超声引导肩胛上神经联合腋神经阻滞在肩袖损伤微创手术后的镇痛价值

夏德国 吴瑞 宫伟

肩袖损伤微创手术是目前治疗肩袖损伤的常用术式,相较于传统切开手术,其具备创伤小、并发症少、恢复快等优势［1］。但无论是何种术式,患者术后早期通常伴有中重度疼痛,对术后肩关节功能锻炼及康复造成极大影响,不利于预后改善。因此,目前临床越发重视肩袖损伤患者的术后镇痛治疗。超声引导肌间沟臂丛神经阻滞是肩袖损伤手术患者常用镇痛方法,效果显著,但易引发膈神经麻痹等并发症,其临床应用有一定的限制［2］。肩胛上神经支配70%左右的肩关节神经纤维,其余30%左右由腋神经、胸外侧神经等支配［3］。本研究拟使用肩胛上神经联合腋神经阻滞,观察其对肩袖损伤微创手术患者术后麻醉恢复、疼痛程度、患侧肢体麻木程度、不良事件等的影响,为该类患者临床镇痛方法选择提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2020 年6 月～2021 年6 月 本院收治的120 例行肩袖损伤微创手术住院患者作为研究对象,按随机抽签法分为观察组和对照组,每组60 例。观察组中女26 例,男34 例；年龄23～67 岁,平均年龄(43.04±9.15)岁；病程3～38 个月,平均病程(20.58±8.31)个月；致伤原因：16 例跌倒,10 例手持重物,28 例肩部撞击,6 例其他；体质量指数18.44～28.51 kg/m2,平均体质量指数(23.75±2.18)kg/m2。对照组中女22 例,男38 例；年龄25～68 岁,平均年龄(45.56±9.86) 岁；病程3～36个月,平均病程(18.69±7.72)个月；致伤原因：17例跌倒,14 例手持重物,25 例肩部撞击,4 例其他；体质量指数18.23～28.17 kg/m2,平均体质量指数(23.08±2.33)kg/m2。两组患者的性别、年龄、病程、致伤原因、体质量指数等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05),具有可比性。见表1。本研究由本院医学伦理委员会审核通过。

表1 两组一般资料比较(n,±s)

表1 两组一般资料比较(n,±s)

注：两组比较,P＞0.05

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 患者均知晓、同意本研究；符合《AAOS Clinical Practice Guideline Summary：Management of Rotator Cuff Injuries》［4］中肩袖损伤诊断标准,经X 片检查、关节镜检查、超声检查等证实；ASA 分级为Ⅰ～Ⅱ级；年龄20～70 岁。

1.2.2 排除标准 对所用药物或手术不耐受；伴有重要脏器功能不全、凝血功能障碍、神经系统疾病、恶性肿瘤；有药物依赖史、酒精成瘾史、肩部手术史；有出血倾向；处于妊娠期；中途转为开放手术；临床资料缺失。

1.3 方法 两组患者进入手术室后均进行标准监护,开放静脉通道,给氧,神经阻滞前缓慢静脉滴注右美托咪定(江苏恒瑞医药股份有限公司,国药准字H20090248),剂量为0.5 μg/kg。

1.3.1 对照组 接受超声引导肌间沟臂丛神经阻滞。患者取去枕平卧位,使头偏向健侧,以超声诊断仪［富士胶片(中国)投资有限公司,型号：Edge-Ⅱ］定位肌间沟臂丛神经,直至在肌间沟内识别C5、C6神经前支,以22G 外周神经丛刺激针(贝朗美尔松根股份有限公司,D 型)采用平面内穿刺法,由外向内侧进针,调整针尖位置于C5、C6之间,回抽无血后注射10 ml的0.375%罗哌卡因(瑞典AstraZeneca AB,注册证号H20140764)。阻滞成功后实施全身麻醉(全麻)手术,术后行围术期多模式镇痛治疗。

1.3.2 观察组 接受超声引导肩胛上神经及腋神经阻滞。患者取坐位,患侧手臂内收,肩膀放松,肩胛上神经的阻滞方法如下：超声探头平行放置于肩胛冈外1/3上缘,缓慢向头端移动扫查,直至在肩胛上切迹内,肩胛上横韧带下方,肩胛上动脉附近识别定位肩胛上神经,采用平面内穿刺,回抽无血注射10 ml 的0.375%罗哌卡因；腋神经的阻滞方法如下：超声探头矢状位放置于肩峰、腋窝皱襞之间,在肱骨颈表面,三角肌、小圆肌、大圆肌及肱三头肌围成的结构内,旋肱后动脉旁识别定位腋神经,采用平面内穿刺,回抽无血注射10 ml 的0.375%罗哌卡因。阻滞成功后实施全麻手术,术后行围术期多模式镇痛治疗。

1.4 观察指标及判定标准

1.4.1 麻醉恢复指标 比较两组术前肺活量、拔管时间、苏醒时间、出室时间、术后6 h 肺活量。

1.4.2 疼痛程度 以VAS 评估两组术前及术后6、12、24 h 静息与运动状态下以及苏醒即刻静息状态下疼痛程度。总分为0～10 分,＜4 分代表轻微疼痛；4～6 分代表疼痛对睡眠造成影响,但尚可忍受；＞6 分代表剧烈疼痛,对睡眠与食欲造成影响,难以忍受。VAS 分值与疼痛程度呈正比［5,6］。

