温针灸八髎穴联合补元固肾推拿手法治疗轻中度女性压力性尿失禁临床研究※

孙玉萍 周泽霖 陈韵龙 黄春梅 沈 姿

(1.广东省深圳市坪山区人民医院中医康复科，广东 深圳 518118；2.广州中医药大学第一临床医学院，广东 广州 510405；3.广州中医药大学附属南海妇产儿童医院儿童康复科，广东 佛山 528200；4.广州中医药大学第五临床医学院，广东 广州 510405)

女性压力性尿失禁(stress urinary incontinence，SUI)是由于各种活动导致腹部压力增强造成的不受控制的漏尿。从病因学来看，SUI通常由于尿道闭合功能失常导致，与解剖结构上缺乏支持、分娩时造成的损伤、渐进性的各种原因造成的腹内压升高及长期便秘等因素相关[1]。多见于生育过多经产妇、老年女性及体质虚弱女性。尽管SUI对生命未造成严重威胁，但却时刻影响到患者平时的生活，并可能进一步引起精神抑郁等心理疾病。据流行病学调查显示，在我国内成年女性中SUI患病率可达19%[2]。相关指南提示，中重度SUI患者为手术适应征，但轻中度患者并不适合行开放性、有创性的手术治疗[3]。其药物治疗包括α1肾上腺素受体激动剂、雌激素等，但长期疗效不佳[4]。目前，常用的保守治疗为美国内科医师学会(ACP)推荐的盆底肌肉锻炼[5]，但由于一般无人监督的原因，患者常存在依从性差的问题，进而影响治疗效果。而中医针灸及推拿治疗在轻中度女性SUI中广泛应用，并且在临床研究中证实可有效改善患者病情及生活质量[6-9]。肾气亏虚、下元不固，脾脏亏虚、中气下陷导致膀胱失约是女性SUI的关键病机[6]。2019年6月至2020年3月，我们采用温针灸八髎穴联合补元固肾推拿手法治疗轻中度女性SUI患者41例，并与凯格尔(Kegel)运动训练治疗41例对照，观察临床疗效及对尿动力学的影响，结果如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 全部82例广东省深圳市坪山区人民医院中医康复科门诊轻中度女性SUI患者，按照随机数字表法分为2组。针推组41例，年龄23～65岁，平均(49.2±15.2)岁；病程1～6年，平均(3.97±2.21)年；分娩次数3次5例，2次13例，1次20例，0次3例。对照组41例，年龄21～64岁，平均(49.8±13.7)岁；病程1～6年，平均(4.01±1.98)年；分娩次数3次4例，2次10例，1次22例，0次5例。2组一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择

1.2.1 西医诊断标准 参照国际尿失禁咨询委员会对女性尿失禁的意见[10]。①症状：出现腹压增强时尿液出现无法控制的漏出，停止施压后则立即终止；②体征：在腹压增强时，尿道口漏出尿液或1 h尿垫试验呈阳性；③未见尿频、尿急等症状。尿失禁的严重程度以漏尿量判断：1 h尿垫试验漏尿量1.1～9.9 g为轻度；1 h尿垫试验漏尿量10～49.9 g为中度；1 h尿垫试验漏尿量≥50 g为重度。

1.2.2 中医诊断标准 参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[11]中关于脾气虚与肾阳虚的相关规定。(1)脾气虚。①主症：食少纳呆，体倦乏力，食后或午后腹胀，大便异常(溏、烂、先硬后溏、时溏时硬)。②次症：神疲懒言，口淡不渴，腹痛绵绵，恶心呕吐，脘闷，肠鸣，面色萎黄，浮肿，排便无力，舌质淡，舌体胖或有齿痕，苔薄白，脉细弱。具备主症2项或主症1项，次症2项，即可诊断。(2)肾阳虚：①主症:腰膝酸软，性欲减退，畏寒肢冷。②次症:精神萎靡，夜尿频多，下肢水肿，动则气促，发槁齿摇，舌质淡，苔白，脉沉迟，尺无力。具备以上主症2项，次症2项，即可诊断肾阳虚证。

1.2.3 纳入标准 ①符合诊断标准的轻中度女性SUI患者；②年龄20～65岁之间；③未曾进行相关治疗者；④对本研究均知情同意，签署知情同意书者。

1.2.4 排除标准 ①合并有非SUI的其他类型的尿失禁者；②既往进行过盆底手术者；③合并盆底相关器官感染、肿瘤、泌尿系结石患者；④伴有严重心、脑、肝、肾、神经系统、血液系统疾病者及糖尿病者、精神疾病者，安装有心脏起搏器者；⑤孕妇或哺乳期者；⑥不能进行下肢运动或活动受限者；⑦不能配合治疗者；⑧正在接受SUI相关药物治疗或手术后的患者。

