直肠癌行可降解支架法肠道完全转流术患者的护理

汪月忠，鲜雪梅，陈依琳，张怡妮，陈凤榕，吴娟芬，项伟岚

浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江杭州 310016

吻合口瘘是直肠癌术后严重的并发症之一[1-2]。临床常采用回肠保护性造口的方式来降低吻合口瘘的发生率及严重程度，待症状好转后的3～6个月行二次回纳手术[3-5]。浙江大学医学院附属邵逸夫医院研发了一种可降解肠道完全转流支架(注册证号：浙械注准20202020041)。该支架由可降解材料制成，支架腔内的隔膜片可完全阻断肠腔，3～4周后支架可完全降解，实现肠道再通。该方法规避了直肠癌患者术后肠造口及二次回纳手术，缩短了患者的总体治疗时间，节约了医疗费用。本文总结了93例直肠癌行可降解支架法肠道转流术患者的护理，以期为该术式的推广及相关护理提供借鉴。

1 临床资料

1.1 一般资料

2020年3月至2022年4月行可降解支架法肠道转流术的直肠癌患者共93例。其中，男65例，女28例；年龄31～85岁，平均(62.30±10.21)岁，均为直肠癌限期手术，直肠癌位置距离肛缘3～12 cm，平均(5.73±2.47)cm。患者术前在肠镜下活检病理确诊，18例(19.35%)患者行术前新辅助放疗和化疗。

1.2 治疗与转归

本组93例患者均在全身麻醉下行腹腔镜辅助直肠癌根治术，并利用新型可降解肠道完全转流支架及肠道转流管进行支架法肠道转流术。在距回盲部15 cm处置入支架，支架腔内的隔膜片可完全阻断肠腔，然后在支架近端5～10 cm处放置24 F肠转流管，使肠内容物通过转流管引出。肠道转流管前端有一“蘑菇头”，术中在回肠末端行双圈浆肌层荷包缝合，将蘑菇头放在荷包中并拉紧，对转流管进行内固定后穿出皮肤，并用不可吸收缝线将转流管固定于皮肤。该支架在X线下可显影，在人体内经3～4周可完全崩解，崩解后的碎片可降解，随粪便排出体外，不会对肠道及吻合口产生损伤。本组93例患者术后首次肠道转流管排气时间为(17.34±2.72)h。所有患者于术后第14天起每5～7 d行腹部X线检查，动态观察支架崩解情况，如X线检查显示支架呈多个不完整的碎片分布在肠道内，则认为支架完全崩解[6]。判断支架崩解后可夹闭转流管观察，如无肠梗阻、吻合口瘘等异常，可拔除转流管。本组22例(23.66%)患者住院评估后拔管，71例(76.34%)患者门诊评估后拔管，平均拔管时间为术后(24.63±3.67)d，总住院时间(13.41±8.14)d。围手术期无死亡病例，未发生支架植入处、直肠吻合口瘘及严重肠梗阻等并发症。

2 护理

2.1 肠道转流管有效转流的护理

2.1.1妥善固定肠道转流管

为确保肠道转流管的有效固定，需妥善管理肠道流转管，在距皮肤出口5～10 cm处以专用穿孔式蝶形无菌弹力敷贴行弓背抬举法对肠道转流管进行固定，固定时注意避免转流管打折或变形。观察和评估：术后在转流管皮肤出口处做好标识，每4 h评估核查转流管位置和敷贴固定情况，每班进行床边交接，一旦发现移位，立即报告医生进行处理；每4 h需评估转流粪液容量，超过300 mL予及时倾倒，以避免对转流管的牵拉，进而影响固定效果。活动和体位：向患者及家属宣教转流管的重要性，教会其避免在体位变换、行走活动时牵拉或折叠转流管。本组患者未发生肠道转流管脱落情况。

