环性情感气质问卷在鉴别单相抑郁和双相II型抑郁中的价值

卢玮聪， 李小岳,徐贵云，林康广

双相障碍(BD)是一类以心境不稳定为核心表现的重性精神疾病，BDⅡ型易被误诊为单相抑郁即重性抑郁障碍(MDD)，约20%的BDⅡ型患者在抑郁发作的第1年能明确诊断[1-2]。BDⅡ型患者一生中只有约1%时间有轻躁狂体验，他们通常在抑郁发作时寻求治疗，而在轻躁狂状态时对症状缺乏认识，是造成漏诊的原因之一[3]。因此，通过经济易行的工具，提高BDⅡ型抑郁确诊率是亟待解决的临床问题。首次抑郁发作患者中，有环性情感气质特征的患者是之后确诊为BDⅡ型的预测因素[4]；该气质特征可能作为鉴别BDⅡ型及MDD的重要临床特征[5-7]。经本院伦理委员会批准，本研究以美国《精神障碍诊断与统计手册》第4版(DSM-IV)为金标准，对急性期抑郁发作患者进行诊断，并评价环性情感气质问卷临床检查版(CT-CQ)及环性情感气质自评问卷(CT-SQ)在鉴别BDⅡ及MDD的价值。

1 对象和方法

1.1 对象

纳入2005年至2007年本院门诊或住院的18～65岁急性期抑郁发作患者，诊断符合DSM-IV抑郁发作标准；汉密尔顿抑郁量表-17项(HAMD-17)总分≥18分；签署知情同意书。排除合并严重躯体疾病、入组前2个月内使用抗精神病药长效针剂、1个月内使用非选择性单胺氧化酶抑制剂、3个月内曾使用激素治疗、孕/哺乳期以及无法配合阅读自评问卷者。

1.2 方法

1.2.1 临床评估 由培训合格的精神专科主治或以上职称医师根据DSM-IV标准，采用DSM-IV轴I障碍临床定式检查-病人研究版(SCID-I/P)对就诊者进行访谈及诊断，并分为MDD组或BDⅡ组。

1.2.2 量表评估 CT-CQ：该量表为半定式结构性访谈，有良好的信效度[8]。由培训合格的研究者评定被试是否存在主观或客观环性情感气质；其中主观表现包括：①无精打采与精力旺盛交替；②悲观消沉与乐观及无忧无虑交替；③精神恍惚与思维敏锐及富有创造性交替；④自尊心时强时弱。行为表现包括：①睡眠过多与睡眠需求减少交替；②内向自闭与难以克制的好交际交替；③沉默寡言与健谈交替；④无故饮泣与较多语言带双关及诙谐幽默交替；⑤在超乎寻常的工作时间(过长或过短)里效率时高时低。环性情感气质的标准为：①符合≥2条主观表现；②符合≥2条行为表现；③<21岁起病。CT-SQ：由被试进行自评；取自情感气质自评量表(TEMPS-A)中环性情感气质条目，TEMPS-A中文版在普通人群使用中具有良好的信效度，其中环性情感气质分量表的内部一致性为0.85，重测信度为0.71[9]。受试者自行阅读20条描述自己日常气质的句子，并评定自己是否符合该条目描写的情况；“是”为1分，≥10分为符合环性情感气质。CT-CQ及CT-SQ间有良好的相关性(r=0.65～0.71)[7,10]。HAMD-17：评估患者的抑郁症状。杨氏躁狂量表(YMRS)：评估患者的躁狂症状。

2 结果

2.1 两组人口学资料及临床特征比较

MDD组：208例，男91例，女117例；平均年龄(35.8±13.6)岁；病程10～216个月，平均36.0(12.0,96.0)个月；受教育年限(11.3±4.5)年；HAMD-17(26.46±6.85)分；YMRS(1.15±2.03)分。BD Ⅱ组:150例，男68例，女82例；平均年龄(31.6±12.2)岁；病程12～300个月，平均48.0(20.3,96.0)个月；受教育年限(12.4±4.2)年；HAMD-17(27.07±6.69)分；YMRS(1.39±2.26)分。两组性别、病程、HAMD-17及YMRS得分比较差异无统计学意义(P>0.05)；BD Ⅱ组年龄明显小于MDD组(P<0.01)，受教育年限明显长于MDD组(P<0.05)。