1.2.5 终止及脱落标准 ①无法完成全过程的试验者；②受试过程中出现严重不良反应者。

1.3 治疗方法

1.3.1 对照组 予Kegel训练[12]。具体操作：每次训练前应当保持尿液排空状态，先进行盆底肌收缩10 s，再进行放松10 s，重复上述动作，每次动作持续15 min，每日早、中、晚各训练1次，持续1个月。Kegal训练方法由研究人员就诊现场指导患者学习或通过向患者发放Kegal训练视频自行在家中训练。

1.3.2 针推组 在对照组治疗基础上采用温针灸八髎穴联合补元固肾推拿手法。①温针灸八髎穴方法：患者取俯卧位，在腰骶部取上髎(双)、中髎(双)、次髎(双)、下髎(双)共8处穴位，对应1、2、3、4骶后孔。穴位碘伏消毒后用华佗牌一次性使用无菌针灸针(苏州医疗用品厂有限公司)，规格0.35 mm×50 mm，于穴位向外旁开约0.75 cm处向骶后孔方向斜刺，进针深度约25 mm，捻转得气后各穴针柄连接SDZ-Ⅱ型电针仪(苏州医疗用品厂有限公司)，选用疏密波，对每个针灸针逐个调节电流大小至患者有针尖跳动感，持续时间20 min。电针结束后予温针灸，取1～2 cm长的艾条固定于各穴位的针柄上，点燃后将加工后的硬纸板环绕插入皮肤外留置针的周围以防患者烫伤，燃尽后换新艾条，共行温针灸20 min。温针灸结束后行补元固肾推拿疗法。②补元固肾推拿手法具体操作：患者先取俯卧位，在腰部第4椎体以下至骶骨下端部行掌推法，至患者腰部体表微热发红时取三焦俞(双)、肾俞(双)、气海俞(双)、关元俞(双)、膀胱俞(双)进行拇指揉法及点按法，每对穴位至少治疗3 min。然后患者仰卧位，取气海(双)、关元、中极、足三里(双)进行拇指揉法及点按法，每穴治疗5 min后，施摩腹、揉腹、振腹、推腹等手法约3 min。每2 d治疗1次，治疗1个月，共计15次。

1.3.3 疗程 2组均治疗1个月。

1.4 观察指标及方法

1.4.1 国际尿失禁调查委员会问卷表简表(ICIQ-SF) 比较2组治疗前后ICIQ-SF评分[13]，该表主要用于评估尿失禁的严重程度。分别记录漏尿频次、漏尿量、症状对日常影响情况，总分共21分。

1.4.2 1 h尿垫试验漏尿量[10]比较2组治疗前后1 h尿垫试验漏尿量。测试方法如下：先记录干洁尿垫质量，嘱咐患者排空尿液后戴上干洁尿垫准备测试，要求15 min内喝水500 mL，随后散步30 min，剩下时间做指定动作(如原地做跑步动作约1 min、重复10次站起坐下、弯腰拾物10次等动作)。1 h结束后取出尿垫，并对浸湿的尿垫称质量。试验结束后的尿垫质量与试验前的干洁尿垫质量的差值即为患者的漏尿量。需注意试验过程中若患者有自主排尿意愿，应当嘱咐患者尽量避免排尿。1 h尿垫试验应当在医疗人员的指导下进行，称质量与记录由进行试验的人员亲自负责。

1.4.3 尿动力学指标 2组治疗前后使用Nidoc 970A尿动力学分析仪器(上海涵飞医疗器械有限公司)对充盈时段膀胱压力(Pves)、最大尿意膀胱容量(VMCC)、最大尿流率(Qmax)、残余尿量(PVR)进行检查。

1.5 疗效标准(自拟) 治愈：患者无尿失禁相关症状，无需使用尿垫；有效：尿液漏出量减少，用尿垫次数较前减少一半以上；无效：尿失禁症状未见明显缓解，每日用尿垫次数与治疗前无明显差别。

2 结果

2.1 2组临床疗效比较 针推组总有效率87.80%(36/41)，对照组总有效率58.54%(24/41)，针推组疗效优于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 2组临床疗效比较 例

2.2 2组治疗前后ICIQ-SF评分比较 2组治疗后ICIQ-SF各单项评分及总分均较本组治疗前降低(P<0.05)，且针推组治疗后均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组治疗前后ICIQ-SF评分比较 分，

2.3 2组治疗前后1 h尿垫试验漏尿量比较 2组治疗后1 h尿垫试验漏尿量低于本组治疗前(P<0.05)，且针推组1 h尿垫试验漏尿量治疗后低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 2组治疗前后1 h尿垫试验漏尿量比较

2.4 2组治疗前后尿动力学指标比较 针推组治疗后PVR、Pves及对照组治疗后PVR均较本组治疗前降低(P<0.05)，2组治疗后Qmax、VMCC均升高(P<0.05)，且针推组治疗后Qmax、VMCC均高于对照组(P<0.05)，PVR、Pves均低于对照组(P<0.05)。见表4。

