采用宫腔镜治疗剖宫产术后子宫瘢痕憩室的观察及评估

刘传秀

（滕州市中医医院妇产科，山东 枣庄，277599）

近年来，全球剖宫产率呈升高趋势，采取此种分娩方式，产程不完整，母婴均承受着程度不等的生理刺激，易严重影响后期健康。剖宫产术后若存在子宫切口愈合缺陷问题，可表现为向浆膜层突出或凹陷的情况，进而诱导近远期并发症发生，如剖宫产瘢痕憩室、子宫破裂等。其中，瘢痕憩室引发的问题较为严重，多在子宫颈管前壁和左右壁发生，肌层较薄，易造成经血积聚，促使经期明显延长，并可增加不孕风险。现阶段，临床对子宫瘢痕憩室治疗的方法较多，如腹腔镜修补、宫腔镜治疗等。采用腹腔镜切除术，可将瘢痕切除，并进行修补、缝合，对盆腔情况进行全面探查，同时可对盆腔内其它病变进行处理，但在确定子宫切口憩室部位时，难度较大，对术者腹腔镜技能掌握程度要求较高，在基层医院开展困难，宫腔镜电切术可在宫腔镜下，将憩室内膜切断，并可扩张血管，将异常血管以及可发挥分泌性能的内膜细胞清除，进而阻止黏液过多分泌，有效减少积血。另外，可还对憩室邻近区域的组织和息肉进行凝切，使宫壁保持平坦，减少经血积蓄，最终起到治愈效果，提高生活质量。本研究针对所抽取的患者，就宫颈腔治疗效果展开探讨，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2019年1月～2021年8月在滕州市中医医院就诊并接受治疗的剖宫产术后子宫瘢痕憩室患者80例为研究对象，采用随机抽签法分成观察组和对照组，每组40例。其中，观察组患者年龄21～43岁，平均年龄（33.12±4.24）岁；剖宫产史：1次27例，2次13例；产后经期延长8～22 d，平均产后经期延长（15.32±3.19）d。对照组患者年龄22～41岁，平均年龄（33.08±4.17）岁；剖宫产史：1次25例，2次15例；产后经期延长8～20 d，平均产后经期延长（15.27±3.18）d。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），组间可进行比较。所有患者对本研究均知情同意，并自愿签署知情同意书；报经滕州市中医医院医学伦理委员会批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①有子宫下段剖宫产史者；②有月经淋漓不尽、经期延长、不孕等问题存在者；③采用阴道超声检查示，患者子宫前壁位置的剖宫产切口处呈现出楔状缺损的现象，浆膜层呈完善显示，肌层不连续，内膜线表现为中断状态；④采用宫腔镜进行检查，剖宫产切口特征为拱形呈穹窿样的凹陷，且局部伴发增生血管，在凹陷的位置，还有内膜组织生长，以及陈旧性积血积聚；⑤实施病理检查，宫腔内膜以及切口内膜在发育上存在不同步问题；⑥采用保守方案进行治疗，效果欠理想，且药物停用后，有较高的复发问题。

排除标准：①了解子宫情况，有其它可能造成月经间期出现不规则出血病变的情况，如子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜息肉、妇科肿瘤等者；②无法排除的由内分泌失调造成的月经改变，如最为常见的是功能失调性子宫出血者；③伴有精神疾病，不具自主沟通的条件者；④伴有心肾功能不全，且对手术的实施存在禁忌者。

1.3 方法

术前，所有患者均予口服米非司酮（生产企业：华润紫竹药业有限公司，国药准字H20010633），用药剂量及频率：25 mg/次，2次/d，不间断用药3 d后。麻醉方式根据患者情况采取局麻或腰硬联合麻方式（即联合蛛网膜下腔阻滞麻醉与硬膜外阻滞麻醉），体位为膀胱截石位，规范消毒铺巾，为患者留置导尿管。

对照组患者展开经阴式子宫切口憩室修补术治疗的方案，在子宫颈钳钳夹位置的上方2 cm处，采取横行切开的方式，从膀胱宫颈间隙进入，并从上方及两侧将膀胱推开，至膀胱腹膜反折位置，有效穿透腹膜，并置入阴道拉钩，在子宫峡部位置，对瘢痕做切开处理，直达宫腔内，并应用艾丽丝对边缘进行钳夹，切除薄弱处疤痕组织，将血凝块及暗红色血液清出，并应用2-0薇乔线采取连续扣锁的方式对切口进行缝合。

观察组患者均予宫腔镜电切术治疗，全麻，常规消毒铺巾，术前膀胱内保留少量尿液，以便术中开展超声观察，掌握子宫大小、位置，准确判断瘢痕大小、形状。取0.9%氯化钠溶液作为膨宫液，膨宫压力参数设定100～150 mm Hg（1 mm Hg≈0.133 kPa），灌注流速设定260～300 mL/min，确保呈膨宫状态后，取Olympus 4000型宫腔镜予以置入，在腹部超声下，仔细观察宫颈状况，并准确定位憩室位置后，用环状电极将憩室内膜切除，同时需将增生血管彻底切除，并对憩室内膜组织部位进行电灼处理，并清除相关病变组织，完成后，逐渐将宫腔镜退出。

