四逆散联合针刺疗法治疗肝气郁结型老年抑郁症的效果及安全性观察

曾秀君，何海龙

（汕尾市人民医院，广东 汕尾 516600）

抑郁症是以持久的心境低落为主要特征的一种临床综合征。思维迟缓、兴趣丧失、情绪低落、意志行为减退是抑郁症患者主要的临床表现，部分病情严重者可出现自残、自杀行为或抑郁性木僵状态，严重影响其生活质量[1]。老年抑郁症是指60 岁以上首次发病的以持久抑郁心境为主要临床特征的精神障碍性疾病。此病是导致老年人自杀的主要因素之一。目前西医尚无治疗抑郁症的特效药，对此病患者进行药物治疗的目的主要是缓解其临床症状，提高其生活质量，但长时间服药引起的不良反应较多，且易产生药物依赖性，无法从根本上解决问题[2]。中医学认为，抑郁症的病因主要是七情内伤，以致肝失疏泄、脾失健运、心神失养、脏腑阴阳失调，治疗上应以疏肝为主[3]。四逆散为和解剂，可透邪解郁。现代医学研究表明，四逆散可上调抑郁症患者脑组织中皮质、海马区去甲肾上腺素及5- 羟色胺（5-HT）的水平，有效缓解其病情。针刺是中医常用的外治法，可调畅气机、调神健脑[4]。本文主要是探讨用四逆散联合针刺疗法治疗肝气郁结型老年抑郁症的效果及安全性。

1 资料与方法

1.1 基线资料

经我院医学伦理委员会的批准，选择我院2018年6 月至2020 年11 月收治的78 例肝气郁结型老年抑郁症患者作为观察对象。按照随机数表法将其分为研究组（n=39）和对照组（n=39）。在研究组患者中，有男17 例，女22 例；其年龄为61 ～80 岁，平均年龄为（70.63±3.60）岁；其病程为3 ～17 个月，平均病程为（10.85±0.64）个月；其体质指数为22.05 ～28.64，平均体质指数为（25.36±0.49）。在对照组患者中，有男19 例，女20 例；其年龄为62 ～80 岁，平均年龄为（70.70±3.58）岁；其病程为3 ～19 个月，平均病程为（10.79±0.60）个月；其体质指数为22.10 ～28.59，平均体质指数为（25.40±0.47）。两组患者的基线资料相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 诊断标准

西医诊断标准：病情符合《中国精神障碍分类与诊断标准》[5]中关于抑郁症的相关诊断标准，即患者存在精力不足、心境低落、自信降低、睡眠障碍、注意力下降等症状，且上述症状持续的时间超过14 d。中医诊断标准：病情符合《中医病证诊断疗效标准》[6]中关于肝气郁结型抑郁症的诊断标准，表现如下：精神抑郁、胸胁胀满、嗳气频作、善太息、舌质红、苔薄白、脉弦细。

1.3 纳入及排除标准

研究对象的纳入标准是：1）病情符合上述诊断标准。2）年龄≥60 岁。3）首次发病。4）近7 d 内未服用过抗抑郁药物。5）其本人及其家属均对本研究表示知情同意。研究对象的排除标准是：1）存在肝、肾、心、肺等器官功能异常。2）既往有药物滥用史或酗酒史。3）合并有其他精神障碍性疾病。4）针刺部位的皮肤存在破损。5）存在凝血功能异常。6）合并有免疫系统疾病。7）无法配合完成本次治疗。

1.4 方法

对两组患者均进行西医常规治疗，方法是：口服米氮平片（生产厂家：山西康宝生物制品股份有限公司，批准文号：国药准字H20080101；规格：15 mg/片），2 片/ 次，1 次/d，于晨起后服用。在此基础上，用针刺疗法对对照组患者进行治疗，方法是：取其合谷穴、太冲穴、期门穴、百会穴、三阴交穴为治疗的主穴，并根据其病情随症配穴，如睡眠障碍者加刺神门穴、太溪穴、脾俞穴，心慌、心悸者加刺膻中穴、内关穴、心俞穴，食欲不振者加刺足三里穴、中脘穴、脾俞穴、胃俞穴，健忘者加刺神门穴、四神聪穴。进针后采取平补平泻法运针，得气后留针30 min（必要时可辅以电针治疗），隔天治疗1 次，病情严重者每天治疗1 次。用四逆散联合针刺疗法（方法同上）对研究组患者进行治疗。四逆散（生产厂家：福州海王金象中药制药有限公司；批准文号：国药准字Z35020282；规格：9 g/袋）的用法是，口服，1 袋/d，用100 mL 的温开水冲服，每天分2 次服用。两组患者均连续治疗8 周。

