治疗完毕后嘱患儿适当饮用温开水。隔日1次，1个月（15次）为1个疗程，共3个疗程。

图1 改良脐灸灸筒

图2 小儿脐灸进行中

2.2 小儿推拿组

仅进行小儿推拿操作，具体操作方法同小儿推拿联合脐灸组。选穴及操作方法均参考全国高等教育“十三五”规划教材《小儿推拿学（第2版）》［8］。

2.3 观察指标

（1）小儿脾虚质体质表现积分。本积分表共18个条目，每项体质表现条目为1项积分，有记1分，无记0分。治疗前后各观察记录1次。本积分表以《中医治未病实践指南·推拿干预小儿脾虚质(制订)》［9］中小儿脾虚质体质表现为依据而制定。

（2）治疗前后近3个月常见病症的发作次数。如：发热、咳嗽、感冒、呕吐、泄泻等。参照《中西医结合儿科学》（全国中医药行业高等教育“十三五”规划教材）［10］。

2.4 疗效评定标准

参照《中医病证诊断疗效标准》［11］和《中药新药临床研究指导原则（试行）》［12］并根据本研究体质表现评分的特点进行总体疗效评价。痊愈：治疗后，体质表现积分值减少≥85%；显效：治疗后，70%≤体质表现积分值减少＜85%；有效；治疗后，30%≤体质表现积分值减少＜70%；无效：治疗后，体质表现积分值减少＜30%。总有效率=（痊愈+显效）/总例数×100%。

2.5 统计学方法

采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析，计数资料采用“n（%）”表示，行χ2检验；计量资料以均值±标准差（）表示，组内比较用配对样本t检验，组间比较采用两独立样本t检验；以P＜0.05为差异具有统计学意义。

3 结果

3.1 两组患儿治疗前后脾虚质体质表现积分比较

治疗前，两组患儿的脾虚质体质表现积分比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组患儿的脾虚质体质表现积分较治疗前均明显下降（P＜0.05），表明两组患儿在经过治疗后，体质表现与治疗前对比均有显著的改善；小儿推拿联合脐灸组脾虚质体质表现积分下降幅度明显大于小儿推拿组（P＜0.05），表明小儿推拿联合脐灸在改善小儿脾虚质方面，比单纯运用小儿推拿疗效更显著。见表1。

表1 两组患儿治疗前后脾虚质体质表现积分比较（，n=30） 分

表1 两组患儿治疗前后脾虚质体质表现积分比较（，n=30） 分

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与小儿推拿组比较，#P＜0.05。

组别 治疗前 治疗后小儿推拿联合脐灸组 13.86±0.52 3.62±0.43*#小儿推拿组 13.62±0.63 5.83±0.63*

3.2 治疗前后常见病症的发病次数比较

治疗前3个月，两组患儿的常见病症的发病次数比较差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后3个月，两组患儿常见病症的发病次数较治疗前3个月均明显下降（P＜0.05），表明治疗后，两组常见病症发病次数与治疗前对比均有显著的改善；小儿推拿联合脐灸组治疗后3个月常见病症的发病次数降低程度高于小儿推拿组（P＜0.05），表明小儿推拿联合脐灸在改善小儿脾虚质，提高小儿免疫力，减少常见病症发病次数方面，比单纯运用小儿推拿疗效更显著。见表2。

表2 两组患儿治疗前后近3个月常见病症的发病次数比较（，n=30）

表2 两组患儿治疗前后近3个月常见病症的发病次数比较（，n=30）

注：与同组治疗前比较，*P＜0.05；与小儿推拿组比较，#P＜0.05。

组别 治疗前3个月 治疗后3个月小儿推拿联合脐灸组 4.54±1.56 1.08±1.61*#小儿推拿组 4.32±1.79 2.80±1.28*

3.3 治疗后临床疗效比较

两组患儿治疗后均取得了较好的疗效,小儿推拿联合脐灸组总有效率高于小儿推拿组（P＜0.05），提示小儿推拿联合脐灸组临床疗效明显优于小儿推拿组。见表3。

表3 临床疗效对比（n=30） 例

4 讨论

小儿推拿属于中医外治法，是中医儿科之优势和特色。它以中医基础理论为指导，通过手法刺激相应腧穴、经络以调和脏腑、平衡阴阳，最终达到防治疾病的目的。因小儿推拿是通过激活与调动小儿机体自身免疫力而不是药物去改善体内状态，达到脏腑组织间新的阴阳平衡［13］，从而受到家长的广泛关注与信赖。脐灸是以脐（即神阙穴）部为用药部位并施以艾灸（艾条或艾绒），以激发经气，促进气血运行，调节人体脏腑功能，防治疾病的方法［14］。脐（即神阙穴）为腹壁最后关闭和最薄处。脐部具有完整血管结构特征，广泛分布微小血管和静脉网，此处皮肤微循环血流灌注量大，具有微循环的特殊性与优越性［15］。在脐部施灸有利于姜汁或其他温性药物渗透与吸收，这与调动脐部微循环作用机制有关［16］。脾胃为后天之本，脐为后天之舍。正如《灵枢·经筋》云：“足太阴之筋……上腹结于脐。”《灵枢·经脉》曰：“胃足阳明之脉……下挟脐。”由此可见脾胃与脐关系密切，脾胃有病可取之脐，灸脐善治脾胃病［17］。

本课题通过小儿推拿联合脐灸调理小儿脾虚质，研究发现治疗后两组脾虚质体质表现积分分值均有所下降，且观察组下降幅度明显大于对照组（P＜0.05），治疗后3个月两组小儿常见病症的发作次数均较前减少，其中观察组下降幅度更大，治疗后观察组临床总有效率为90.00%，对照组73.33%，观察组效果明显更优。证实了小儿推拿联合脐灸对于小儿小儿脾虚质的效果确切。推拿使患儿的机体新陈代谢加快，神经末梢传导激活，局部皮肤及毛细血管通透性增强［18-19］，推拿完后，人体穴位及经络系统亦处于兴奋状态，此时在神阙穴施以灸疗，能将小儿推拿与脐灸二者的作用相融合，发挥协同作用，相辅相成，共奏健脾养胃之功［20］。且本脐灸灸筒采用本院特制，课题组对脐灸灸筒进行改良，选用圆柱体竹筒作为脐灸工具，竹筒外包裹两层纱布，灸疗过程中具有升温快，保温持久的特点；且灸筒可重复使用，避免耗费大量人力制作一次性传统脐灸面碗，便于临床推广应用。小儿推拿联合脐灸调理小儿脾虚质临床疗效显著，且经济、安全、无副作用，易被家长及患儿接受，适合临床推广应用。日后，根据本临床研究思路与结果，进一步开展小儿脾虚质的分型研究，期望开展大样本、多中心、长时间的临床观察试验。并与不同药物进行对比，以期更好地指导临床。