1.4 观察指标

①手术情况：观察并记录两组患者手术时间、术中出血量、切除憩室宽度和深度以及术后住院时间。

②术后恢复情况：分别对两组患者术后β-人绒毛促性腺激素（β-HCG）恢复正常用时及术后患者首次月经时间进行监测。

③治疗满意度：采用滕州市中医医院自制调查表调查两组患者治疗后对医疗设施环境、医务人员技术水平、医务人员服务质量、医疗费用及治疗效果等5个方面的满意度，均为20分，总得分≥90分、80～89分、60～79分、0～59分分别表示患者非常满意、满意、一般、不满意。总满意度=（非常满意+满意+一般）例数/总例数×100%。

1.5 统计学分析

2 结果

2.1 两组患者手术情况比较

与对照组比较，观察组患者手术时间及住院时间均明显缩短，术中出血量明显减少，切除憩室宽度及深度扩大，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组患者手术情况比较（）

2.2 两组患者术后恢复情况比较

观察组术后β-人绒毛促性腺激素恢复正常用时、首次月经时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者术后恢复情况比较 （，d）

2.3 两组患者治疗满意度比较

观察组治疗满意度为97.50%，对照组为80.00%，观察组高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者治疗满意度比较 [n（%）]

3 讨论

剖宫产手术在现代产科工作中所起作用显著，目前，我国剖宫产女性患者呈持续增长趋势，因此，临床工作者及产妇越发重视剖宫产手术。但由于剖宫产这种分娩方式的产程并不完整，母婴均会出现生理应激，继而影响到母婴后期健康。剖宫产手术完成后，瘢痕憩室多在子宫颈管左右壁位置和前壁位置发生，由于肌层较薄，多积聚有残留经血，是患者经期延长的主要原因，严重者会有不孕现象发生。

手术为重要的剖宫产术后并发子宫瘢痕憩室的治疗方法，手术的方式也较为多样，如宫腹腔镜联合切除术、宫腔镜切除术、腹腔镜切除术、经阴道子宫切口憩室切除术等。采用宫腔镜切除，为新型的治疗方案，在实施时，先经宫腔镜对子宫切口憩室的具体位置进行观察，并经宫腔镜透光试验，做缝合、切除处理，与单纯采用腹腔镜手术对切口憩室盲目切除进行比较，具有更微创、准确等优势。在腹腔镜下对子宫憩室进行切除，缝合，再行宫腔镜透光试验，对腹腔镜手术效果进行检查，可保证治疗的彻底性，为获得理想预后提供保障，但医疗费用也较高。依托经阴式的方式实施子宫切口憩室修补术时，所采用的入路通常为女性自身天然通路，将原瘢痕组织做规范切除后，对憩室作修补处理，可为切口瘢痕的恢复创造有利条件，且可避免腹壁切口，设备要求不高，手术费用较低，但在手术操作期间，较难对术中憩室进行正确定位，在技术上也有较高的要求，且术后2年内有禁止妊娠要求，故应用受到了较大的限制。近年来，随着科技水平的快速发展，人们对宫腔镜的认识逐渐加深，且术后治疗水平也取得了显著提升，为女性患者正常生育提供了有利的保障。

本研究结果显示，与对照组比较，观察组患者手术时间及住院时间较短，术中出血量呈较少，对憩室宽度及深度切除均居更高水平，且术后恢复情况更佳（P＜0.05），提示，应用宫腔镜电切术治疗，对剖宫产术后子宫瘢痕憩室疗效提升具积极作用，可加快术后康复。此外，观察组患者治疗满意度显著高于对照组（P＜0.05），提示，临床对剖宫产术后子宫瘢痕憩室采用宫腔镜治疗可提升患者治疗满意度。分析原因，因宫腔镜电切术依托宫腔镜技术，对憩室内膜以及呈扩张状态的血管进行精准切除，同时，切除呈异常状态的血管和内膜细胞，从而阻止黏液分泌，可使积血大大减少。同时，通过对于憩室邻近区域的组织和息肉做规范的凝切处理，可使子宫壁更加平坦，减少经血积蓄，从而有效治愈疾病，提高其临床疗效及促进术后恢复。但运用宫腔镜治疗，也有其不足之处，即无法对憩息进行彻底修补，远期作用有限。但其风险性更小，易操作，故可依据临床所需选择。

综上所述，临床对剖宫产术后子宫瘢痕憩室采用宫腔镜治疗可改善手术质量，且术后恢复较快，患者治疗满意度较高。但同时需注意，此项手术也存在一定不足之处，仍有较大的进步空间，需引起临床关注。