1.4.3 患侧肢体麻木程度 比较两组离开麻醉恢复室时、术后6 h 患侧肢体麻木程度,分为4 个等级：0 级：无麻木感；1 级：略有麻木感,且刺痛觉减弱；2 级：麻木感强烈,无刺痛觉；3 级：麻木感强烈,且触觉消失［7］。

1.4.4 不良事件 不良事件包括阻滞过程中有异感及术后第1 天主诉呼吸困难、上肢无力、声音嘶哑、嗜睡、恶心呕吐等。

1.5 统计学方法 采用SPSS22.0 统计学软件对数据进行处理。计量资料以均数±标准差(±s)表示,采用t检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验,等级计数资料采用秩和检验。P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组麻醉恢复指标比较 两组术前肺活量比较差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组拔管时间、苏醒时间、出室时间均短于对照组,术后6 h 肺活量大于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组麻醉恢复指标比较(±s)

表2 两组麻醉恢复指标比较(±s)

注：与对照组比较,aP＜0.05

2.2 两组不同时间点VAS 评分比较 两组术前及术后6、12、24 h 静息与运动状态下VAS 评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；观察组苏醒即刻静息状态下VAS 评分高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表3。

表3 两组不同时间点VAS 评分比较(±s,分)

表3 两组不同时间点VAS 评分比较(±s,分)

注：与对照组比较,aP＜0.05；-表示苏醒即刻患者无法下床活动,无疼痛评分

2.3 两组患侧肢体麻木程度比较 观察组离开麻醉恢复室时、术后6 h 的患侧肢体麻木程度均优于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表4。

表4 两组患侧肢体麻木程度比较［n(%)］

2.4 两组不良事件发生情况比较 观察组阻滞过程中有异感及术后第1 天主诉呼吸困难、上肢无力发生率均低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)；两组术后第1 天主诉声音嘶哑、嗜睡、恶心呕吐发生率比较差异无统计学意义(P＞0.05)。见表5。

表5 两组不良事件发生情况比较［n(%)］

3 讨论

随着腔镜技术的进步与微创理念的深入,肩袖损伤微创手术逐渐在临床上得到广泛应用。尽管肩袖损伤微创手术的创伤小,但术后中、重度疼痛发生率仍达30%～70%,不利于麻醉苏醒与关节功能恢复［8］。因此,给予肩袖损伤微创手术患者有效的镇痛十分必要。

肌间沟臂丛神经阻滞通过阻滞臂丛神经根、干发挥镇痛作用,阻滞范围涉及手、前臂、上臂、肩等部位。众多研究表明,肩关节镜手术患者行肌间沟臂丛神经阻滞,可有效抑制术后疼痛［9-11］。肩胛上神经、腋神经支配肩关节相当部分皮肤、肌肉、关节囊的感觉、运动,阻滞二者可满足肩袖损伤微创手术患者的术后镇痛需求。在超声引导下进行肩胛上神经及腋神经阻滞可观察麻醉药物在目标神经周围的扩散情况,实现精准阻滞［12-14］。李以平等［15］研究结果显示,超声引导肩胛上神经联合腋神经阻滞可减少肩关节镜手术患者不良事件发生,促进术后康复。本研究指出,两组术前肺活量比较差异无统计学意义(P＞0.05)；观察组术后6 h 肺活量大于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05),说明相较于肌间沟臂丛神经阻滞,肩胛上神经联合腋神经阻滞可减轻对肺功能的损伤,原因在于肌间沟与膈神经距离较近,行肌间沟臂丛神经阻滞时局麻药的扩散可造成膈神经阻滞,膈神经阻滞会极大减弱肺的通气功能［16-18］。而观察组拔管时间、苏醒时间、出室时间均短于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05),说明超声引导肩胛上神经联合腋神经阻滞可减轻全麻药物对呼吸循环系统的抑制,缩短麻醉复苏时间,促使患者尽快达到转出麻醉恢复室的标准。

本研究发现,两组术前及术后6、12、24 h 静息与运动状态下VAS 评分比较差异均无统计学意义(P＞0.05)；观察组苏醒即刻静息状态下VAS 评分高于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。由此可见,肩胛上神经联合腋神经阻滞可取得优良镇痛效果,但该方法术后早期镇痛效果低于肌间沟臂丛神经阻滞,与胸外侧神经、肩胛下神经、锁骨上神经等也参与肩关节感觉的支配有关,两组术后12、24 h VAS 评分的增高可能与局麻药作用逐渐消退相关。本研究中,观察组离开麻醉恢复室时、术后6 h 患侧肢体麻木程度均优于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05),证实与肌间沟臂丛神经阻滞相比,肩胛上神经联合腋神经阻滞的涉及范围小,可减轻对术后患侧肢体感觉、运动的影响［19,20］。在安全性方面,观察组阻滞过程中有异感及术后第1 天主诉呼吸困难、上肢无力发生率均低于对照组,差异具有统计学意义(P＜0.05),提示超声引导肩胛上神经联合腋神经阻滞安全性高于肌间沟阻滞。究其原因,对照组神经阻滞在肌间沟臂丛神经根水平注射局麻药,同时局麻药可扩散至膈神经、迷走神经、喉返神经、颈神经节等,从而引发以上不良事件；而观察组在臂丛神经终末支水平进行阻滞,且局麻药不易扩散至以上椎前结构,可减少或避免以上不良事件出现。

综上所述,超声引导肩胛上神经联合腋神经阻滞应用于肩袖损伤微创手术患者中,能够加快术后麻醉恢复,镇痛效果确切,可改善患侧肢体麻木程度,同时降低不良事件发生风险,故有利于患者术后早期康复。