2.2 两组CT-CQ筛查阳性率与SCID-I/P诊断结果分析

MDD组及BDⅡ组CT-CQ阳性率分别为14.9%(31例)及28.7%(43例)；CT-CQ对筛查BDⅡ的敏感度及特异度分别为28.7%及85.1%。

2.3 CT-SQ与SCID-I/P诊断结果

以CT-SQ得分为检验变量、是否为BDⅡ为状态变量描绘ROC曲线；曲线下面积(AUC)为0.631(95%CI:0.574～0.689)。根据约登指数最大值，最佳临界点为8.5，对应敏感度及特异度分别为63.3%及59.6%。临界值为8时，准确率为61.2%(95%CI:55.9%～66.3%)，敏感度为63.3%(95%CI:55.3%～71.3%)，特异度为59.6%(95%CI:53.3%～66.2%)；临界值取9时，准确率为61.5%(95%CI:56.2%～66.5%)，敏感度为64.4%(95%CI:58.3%～71.2%)，特异度为57.3%(95%CI:49.6%～65.1%)。因量表的得分整数，故取得分为9作为临界值更合适。在该标准下，MDD组及BDⅡ组的CT-CQ阳性率分别为35.6%及57.3%。见图1。

图1 CT-CQ得分对急性期抑郁发作患者诊断BDⅡ的ROC曲线

3 讨论

情感气质最早由Kraepelin提出，指个人长期稳定存在的情感特质，当特质表现处于人群中统计学分布极端时，可能和临床异常相关，其中环性情感气质在BDⅡ患者及其亲属中比例较高，可能是BD的临床特征[11]。评价环性情感气质的CT-CQ及CT-SQ均为Akiskal等[8,10]开发，对BDⅡ临床特征评价及鉴别诊断有一定实用价值。本研究采用CT-CQ中文版筛查BDⅡ，结果显示他评量表的特异度高而敏感度低，不易误诊BD Ⅱ，但容易漏诊；而CT-SQ的敏感度及特异度均为中等，对他评量表的应用缺点有一定修正作用。

本研究结果显示，BDⅡ抑郁患者CT-CQ评估为环性情感气质阳性率为28.7%，低于Akiscal等[8]报道的38.1%。可能原因有：首先，因CT-CQ是半定式访谈，但量表没有给出建议的询问方式，评估带有一定主观性，虽然本研究的ICC较高，但不排除存在偏倚；其次，CT-CQ评估内容包括主观感受及行为表现，本研究访谈对象为能合作的被试，并未在量表评估时采集家属提供的信息，可能对被试日常行为表现的评估存在偏倚；再者，本研究为提高SCIP-I/P的诊断符合率，剔除了首次抑郁发作患者，和Akiscal等[8]研究对象为所有抑郁发作患者有区别。CT-CQ有良好的特异性，对减少临床误诊BD Ⅱ抑郁为MDD有较大价值，是临床医生的一个良好辅助工具。

本研究中CT-SQ的阳性率较他评高，MDD及BDⅡ抑郁分别为35.6%及57.3%。国外Hantouche等[7]报道的阳性率为4%及44%;而另一团队的相关数据则为38.7%及48.3%[12]。可能因前者纳入的被试以门诊为主，MDD患者的环性情感气质阳性率更接近普通人群，而后者均为住院患者；提示可能病情更重，环性情感气质的比例更高。本研究样本包括了两类患者，以住院患者为主，也有高比例的情感气质特征。该结果今后需在中国的多中心样本中进一步证据支持。国外相关研究结果提示BDⅡ抑郁的自评环性情感得分明显高于MDD，对鉴别两者有一定价值[5-7,13]。本研究中MDD组环性情感气质阳性率>1/3，说明阈下轻躁狂在单相抑郁中不少见；单、双相郁是一个谱系，临床分型边界不是十分清晰，容易造成误诊漏诊[14]。Hantouche等[7]研究提示自评量表得分比他评得分高。本研究中被试自评为阳性的比例明显较高，提示情感不稳定及轻躁狂体验是临床问诊中较难发现的线索，自评量表可以作为一个很好的补充。虽然目前发现CT-SQ在鉴别单相及BDⅡ抑郁的敏感度和特异度仅属于中等，但仍不失为临床工作中有价值的辅助工具。

本研究在较大样本的抑郁发作患者中探索环性情感气质问卷对鉴别单双相抑郁的效用有一定参考价值，结果表明他评问卷CT-CQ特异度高而敏感度低，可帮助减少误诊，而自评问卷CT-SQ的敏感度和特异度一般，在临床工作中可结合他评问卷的结果综合判断。对研究结果需要考虑以下因素的影响：单中心研究，纳入的对象均来自三甲精神专科医院，病情为重度的患者占多数，不能代表整个患病人群，今后应开展多中心特别在社区医院中进行筛查研究；目前的诊断系统是以患者的表现和症状进行状态诊断，而非病因学诊断，说明当前的单相抑郁及BD II抑郁诊断不一定是患者的最终诊断，故研究存在偏倚，今后可应用大数据分析的方法，对患者进行诊断修正的追踪，进一步了解环性情感气质评估在单相抑郁转化为BDⅡ抑郁的应用价值。