2.1.2肠道转流管粪液收集

根据转流管特点，本组患者采用外贴肠造口袋(47例)或连接引流袋(46例)的方式收集粪液。外贴肠造口袋的方式能较好地确保转流管引流通畅，但是该方法不便于转流管的直接观察和固定，随着支架逐步崩解及患者肠蠕动增加，可能会出现转流管向肠腔内移位。连接引流袋收集粪液的方式则有利于转流管的固定和直接观察，方法简单，但是由于引流管连接处较细，更易发生堵管，因此需加强对症处理。本组有11例患者转流管堵管，均予0.9%氯化钠注射液低压冲管后通畅，其中9例为连接引流袋组、2例为造口袋组，均发生在支架完全崩解后，未造成患者出现严重并发症。分析原因可能主要是留置时间超长，皮肤缝线松脱并且肠蠕动增加引起，应加强评估，及时加固缝线。

2.2 肠道转流期的营养管理

围手术期营养支持是促进患者康复的重要因素，直肠癌术后尽快恢复口服营养可减少术后感染、吻合口瘘等多种并发症[7-8]，口服营养补充是术后营养治疗的首选途径之一。由于支架完全降解时间需要3～4周，因此患者在支架完全降解之前需进食半流、无渣饮食或流质饮食。因此，在遵循专家共识和指南[9]的基础上，组织直肠外科、营养科、肿瘤科及护理专家组成员讨论形成了该类手术患者术后营养管理指导方案(见表1)。在具体实施过程中还需要注意以下几点：分次口服，循序渐进，肠内营养制剂每日可分4～6次服用，每次间隔3～4 h，最终达到每日目标总量;耐受性评估和每日目标，采用肠内营养耐受性评分标准[10]，根据评分结果由医生、护士和患者共同确定当日口服营养目标总量，若评分为耐受或轻度不耐受(0～3分)则按指导方案进行递增，若评分为中度不耐受(4～6分)，则先排除转流管堵管及患者的器质性因素后，当日目标总量可减半，若评分为重度不耐受(>6分)或中度不耐受24 h后患者症状没有缓解甚至加重则停用肠内营养，改用全场外营养支持，待症状缓解后，重新开始口服营养方案。本组患者通过采用营养管理方案，均在出院前达到每日营养摄入目标量，未出现严重营养不良。

表1 可降解支架法肠道完全转流术后营养管理指导方案

2.3 带管出院患者的延续性护理

若患者肠道转流管排气排便正常，并且能够耐受1 500 mL/d的肠内营养，可带管出院。对于带管出院的患者加强肠道转流管护理和营养支持的宣教和随访。出院宣教内容包括：指导患者及家属拔管前根据每日目标进食肠内营养制剂，每周监测体质量变化，若体质量下降明显需及时复诊调整方案；强调肠道转流管的重要性，教会患者每日观察转流管固定情况和引流的通畅性，避免压迫转流管，注意适度活动，避免碰撞、挤压腹部。若发现转流管移位或引流不畅应及时复诊；告知患者术后第3周开始，应关注可降解支架是否崩解，若出现转流管排出物减少，肛门恢复排气、排便可能提示支架已崩解，需到门诊行X线射线检查，进行专业评估和处理。患者出院后，在转流管拔除前，专科护士每周进行电话随访，评估患者的营养状况及转流管情况，指导患者出现不适时及时就诊。本组71例患者带管出院，在转流管留置期间无因转流管或营养相关问题非计划再入院者。

2.4 肠道转流支架崩解的观察及转流管拔管的护理

术后第3周开始，注意评估患者肛门是否出现排气排便。若患者肛门出现排气排便，且腹部 X线检查显示支架已崩解，则可夹闭转流管，夹管后观察24～48 h，若患者肛门排气排便正常，未出现腹胀、腹痛等不适症状，可拔除转流管。拔管后予凡士林纱布填塞并加压包扎，按压5～10 min。向患者宣教拔除导管后24 h内避免做弯腰、咳嗽等增加腹内压的动作，若有明显肠蠕动时需按压拔管处纱布。拔管处一般3～5 d自行愈合。本组患者未出现异常情况。

3 小结

可降解支架法肠道完全转流术不仅能有效降低直肠癌患者术后吻合口瘘的发生率，并能使患者免于肠造口及二次回纳手术，减少了患者的手术创伤，降低了手术相关费用，还可提高患者的生活质量。在围手术期落实肠道转流管有效转流的护理，确保患者营养的摄入，做好带管出院的宣教及随访评估，以促进患者顺利康复。