表4 2组治疗前后尿动力学指标比较

3 讨论

目前女性SUI在的病因及机制尚未明确，通常认为该病的形成机制与盆底肌神经功能障碍、日常重体力劳动、尿道活动机制失常等相关[14]。虽然该病致死率及致残率不高，但对女性日常生活造成极大困扰[15]。西医通常对重度SUI患者采取手术治疗的方式，但因其有创性，无法改善甚至会影响盆底肌以及尿道括约肌的功能，患者接受度不高[16]。而轻中度SUI患者，临床一般推荐采取指导患者进行Kegel盆底肌训练作为基础治疗方案，本研究中，对照组患者取得较好疗效，验证了Kegel训练的有效性。而利用中医针灸及推拿等不同手段可以拓宽治疗女性SUI的治疗思路，进而探究更适合轻中度女性SUI的治疗方法。

中医古籍中未记载SUI对应的疾病名词，但根据SUI临床特点，应归属于“小便失禁”“遗溺”范畴[17]。《素问·咳论》中提到“肾咳不已则膀胱受之，膀胱咳状，咳而遗溺”，首次提出相关疾病。《灵枢·本输》曰“三焦者……并太阳之正，入络膀胱，约下焦……虚则遗溺”，论述了该病病机与三焦密切相关。而膀胱与肾相表里，水液在膀胱的聚集同样需要肾的温煦推动运行及固摄作用。《诸病源候论》中指出“小便不禁者，肾气虚……”认为肾元不固会导致膀胱失去统摄水液之力，导致小便不禁。肾为水火之脏，为真阴真阳所藏之处，为先天之本，生命之本源。膀胱为州都之官，津液之腑，尿液的生成与排泄与膀胱功能息息相关。肾与膀胱相表里，因此尿液的贮留与排泄需要肾阳温煦和膀胱气化的共同作用。《素问·经脉别论》载“饮入于胃……脾气散精……下输膀胱”，论述了尿液的生成与脾胃等脏腑密切相关。现代中医学认为，SUI病位在膀胱，病机其中之一即脾气衰弱[18]，进而导致中气不足致下陷，令膀胱失去约束，开阖失司，尿液溢出。脾为后天之本，肾为先天之本，因此二脏共同调节体内的水液代谢。脾位于中焦，主司运化输布气血津液，若先天肾气虚衰，则后天脾之运化失司。水湿聚集下焦损伤肾阳，导致肾元衰弱，固摄无力，膀胱气化不行，尿出不禁。因此中医治疗该病从脾肾二脏着手，以恢复膀胱约束尿液之力。“虚则补之”，当以补肾健脾为治疗原则。

八髎穴为骶部后方左右共计8个穴位，属于足太阳膀胱经。从人体解剖来看，八髎穴的位置在骶骨上骶孔处，骶孔中有骶1～4神经后支穿行，针刺八髎穴及电针刺激可以调节膀胱括约肌和逼尿肌的功能[19]。《灵枢·顺气一日分为四时》载：“肾为牝脏，其色黑。”且被后世医家称为柔脏，因此“可受刚药”，其意为治疗肾相关病证可采用辛燥之温法，故本研究中采用温针灸法。艾叶具有温阳散寒、理气通脉的功效，在研究中利用温针灸法也可增强温补之力，激发肾阳，壮命门之火，增强肾蒸腾气化的作用，以助于膀胱气化，使得尿液排泄功能正常[20]。

推拿手法操作简便且无创，患者易于接受。SUI的病机与脾肾二脏相关，肾主先天，亦为元气之始，而肾精亦需后天脾气的补充。补元固肾推拿手法以温肾阳、健脾气为治疗原则，通过选取背俞穴中的三焦俞、肾俞、气海俞、关元俞、膀胱俞结合气海、关元、中极等募穴，形成俞募配穴、前后配穴，起到沟通阴阳及表里脏腑的作用。膀胱俞和肾俞均位于足太阳膀胱经，肾俞温肾固元，膀胱俞则可激发膀胱经之气，增强膀胱的气化功能；三焦为水道，按揉三焦俞有助于上、中、下三焦之气运行，通利水道，促进水液代谢；气海俞可调和气血，通利二便；关元俞培元补气，调理下焦；中极为足太阳膀胱经募穴，为经气聚集之处，关元为阴阳之气相合之处，足三阴经与任脉在中极、关元处交会，同时此二穴也是膀胱的体表投影区，因此根据近治的原则，对此二穴进行按揉，可补益脾肾，温固下元。气海穴为气之海，按之可益气固元。足三里属胃经合穴，对其进行按揉有助于健脾益胃。

本研究结果显示，针推组疗效优于对照组(P<0.05)。且针推组治疗后ICIQ-SF评分、1 h尿垫试验漏尿量及Pves、VMCC、Qmax、PVR尿动力学指标改善均优于对照组(P<0.05)。提示温针灸八髎穴联合补元固肾推拿手法能更好地改善轻中度女性SUI患者临床症状和功能，提高疗效。

综上所述，采取温针灸八髎穴联合补元固肾推拿手法治疗女性轻中度SUI有较好的疗效，优于单纯Kegel盆底肌锻炼，有助于改善患者的尿动力学，但远期疗效等还需进一步研究观察。