鹦鹉热衣原体感染致复视1例

张馨赟，秦艳丽，王新宇

复旦大学附属华山医院感染科，上海 200032

鹦鹉热衣原体为圆形或椭圆形，直径约 0.3 μm，为胞内寄生的病原体，可在体外存活。鹦鹉热衣原体首次从鹦鹉体内分离出来，然后陆续从鸽子、鸭、海鸥等130种鸟类的体内均有分离，但其引起的禽类和人类呼吸道和消化道疾病为一种人畜共患病[1]。鹦鹉热衣原体感染主要累及肺部，因传统的诊断方法阳性率低，常常发展为重症肺炎。值得注意的是，该病原体也可累及中枢神经系统，易被忽视，从而延误诊断。本文报道1例鹦鹉热衣原体感染所致重症肺炎合并颅神经损害的病例，经过治疗后明显好转，现结合文献做如下讨论。

1 病例资料

患者，女，55岁，因“发热1周伴胸闷3 d”于2021年5月7日收入复旦大学附属华山医院感染科。

患者入院前(4月29日)出现发热，体温最高达39.0 ℃，伴畏寒、寒战、乏力、全身酸痛，无明显咳嗽咳痰、腹痛腹泻、恶心呕吐、尿频尿急尿痛等不适。遂4月30日至外院急诊就诊，查血常规：白细胞 7.9×109/L，中性粒细胞81.1%； C-反应蛋白(C-reactive protein，CRP)26.6 mg/L。胸部电子计算机断层扫描(computed tomography，CT)示：左肺上叶炎症伴实变可能，两肺多发微结节，炎性结节可能，纵膈多发淋巴结，部分稍大；左侧胸腔少量积液(见图1)。行予头孢他啶 2 g bid静脉注射抗感染治疗。患者体温无明显下降，高峰仍高于 39 ℃，5月2日加用奥司他韦胶囊75 mg bid口服抗病毒治疗。2 d后患者体温无明显好转，偶有咳嗽，无咳痰，复查血常规：白细胞7.64×109/L；CRP为176.3 mg/L，复查胸部 CT 示：左肺上叶炎症较前进展(见图2)，遂于5月4日—5月7 日在外院住院诊治，入院时患者体温40 ℃，呼吸20 次/分，氧饱和度91%。血气分析：pH值7.56，二氧化碳分压 29 mmHg，氧分压51 mmHg。CRP为159.6 mg/L，降钙素原(procalcitonin，PCT)为0.36 ng/mL。肺炎支原体 IgM(-)，肺炎衣原体 IgM(-)。5月5日起患者出现复视，调整抗感染方案为美罗培南1.0 q8h ivgtt+莫西沙星0.4 qd ivgtt抗感染治疗，甲强龙 40 mg q12h ivgtt×2 d，并辅以丙种球蛋白 10 g qd 以及对症治疗，治疗后患者体温下降至正常水平，现为进一步明确诊断，收入我科。

图1 发病第2天肺部CT影像学表现(肺窗)

图2 发病第5天肺部CT影像学表现(肺窗)

1.1 个人史及流行病学史

患者否认糖尿病、高血压等慢性疾病病史，否认家族遗传性疾病病史。家中多年饲养 20～30只鸽子。

1.2 体格检查

体温38.2 ℃，脉搏110次/min，呼吸25次/min，血压14.79/9.99 kpa, 末梢氧饱和度93%(鼻导管吸氧3 L/min)，神志清楚, 精神萎靡。左侧眼球外展受限、左眼往上运动稍受限，视野左眼鼻下方、右眼颞上视敏度下降。心脏各瓣膜区听诊未闻及杂音；两肺呼吸音粗。腹部平软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双侧巴宾斯基征、克尼格征、布鲁津斯基征均阴性，四肢肌力和肌张力均正常。

1.3 辅助检查

血常规：白细胞计数5.07×109/L，中性粒细胞绝对值3.59×109/L，中性粒细胞占比71.0%，血红蛋白105 g/L↓，血小板计数370×109/L↑。肝功能：丙氨酸转氨酶347 U/L↑，天冬氨酸转氨酶252 U/L↑，总胆红素8.7 μmol/L，白蛋白32 g/L，球蛋白 27 g/L。全血C反应蛋白82.6 mg/L↑；铁蛋白 6 681.00 ng/mL↑；降钙素原0.04 ng/mL。G试验，血隐球菌乳胶凝集试验、γ干扰素释放试验、自身抗体、肿瘤标志物等均未见明显异常。肺部CT示：左肺上叶多发大片状密度增高影，右肺多发小斑片状模糊影；双侧胸腔积液伴左肺下叶部分肺不张(见图3)。腹部B超：肝胆胰脾未见明显异常。头颅磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)增强示：双侧额顶叶散在斑点状异常信号影，平扫T1W1等略低信号，FLAIR高信号；增强后未见明显强化。结论：双侧额顶叶脑血管病变。5月10日行支气管镜检查，见患者气管、支气管等结构较干净，灌洗并提取40 mL肺泡灌洗液送检。肺泡灌洗液的二代测序结果提示：鹦鹉热衣原体(检出序列数：1253)。

