颈前路椎体致压物复合体前移融合术治疗颈椎后纵韧带骨化1例*

张 皓 刘 华 邹 波 张 玥 高秋明

1 中国人民解放军联勤保障部队第九四〇医院骨科中心，甘肃省兰州市 730050； 2 西北民族大学医学部

颈椎后纵韧带骨化症(OPLL)是指颈椎的后纵韧带发生异位骨化致颈椎管狭窄，骨化物压迫脊髓、神经而出现的肢体感觉和运动功能障碍的一种颈椎退行性疾病[1],常需手术治疗以解除其对脊髓和神经的压迫。目前治疗OPLL常用术式包括颈前路椎体次全切除融合术(Anterior cervical corpectomy and fusion，ACCF)、前路颈椎间盘切除融合术(Anterior cervical discectomy and fusion，ACDF)、颈后路椎板切除术和椎管扩大成形术，其各有优势及不足，目前对手术方式的选择仍缺乏共识。2018年以后，史建刚等[2]报道了其通过颈椎前路椎体骨化物复合体前移融合术(ACAF)治疗68例OPLL患者，均取得了较好的临床疗效。但目前临床报道并不多见，现将我院收治的1例经ACAF手术治疗的OPLL患者结合文献复习做如下报道。

1 病例资料

患者男，60岁，主因四肢麻木无力6年余，加重伴活动受限12h入院。患者于6年前无明显诱因开始出现四肢麻木无力，伴有颈肩部疼痛、酸困不适，以左侧肢体为重，休息后可好转。患者当时未予重视及治疗。12h前突发四肢麻木无力加重伴活动受限，无法正常行走，伴有颈肩部疼痛及活动受限，仍以左侧为重。遂就诊于我院急诊科，急诊行颈椎MRI检查提示(见图1a)：颈6、7后纵韧带骨化并椎管狭窄，同平面脊髓受压。请我科医师会诊后以“颈脊髓损伤、颈椎病”收住入院。入院查体：脊柱生理曲度左侧存在，无明显侧弯、后凸畸形。颈椎前曲、后伸及旋转活动受限，颈5～7棘突间、棘突旁压痛，胸、腰椎各棘突间、棘突旁无明显压痛。双侧臂丛牵拉实验阴性，压颈实验阳性。四肢麻木、感觉减退，以左侧肢体为重。双上肢肌张力正常，双下肢肌力增高，肌力对比检查结果如下(左/右)：三角肌(Ⅳ级/Ⅳ级)、肱二头肌(Ⅲ级/Ⅲ级)、肱三头肌(Ⅱ级/Ⅲ级)、伸腕肌(Ⅰ级/Ⅱ级)、屈指浅肌(Ⅰ级/Ⅱ级)、屈指深肌(Ⅰ级/Ⅱ级)、拇指伸肌(Ⅰ级/Ⅱ级)、拇指屈肌(Ⅰ级/Ⅱ级)；臀大肌(Ⅰ级/Ⅳ级)、髂腰肌(Ⅰ级/Ⅳ级)、股四头肌(Ⅰ级/Ⅳ级)、股二头肌(Ⅰ级/Ⅳ级)、内收肌(Ⅰ级/Ⅳ级)、颈前肌(Ⅰ级/Ⅳ级)、小腿三头肌(Ⅰ级/Ⅳ级)、踇长伸肌(Ⅰ级/Ⅳ级)、踇长屈肌(Ⅰ级/Ⅳ级)、趾长伸肌(Ⅰ级/Ⅳ级)、趾长屈肌(Ⅰ级/Ⅳ级)。双侧肱二头肌腱反射、肱三头肌腱反射、桡骨膜反射正常存在。双侧膝腱反射、跟腱反射亢进，双侧髌阵挛、踝阵挛可疑阳性。双侧Hoffmann征阴性，双侧Babinski阳性。术前JOA评分为10分，VAS评分为5分。行颈椎CT检查提示(见图1b)：颈6椎体后缘骨化物移入椎管内，致相应平面椎管狭窄。入院完善相关检查检验后明确诊断为：(1)颈脊髓损伤(不全瘫，Frankel B级)；(2)颈椎后纵韧带骨化症(颈6、颈7)。