1.5 观察指标

比较两组患者治疗前后的中医证候积分。本研究中对患者的精神抑郁、胸胁胀满、嗳气频作、善太息4 项中医证候进行评估，各中医证候按照无、轻度、中度、重度分别计0 分、2 分、4 分、6 分。比较两组患者治疗前后血清5-HT 及皮质醇（COR）的水平。上述指标的检测方法是：采集患者的空腹肘静脉血2 mL，经离心处理后分离出血清，采用荧光分光光度法测定血清中5-HT 的水平，采用放射免疫法测定血清中COR的水平。比较两组患者治疗前后的汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分。HAMD 包括24 个条目，评分＜8 分表示无抑郁症，评分为8 ～20 分表示存在轻度抑郁症，评分为21 ～35 分表示存在中度抑郁症，评分＞35分表示存在重度抑郁症。比较两组患者治疗期间不良反应（如皮疹、头晕、恶心呕吐、血压升高等）的发生率。

1.6 疗效判定标准

比较两组患者的临床疗效。用临床治愈、显效、有效、无效评估其疗效。临床治愈：治疗后患者的临床症状和体征全部消失，其情绪状态恢复正常，日常生活及工作不受影响，HAMD 评分下降≥75%。显效：治疗后患者的临床症状和体征明显改善，其情绪状态基本恢复正常，日常生活及工作不受影响或受到轻微影响，HAMD 评分下降50% ～74%。有效：治疗后患者的临床症状和体征有所减轻，其情绪状态有所改善，日常生活及工作受到一定影响，HAMD 评分下降25% ～49%。无效：治疗后患者的临床疗效未达到上述标准。

1.7 统计学方法

用SPSS 22.0 软件处理本研究中的数据，计数资料用% 表示，计量资料用±s表示，分别用χ²、t检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效的比较

研究组患者治疗的总有效率高于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表1。

表1 两组患者临床疗效的比较

2.2 两组患者治疗前后中医证候积分的比较

治疗前，两组患者的精神抑郁积分、胸胁胀满积分、嗳气频作积分、善太息积分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，研究组患者的精神抑郁积分、胸胁胀满积分、嗳气频作积分、善太息积分均低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表2。

表2 两组患者治疗前后中医证候积分的比较（分，± s）

表2 两组患者治疗前后中医证候积分的比较（分，± s）

组别 精神抑郁积分 胸胁胀满积分 嗳气频作积分 善太息积分治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后研究组（n=39） 4.86±0.63 1.02±0.57 4.75±0.62 0.98±0.11 4.62±0.730.91±0.104.70±0.640.92±0.13对照组（n=39） 4.88±0.65 2.69±0.63 4.80±0.65 1.96±0.25 4.65±0.701.88±0.264.72±0.661.76±0.34 t 值0.13812.2760.34822.4070.18521.7460.13613.705 P 值0.891＜0.0010.729＜0.0010.854＜0.0010.892＜0.001

2.3 两组患者治疗前后血清5-HT、COR 水平及HAMD 评分的比较

治疗前，两组患者血清5-HT、COR 的水平及HAMD 评分相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，研究组患者的血清5-HT 的水平高于对照组患者，其血清COR 的水平和HAMD 评分均低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表3。

表3 两组患者治疗前后血清5-HT、COR 水平及HAMD 评分的比较（± s）

表3 两组患者治疗前后血清5-HT、COR 水平及HAMD 评分的比较（± s）

组别 血清5-HT（ng/mL） 血清COR（μg/mL）HAMD 评分（分）治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后研究组（n=39） 24.86±3.12106.79±10.15132.94±12.1172.54±6.5923.84±1.094.38±0.69对照组（n=39） 24.90±3.1858.49±4.36132.86±11.8595.18±8.0623.59±1.129.85±0.73 t 值0.05627.3050.03013.5800.99934.007 P 值0.955＜0.0010.977＜0.0010.321＜0.001

