社区服务站规范化管理模式对社区高血压患者的血压控制及并发症的影响

李娟

(郑州市第九人民医院 和平新村社区卫生服务站，河南 郑州 450000)

高血压是临床常见慢性疾病，可因遗传、不良生活方式、环境等因素引起，若未及时进行有效治疗，可引发脑出血、心力衰竭、心肌梗死等多种并发症，威胁患者生命安全[1-2]。目前，临床常给予该类患者药物治疗结合生活方式指导，以有效控制其病情进展[3-4]。但药物治疗及健康行为管理需长期坚持，诸多患者居家期间受无人监督、惰性、自觉症状改善等因素影响，治疗依从性较差，以致血压控制效果欠佳[5]。近年来，国家倡导为慢性病患者提供社区治疗及管理，以充分发挥社区距离优势，控制慢性病进展[6-7]。社区服务站管理模式通过为慢性病患者建立健康档案，提供针对性健康宣教、生活方式指导，以促进其病情改善。但其管理模式尚未统一、规范，以致此类患者疾病控制效果难以得到有效保障。基于此，本研究对社区高血压患者实施社区服务站规范化管理，以探讨其实际价值，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取郑州市第九人民医院和平新村社区2020年8月至2022年1月患有高血压的患者81例，根据社区服务站管理方法不同分为研究组(N=41)和常规组(N=40)。常规组男25例，女15例；年龄49～72岁，平均(64.21±3.17)岁；病程3～7年，平均(5.14±0.58)年；体质量指数19.41～27.53 kg/m2，平均(23.15±1.05)kg/m2；文化程度：中学33例，高中以上7例。研究组男27例，女14例；年龄51～74岁，平均(65.05±3.42)岁；病程3～8年，平均(5.20±0.64)年；体质量指数19.27～26.81 kg/m2，平 均(22.98±0.97)kg/m2；文 化程度：中学31例，高中以上10例；两组基线资料均衡可比，差异无统计学意义(P＞0.05)。本研究经本院伦理委员会审核批准。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：(1)符合高血压相关诊断标准[8]；(2)经血压测量等确诊为高血压；(3)均为原发性高血压；(4)无沟通认知障碍；(5)可接受长期护理干预；(6)近6个月无搬家意向；(7)会简单使用微信；(8)书写能力正常；(9)小学以上文化水平；(10)可适当运动；(11)患者及家属均签署知情同意书。

排除标准：(1)合并恶性肿瘤；(2)自身免疫性疾病；(3)精神障碍；(4)肝、肾、心功能不全；(5)伴有严重传染性疾病；(6)伴有肢体障碍，行动不便；(7)妊娠期患者。

1.3 方法

常规组给予常规社区服务站管理：(1)为患者建立健康档案，每3个月进行1次血压、体格检查。(2)借助疾病手册讲解高血压知识，讲解药物服用方法、血压自测方法等，嘱患者发现异常情况及时到社区服务站就诊。(3)发放高血压自我管理手册，嘱患者自行实施健康行为。

研究组实施社区服务站规范化管理，具体如下：

组建规范化管理团队：对社区服务站医护人员进行专业培训，包括血压检测方式、高血压常见并发症、健康生活方式指导、沟通交流技巧、心理疏导方法、多样化社区活动等内容。

建立动态健康档案：(1)档案内容：患者姓名、性别、年龄、血压水平、体质量、吸烟史、饮酒史、周锻炼时长、饮食结构、情绪状态、用药情况等。(2)建档方式：每月打电话提醒患者于社区服务站测量血压、体重，填写问卷、量表等，社区医护人员及时将患者信息记录在患者健康档案中。对于因距离、工作等原因无法每月于社区服务站接受检查者，以电话、微信、入户随访等形式获取患者健康信息。