图3 发病第9天肺部CT影像学表现(肺窗)

1.4 诊断

重症肺炎(鹦鹉热衣原体感染)；颅神经麻痹。

1.5 治疗

患者入院后，考虑肺部感染，予停用激素、丙种球蛋白治疗。患者本次发病主要表现为发热，体温最高 40 ℃、无咳嗽咳痰、腹痛腹泻等明显伴随症状，追问病史：患者家中饲养 20～30 只鸽子多年，考虑不典型病原体感染可能，遂予以多西环素0.1 g q12 h+莫西沙星 0.4 g qd ivgtt经验性抗感染治疗。5月10日肺泡灌洗液二代测序报告提示鹦鹉热衣原体感染，停用莫西沙星，继续予多西环素抗感染治疗。眼科会诊提示：考虑鹦鹉热衣原体所致颅神经麻痹可能大，继续多西环素抗感染治疗。患者体温逐渐恢复正常(抗感染2 d)，3 d后复视及左眼外展受限均明显好转。5月17日复查胸部CT示：左肺上叶多发大片状密度增高影，右肺多发小斑片状模糊影，较之前明显好转(见图4)。病程中随访炎症指标，随着抗感染治疗炎症指标均显著下降(见表1)，故患者于5月18日出院， 出院后继续口服多西环素0.1 g bid 治疗。

图4 治疗10天后肺部CT影像学表现(肺窗)

表1 治疗前后炎症指标动态变化

1.6 随访

3周后随访肺部CT，显示肺部病灶较前明显吸收(见图5)。眼科会诊外展神经功能恢复正常。

图5 治疗1月后肺部CT影像学表现(肺窗)

2 讨论

鹦鹉热衣原体是一种革兰阴性的胞内寄生病原体，广泛存在于鹦鹉、野鸽、鸡、鸭等野生鸟类或家禽中，可导致人畜共患病。宿主通常经呼吸道吸入或密切接触被感染动物的羽毛粉尘、干燥粪便、尿液或其他分泌物的气溶胶而感染。该病潜伏期通常为 5～14天，多表现为呼吸道症状[1]。虽然鹦鹉热衣原体肺炎在社区获得性肺炎的病原体中仅占1%～2%[2]，且大多为轻症患者，可表现为短暂的流感样自限性疾病，但由于普通细菌培养检出率低，该病早期确诊困难，容易导致病情快速进展，从而引发多器官功能障碍，短时间内可转为危重症，死亡率在5%～6%[3]。

鹦鹉热衣原体肺炎的病原学确诊依赖于实验室检查，符合下列任一标准即可诊断[4]：①从呼吸道分泌物中分离出致病菌；②通过补体结合试验(complement fixation test，CFT)或微量免疫荧光(micro-immunofluorescence，MIF)检测间隔2周采集的血清样本的抗体滴度差异，增加4倍及以上；③MIF检测单一IgM抗体滴度为1∶16或更高。鹦鹉热衣原体培养对生物安全有较高的要求，在大部分医院难以开展，且培养阳性率低。血清学检查主要包括补体结合试验和微量免疫荧光试验，但血清学试验早期诊断价值低，更适合回顾性诊断；血清补体结合试验不能区别衣原体种类，因此临床上诊断价值有限[5]。近年来，宏基因组学在病原学诊断中的广泛开展，弥补了鹦鹉热衣原体传统检测手段的缺陷。中国宏基因组学第二代测序技术检测感染病原体的临床应用专家共识推荐[6]，对于呼吸道感染患者，若3天内未通过传统实验室检查获得明确的病原学证据，且经验性抗感染效果不佳，推荐留取呼吸道标本进行宏基因组测序 (metagenomic next-generation sequencing，mNGS)。本病例中患者高热、肺部病灶进展较快，且外院的常规实验室检查结果并无特异性，但是患者咳嗽咳痰却不明显，提示病灶渗出较少。参照社区获得性肺炎进行经验性抗感染治疗后效果不佳，结合患者流行病学史，此时须考虑不典型病原体可能。临床上越来越多的报告通过mNGS第一时间明确诊断出鹦鹉热衣原体感染，痰、肺泡灌洗液、外周血、脑脊液、粪便均可检测出鹦鹉热衣原体序列[7-8]，评估鹦鹉热衣原体感染累及的部位，从而提高了诊治的成功率。

鹦鹉热衣原体肺炎影像学上主要表现为沿胸膜下分布的单发结节、实变或磨玻璃影，与实变结节共存、实变以近胸膜下为主、近扇形或楔形、胸膜多受累的特点。病灶可累及整个肺叶，实变区有支气管充气征，实变以外侧肺野较明显，可伴少量胸腔积液[9]。本病例起病初期以左肺多发炎性结节及实变为主要表现，随后进展为双肺实变伴胸腔积液，为鹦鹉热衣原体肺炎的典型表现。