2.4 治疗期间两组患者不良反应发生率的比较

治疗期间，研究组患者不良反应的发生率低于对照组患者，差异有统计学意义（P＜0.05）。详见表4。

表4 治疗期间两组患者不良反应发生率的比较

3 讨论

现阶段，西医常采用三环类抗抑郁药、单胺氧化酶抑制剂、四环类抗抑郁药及选择性5-HT 再摄取抑制剂（SSRIs）等药物治疗抑郁症。米氮平属于SSRIs，具有抗抑郁及抗焦虑的双重作用，可通过刺激5-HT 能神经元末梢来抑制α2 受体，促进5-HT的释放，进而起到抗抑郁的作用[7-8]。但患者长时间服用此药易产生药物依赖性及耐药性，其远期效果欠佳。中医学认为，抑郁症属于“郁病”等范畴，多因气机郁滞、情志不畅而发病。《黄帝内经》首先提出情志内郁致病的思想。《伤寒论》中说：“胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕……或心下悸。”明代张景岳提出“因郁致病”“因病致郁”，并指出了肝郁与情志的关系。“肝肾同源”，二者息息相关，相互制约及协调平衡，肾阴及肾阳是五脏六腑阴阳之根本。老年抑郁症病位在肝，肝失疏泄、愤感恼怒、忧思郁结是其病机所在，同时本病兼及心、脾、肾。肝气郁结型老年抑郁症是本病最常见的中医证型。研究指出，肝气郁结型老年抑郁症的病因主要是气机失调，肝郁横逆侮脾，脾失健运，水湿不化而积聚成痰，痰气郁结，上扰清窍，蒙蔽心神，发为抑郁[9-10]。中医主张以疏肝、解郁、散结为本病的基本治疗原则。本研究的结果显示，治疗后研究组患者的临床疗效、中医证候积分、HAMD 评分、血清5-HT、COR 的水平和不良反应的发生率均优于对照组患者。提示用四逆散联合针刺疗法治疗老年抑郁症疗效确切、安全可靠。究其原因主要是，针刺能促进局部血液循环，纠正老年抑郁症患者气血瘀滞的情况。本研究中对患者进行针刺治疗选择的主穴有合谷穴、太冲穴、期门穴、百会穴、三阴交穴。其中太冲穴为足厥阴肝经俞穴，为肝经气血流注的部位，偏补血、调血，针刺此穴能调理肝经气血、疏肝解郁；合谷穴属多气多血之阳明经俞穴，偏补气、泻气、活血，与太冲穴相配，能达到气血、阴阳、脏腑同调之效；期门穴为肝经募穴，是肝经经气在腹部聚集之处，针刺此穴可梳理肝气以治本；三阴交穴为足太阴、足厥阴、足少阴三经之交会穴，针刺此穴可滋阴健脾、补肝益肾、调和营血；针刺百会穴可平衡阴阳、升阳举陷、醒脑开窍。诸穴合用，可共奏疏肝、解郁、理气之效[11-12]。四逆散源自《伤寒论》，由柴胡、枳实、芍药、甘草组成，具有调和脾胃、疏肝健脾、透邪解郁之功效[11]。方中的柴胡、甘草实为小柴胡汤的雏形。柴胡味苦、性平，甘草味甘、性平，二药相伍，实为助肝用、补脾体、疏肝气、畅脾气。白芍、甘草配伍，乃芍药甘草汤也，可酸甘化阴以生津血，泄郁结，畅气道。枳实、白芍相伍组成了《金匮要略》中的枳实芍药散（产后腹痛、烦满不得卧，枳实芍药散主之），可宣畅气血。枳实、柴胡、白芍乃大柴胡汤的重要组成部分，三药相伍，可疏肝木、理脾滞、解枢机[13]。四味药物组方精妙，暗合“升降”之理，其中柴胡主升、枳实主降、白芍主收、甘草主散，升降收散相辅相成，可调理枢机。现代药理学研究表明，四逆散可通过调节环磷酸腺苷（cAMP）系统、亚油酸代谢、甘油磷脂代谢、色氨酸代谢、神经内分泌系统、神经递质、钙离子等相关通路而发挥抗抑郁的作用，能有效改善抑郁症患者的生活状况[14-15]。四逆散组方中的柴胡具有解热、抗炎、抗病原微生物、增强免疫力、镇静、保肝等作用；枳实可镇静、镇痛、抗血栓、抗休克；芍药中含有的芍药苷、挥发油等成分可柔肝止痛、解痉、抑制平滑肌痉挛。四逆散与针刺疗法联合使用，可相互补充、协同增效，更好地改善老年抑郁症患者的病情。另外，应用四逆散可在一定程度上减少西药所导致的不良反应，提高治疗的安全性。

综上所述，四逆散联合针刺疗法在老年抑郁症患者的治疗中安全可靠，治疗中重视整体观念与辨证论治相结合，不仅涵盖了对本病患者的共性治疗，同时又兼顾个体的特异性，中药内服及中医外治法相合，相得益彰，从多方面、多方位、多靶点减轻了患者的临床症状，改善了其血清5-HT、COR 的水平，疗效确切，值得推广。但本研究中纳入的病例数较少，且未按病情严重程度进行具体分类，故存在一定的局限性，今后将继续收集更多的病例，寻求多学科、多专业的交叉合作，以寻找老年抑郁症更加有效的治疗方法。