后循环串联病变远、近端血管内不同治疗顺序的疗效分析*

胡 海 廖 琪 李剑平

江西省兴国县人民医院 342400

脑卒中是临床较为常见的脑血管疾病，致残率、病死率极高，而动脉粥样硬化是该病发生的重要危险因素[1]。脑卒中患者因治疗时间窗的影响，静脉溶栓治疗效果受到限制，导致患者血管再通率较低，且出血风险较高[2]。后循环串联病变可引起血管严重狭窄、闭塞，目前临床对于后循环串联病变的治疗并无标准化的治疗建议，其中近端治疗包括球囊扩张、导管抽吸、支架成型等方案，远端治疗包括支架取栓、动脉溶栓、导管抽吸等[3-4]。而目前临床对于后循环串联病变患者的远、近端血管内治疗顺序并无统一标准，且对于后循环串联病变治疗顺序不同带来的疗效研究较少。鉴于此，本研究探讨后循环串联病变远、近端血管内治疗顺序不同的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究经医院医学伦理委员会批准。选择2020年11月—2021年11月我院收治的后循环串联病变患者70例，根据盲抽法分为两组，各35例。A组中男20例，女15例；年龄56～75岁，平均年龄(65.39±3.95)岁；体重指数(BMI)19.3～26.8，平均BMI 23.08±1.02；合并症：高血压11例，糖尿病9例；发病至入院时间98～305min，平均时间(201.36±41.62)min；入院时神经缺损功能(NIHSS)[5]评分7～12分，平均评分(9.36±1.02)分。B组中男23例，女12例；年龄52～76岁，平均年龄(64.82±3.62)岁；BMI 18.9～26.9，平均BMI 23.15±1.14；合并症：高血压13例，糖尿病10例；发病至入院时间105～321min，平均时间(204.25±42.25)min；入院时NIHSS评分6～13分，平均评分(9.61±1.13)分。两组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2 入选标准 (1)纳入标准：符合脑卒中诊断标准[6]，经影像学检查证实为后循环串联病变；接受血管介入治疗；知情且自愿签署同意书。(2)排除标准：合并颅内出血疾病；合并凝血功能障碍；预计生存期<3个月；合并心、肝、肾功能障碍；大面积脑梗死、前循环病变引起的心源性栓塞；严重躯体疾病；合并精神性疾病；合并感染性疾病。

1.3 方法

1.3.1 A组采用球囊扩张—支架成型—取栓顺序治疗：患者取平卧位，采用局部浸润麻醉，经右侧股动脉行穿刺，将8F动脉鞘置入，经动脉鞘将常规导管导丝送入，经常规造影明确栓塞部位，行球囊扩张：经微导丝穿过动脉重度狭窄、闭塞部位，并经造影检查明确微导丝位置，对于近端病变且动脉重度狭窄者，可行支架成型术，并进行血运重建。然后进行远端颅内病变血管支架取栓，行负压回抽导管，取栓后再次行造影检查，确认血管再通情况，若血管再通未达标准，需重复操作。

1.3.2 B组采用球囊扩张—取栓—支架成型顺序治疗：患者体位、麻醉、球囊扩张同A组，球囊扩张动脉外端后，行远端颅内病变血管支架取栓治疗，行负压回抽导管，取栓后再次进行造影检查，明确血管开通状况，若未达血管再通标准，需重复操作，取栓后，对于重度狭窄患者，需行支架成型术，重建近端病变血管血运。

1.4 观察指标 (1)疗效：根据TIBI血管再通分级标准[7]评估两组疗效，其中0级：无搏动波、血流信号，但有噪音；1级：信号微弱、收缩期小波，舒张期无血流；2级：信号低钝，血流上升缓慢，频谱图钝低平，舒张期正向血流；3级：信号低速，血流上升正常，舒张期正向血流，血流平均速度降低高于对侧30%；4级：信号狭窄，血流平均速度高于80cm/s；5级：信号正常，两侧频谱相似。其中0级和1级为Ⅰ级，2级和3级为Ⅱ级，4级和5级为Ⅲ级。血管再通率=(Ⅱ级+Ⅲ级)例数/总例数×100%。(2)手术指标：比较两组发病至穿刺时间、穿刺至靶血管再通时间、取栓次数。(3)并发症：比较两组症状性颅内出血(sICH)发生情况，经影像学检查确诊为颅内新发出血，发病24h内NIHSS评分提高≥4分为sICH。(4)预后：根据术后90d mRS评分[8]评估两组预后情况，其中mRS评分≤2分为预后良好，mRS评分>2分为预后不良。

2 结果

2.1 疗效 B组血管再通率高于A组，差异有统计学意义(χ2=4.629，P=0.031<0.05)。见表1。

2.2 手术指标 B组穿刺至靶血管再通时间短于A组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组发病至穿刺时间、取栓次数对比，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表1两组疗效对比[n(%)]

表2两组手术指标对比

2.3 并发症 A组发生sICH 5例，占14.29%；B组sICH 2例，占5.71%；两组sICH发生率对比，差异无统计学意义(χ2=0.635，P=0.426)。

2.4 预后情况 术后90d，A组mRS评分≤2分27例，占77.14%；B组mRS评分≤2分33例，占94.29%；A组预后良好率低于B组，差异有统计学意义(χ2=4.200，P=0.040)。

3 讨论

脑卒中主要因脑血管闭塞、狭窄所致，导致脑组织出现缺血性坏死，引发脑功能障碍。而因大血管闭塞引起的脑卒中因脑组织坏死面积较大，致残率、病死率极高，预后不佳，后循环串联病变是导致脑卒中患者大血管病变的主要原因[9]。因此，对后循环串联病变患者进行及时、有效的治疗尤为重要。既往临床采用传统药物溶栓治疗只适用于小血管闭塞引起的脑卒中，无法有效再通闭塞大血管，治疗存在局限[10]。因此，临床需探寻其他有效的治疗方案。

研究指出，串联病变的血管近端多伴有闭塞、严重狭窄情况，导致其远端取栓较困难，术中多先行近端球囊扩张术[11]。本研究结果显示，B组血管再通率高于A组，穿刺至靶血管再通时间短于A组(P<0.05)，可见相较球囊扩张—支架成型—取栓顺序，采用球囊扩张—取栓—支架成型顺序治疗后循环串联病变的血管再通率更高。分析原因：快速再通靶血管可改善后循环串联病变引起的脑卒中患者预后，术中先扩张近端球囊，然后远端血管取栓，从而有效再通靶血管，有利于建立治疗颅内闭塞的通路，并增加远端灌注，促进远端血管再通，提高血管再通率[12]。而术中先行支架成型术，虽利于建立近端通路，以便远端取栓，但易延迟手术时间，导致术中血管再通时间延长，可能增加患者术后出血风险[13]。

sICH是支架取栓后较为严重的并发症，研究指出，sICH可能与年龄、溶栓药物的应用、取栓时损伤血管内膜等因素有关，sICH可影响患者预后[14]。本研究中，两组sICH发生率对比无显著差异(P>0.05)，而A组预后良好率占比低于B组(P<0.05)，可见先取栓后行支架成型术的患者预后更好。分析原因：经球囊扩张—取栓—支架成型治疗的逆行顺利干预，患者颅内段闭塞快速再通，脑组织缺血区供血恢复，可缩短再灌注时间，以改善患者预后[15]。

综上所述，相较球囊扩张—支架成型—取栓顺序，采用球囊扩张—取栓—支架成型顺序治疗后循环串联病变的血管再通率更高，穿刺至靶血管再通时间更短，预后更好。