鹦鹉热衣原体的肺外感染并不常见。鹦鹉热衣原体经肺吸入后，首先入血，在肝、脾、单核巨噬系统内增殖，再经血行播散至全身器官，累及肺、脾、肝、 肾及中枢神经系统。鹦鹉热衣原体中枢神经系统受累时通常表现为脑膜炎、小脑共济失调、颅神经麻痹、横纹肌炎、吉兰巴雷综合症以及癫痫[10]。既往报道显示[11]，中枢神经系统累及的发生率低于3%，临床最为常见的表现为头痛(占38%)，其次包括畏光、颈项强直、意识障碍。鹦鹉热衣原体导致的颅神经受损鲜有报道，患者可出现复视、视力下降、畏光等症状，常伴发脑炎表现。鹦鹉热衣原体感染可影响第Ⅱ、Ⅳ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅻ对颅神经[10]。复视通常由第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ颅神经麻痹所致。鹦鹉热衣原体感染致复视则更为罕见，目前仅有2例报道，Newtond等[12]曾报道1例55岁老年男性，以高热、头痛、复视为主要临床表现，实验室检查显示：血常规白细胞稍高，以中性粒细胞升高为主，同时伴有谷丙转氨酶和谷草转氨酶的中度升高；胸片示右下肺实变。予红霉素抗感染治疗3周，2个月后复视的症状完全恢复正常。Zumla等[13]曾报道1例49岁女性，以高热、头痛、复视为主要临床表现，实验室检查显示血常规白细胞稍高，胸部X线示肺炎表现，复视症状出现在发病2周后，头颅影像学及腰穿均无异常提示，最后通过血清抗体诊断为鹦鹉热衣原体感染，经抗感染治疗后5周复视的症状完全消失。本病例与既往报道的2例鹦鹉热衣原体感染致复视较为类似，以高热、复视为主要表现，复视的症状在病程早期即可出现，其中1例脑脊液生化常规及头颅MRI增强无异常表现[14]。所有病例均治疗有效、预后良好，复视在2个月左右消失。另有报道显示，鹦鹉热衣原体感染所致颅神经损伤，临床表现为视力下降及色弱，脑脊液细胞数正常伴蛋白轻度升高，头颅MRI增强则提示脑膜强化及脑实质多发高信号[15]。患者为急性病程，以发热、肺部病灶、颅神经麻痹为主要临床表现，除了须考虑病毒、细菌所致中枢神经系统感染，同样须鉴别诊断感染所致吉兰巴雷综合征可能。

目前，鹦鹉热衣原体所致的中枢神经系统感染的机制尚不明确，可能由病原体直接侵入所致[16]，或存在感染后免疫介导或免疫复合物沉积所致血管炎表现[17]，病理解剖可见颅内血管周围大量出血和炎症细胞浸润[14]。值得注意的是，这些病例发病早期，虽然呼吸道症状不明显，但影像学表现均提示同时存在肺部病灶。因此，对于出现中枢神经系统临床表现的患者，若临床高度怀疑鹦鹉热衣原体感染，须警惕合并肺部病变。

鹦鹉热的治疗药物首选四环素类抗菌，多西环素和米诺环素是治疗鹦鹉热衣原体的常用药物，次选大环内酯类药物，疗程一般为10～14天。虽然喹诺酮类药物对鹦鹉热衣原体的胞内活性低于四环素和大环内酯类药物，但临床上仍有一定疗效。

鹦鹉热衣原体感染为自然疫源性衣原体病，但由于目前缺乏有效的疫苗保护，且起病隐匿，诊断手段有限，容易造成重症感染，其曾在欧洲、非洲、美国等12个国家和地区发生过暴发性大流行，因此在不少国家被定为法定传染病。当有病禽或带菌禽持续大量排菌时，这会造成周围环境的污染，容易引起禽间和人类的广泛流行。因此，当发现人类感染鹦鹉热衣原体后，应当积极寻找被污染的传染源，报告相关部门并采取检疫、消毒等综合性防治措施，避免鹦鹉热衣原体传播的进一步扩散。

3 结语

鹦鹉热衣原体感染在临床中并不常见，且临床及影像学表现往往缺乏特异性，故相关的流行病学史在问诊中显得尤其重要。当临床上考虑呼吸道非典型病原体感染时，对呼吸道分泌物或外周血进行mNGS可作为快速诊断的补充检测手段。鹦鹉热衣原体肺部感染为最常见的临床表现，但可同时出现多器官的累及，其中中枢神经系统表现比较少见，须提高警惕。本文就该病例的病程特点及诊治情况进行分析，希望加深临床医生对该疾病的理解。