2 手术治疗

手术过程：麻醉成功后，患者取仰卧位，颈部维持于后伸位，常规消毒、铺无菌巾单。平颈5～6椎间隙平面右侧颈横纹做横行切口，长约4cm，依次切开皮肤、皮下和颈阔肌，沿血管鞘和内脏鞘间隙进入直至椎前筋膜，切开椎前筋膜直达前纵韧带，C形臂X光机透视定位颈5～6椎间隙。显露颈5、6、7椎体，安装椎间撑开器将颈5～7椎间隙撑开，切除颈5～6、6～7椎间隙髓核、纤维环、终板等椎间盘组织，探查见颈6～7椎间隙髓核脱入椎管内、双侧钩椎关节增生、椎间孔狭窄，神经剥离子取出脱出的髓核组织，用刮勺去除上下终板软骨面，暴露骨性终板，创造良好的植骨创面，且用刮勺及椎板咬骨钳咬除增生的钩椎关节，扩大双侧椎间孔，彻底清理压迫脊髓、神经根的椎间盘组织和增生的骨质，充分行椎管及神经根管减压。磨钻沿颈6椎体双侧边缘开槽，完整游离颈6椎体，并切除颈6椎体前缘骨质约4mm，选择合适大小的椎间融合器，嵌合于颈5～6、6～7椎间隙部位，椎间融合器表面略低于颈5、7椎体前缘。取出椎间撑开器，选择合适长度和大小的颈前路钢板行颈前路内固定，确定钢板的固定位置，以双侧颈长肌为界，避免钢板歪斜。螺丝钉分别固定于颈5、6、7椎体近上下终板的皮质骨，螺钉方向垂直于椎体表面，平行于上下终板，提拉颈6椎体螺钉，见颈6椎体整体向前方移位约4mm。C形臂X光机透视见椎间融合器紧密嵌合于颈5～6、6～7椎间隙，颈6椎体前移满意，内固定植入位置良好。彻底止血后，冲洗伤口。伤口内放置橡皮引流管1根。清点敷料和器械数目清楚后，逐层关闭伤口。术后颈椎MRI检查提示(见图1c)：颈5～7椎体内固定术后，骨化物较前明显前移，椎管内未见明显压迫。颈椎CT提示(见图1d)：颈5～7内固定术后改变，未见椎管内明显异常，未见明显椎管狭窄。手术效果满意。患者术后3个月于我院门诊复查，JOA评分为13分，VAS评分为1分。

图1 患者影像学资料

3 讨论

OPLL发病原因复杂，发病机制目前未能明确。据大量文献报道，该病具有明显的区域分布和种族差异特点，与遗传、生物学、内分泌代谢及生活习惯等因素有关[3-4]。该病在亚洲人群中发病率相对较高，达2.4%，其中在30岁以上人群中，日本人的发病率最高，为1.9%～4.3%，韩国人为3.6%，我国为1.6%～1.8%[5]。20世纪60年代，日本学者Tsukimato首次提出将OPLL据影像学表现分为4型:(1)局灶型:单个后纵韧带骨化病灶仅累及单个椎间隙；(2)节段型:多个单个后纵韧带骨化病灶,每个仅累及单个椎间隙；(3)连续型:单个后纵韧带骨化灶累及多个椎间隙；(4)混合型:以上3种类型的混合。

OPLL临床表现差异很大，其症状分为3类：(1)颈脊髓病：四肢及躯干感觉、运动功能障碍；(2)颈神经根病：上肢疼痛或其他感觉异常；(3)轴性症状：颈痛、颈僵。其诊断属于影像学诊断，主要依靠CT及MRI表现，结合患者的临床症状，可明确诊断。OPLL病情进展缓慢，早期可无明显症状，故在早期确诊时一般采用非手术对症治疗。当患者出现明显的临床表现时，往往其后纵韧带骨化较为严重，致相应平面颈椎管继发性狭窄及脊髓受压，常引起四肢及躯干感觉、运动功能障碍，此时需及时行手术治疗，解除骨化物带来的颈脊髓压迫，最大限度恢复其神经功能。目前治疗OPLL的手术方式主要包括颈前路手术、颈后路手术及颈前后路联合手术。其中前路手术包括ACDF可直接切除骨化的后纵韧带，恢复颈椎正常的生理曲度，但其不能完全将骨化物切除，导致脊髓减压不充分[6]。ACCF是直接切除骨化物，从而达到脊髓直接减压的目的，但由于其手术操作难度大，技术要求高，临床上较难掌握和应用。ACAF是通过将颈椎椎体及骨化物作为一个整体进行前移，达到在不直接切除骨化物的前提下，恢复椎管正常容积和脊髓减压的效果[7]，且该术式避免了脊髓后移和直接切除骨化物带来的诸多并发症，手术风险更低，减压范围更广。颈后路手术则包括椎板切除术和椎管扩大成形术。椎板切除术是较早应用于治疗OPLL的手术方式，是通过切除病椎的椎板使受压的脊髓有更大的空间向后飘移，从而达到减压的目的。椎管扩大成形术则是一种改进的椎板切除术，其减压的机制和椎板切除术大致相似。但这两种术式均为间接减压，并不能从根本上去除导致脊髓受压的骨化物，且难以阻止骨化物进一步增大，并存在较大的颈5神经根麻痹风险[8]。前后路联合手术则是结合了前路手术直接减压和后路手术间接减压的特点，但其手术时间长且创伤大，手术的风险也相应增加，很难在临床上普遍开展。

综上所述，现阶段对治疗OPLL的最佳手术方式尚无统一共识，各类手术方式均有其优势和不足，在选择手术方式的时候应充分考虑患者的病情及术者的能力，选择对患者最合适的手术方式。本病例选取ACAF手术治疗OPLL取得了较好的临床疗效，且有其自身明显的优势，为临床治疗方式提供了一个新的选择。