规范化健康宣教：(1)专家讲座：邀请高血压方面的专家每2个月于社区开展1次主题讲座，如“高血压预防及控制”“高血压常见并发症”“家庭血压监测”“健康生活方式的重要性”等主题讲座。40 min/次。讲解结束后邀请患者现场提问，专家进行答疑，答疑时间控制在20 min左右。为每次参加讲座的患者发放小礼品，以充分调动其参与积极性。(2)网络宣传：利用微信、抖音等中老年群体广泛使用的多媒体宣传疾病知识，如创建微信公众号，每周进行更新，以图片、动画、视频等形式展示高血压饮食宜忌、控制体重的方式、八段锦动作分解、情绪管理妙招等内容，并及时将更新内容分享至朋友圈及患者微信。(3)病友交流会：每月于社区服务站组织病友交流会，每次8～10人左右，请病友互相交流本月用药及饮食运动情况、血压及体重变化、戒烟戒酒进度、疾病控制中遇到的障碍、生活质量的改善等，并由血压控制较好的患者分享既往经验，供其他患者参考学习。40 min/次。护理人员对交流会内容全程录像，会后将视频链接发送至未能参加交流会的患者微信。(4)疾病知识竞赛：每2个月于社区举行1次高血压知识竞赛，鼓励患者及其家属积极参与，为竞赛前3名颁发奖品及奖状，为其余患者颁发安慰奖。

规范化生活管理：(1)饮食管理：①以低盐低脂、均衡饮食、少食多餐为原则。②为患者发放社区自制膳食营养手册，手册主要以图文结合形式呈现，便于中老年患者理解记忆，如禁食类：a.高钠：榨菜、酱油、咸菜、咖喱、咸鸭蛋等；b.高亚硝酸盐：火腿、烧鸡、香肠、酱牛肉等；c.含糖量高：甜品、冰淇淋、饮料、糖果等；宜食类：a.高蛋白：瘦肉、鱼、豆制品、牛奶、鸡蛋等；b.高钙：黑木耳、虾皮、沙丁鱼、海带、核桃等；c.高钾：蘑菇、番茄、猕猴桃、西葫芦、西瓜、芹菜、橘子等。③教授患者写饮食日记，记录每日三餐食物种类、数量等，每周将饮食日记发送至护理人员微信，护理人员及时纠正患者不健康饮食习惯；对饮食习惯良好者给予表扬，取得患者同意后将其饮食日记分享至朋友圈，以增强患者成就感，激励其继续坚持。(2)运动管理：①对患者进行体格检测，根据检测结果为患者制定个性化运动计划；②患者可根据自身兴趣自行挑选慢跑、太极拳、八段锦、气功、五禽戏、健走、乒乓球等运动，护理人员为选择相同运动方式的患者组建微信群聊。前2个月由护理人员每天带领患者开展体育锻炼，从第3个月开始，由体格较高、运动技能较强的患者担任小组组长，负责每天组织小组成员开展体育锻炼，并每周向护理人员汇报组员锻炼情况。③社区每2个月举行1次太极拳、乒乓球等比赛，邀请患者积极参与，并对获胜者颁发奖品及奖状，对所有参赛人员均颁发参与奖。(3)压力管理：①根据每月情绪状态评估结果，及时对存在焦虑抑郁状态的患者进行心理疏导，与患者沟通交流，了解患者负性情绪来源，通过支持疗法、移情疗法、放松疗法、正念减压疗法等帮助患者释放压力；重点关注负性情绪严重者，及时与其家属取得联系，嘱患者家属多陪伴、关心患者，增加患者幸福感；②社区定期举行下棋、广场舞、书法、歌唱、绘画、乐器等比赛，丰富患者业余生活，减轻其孤独感。(4)用药管理：由医生根据患者病情程度，为患者制定每月用药计划表，嘱患者服药后及在对应项目下打钩，由患者家属监督患者完成用药计划。

两组均连续管理6个月。

1.4 观察指标

(1)于管理前、管理3个月、管理6个月后以动态血压监测仪(美国Sun Tech，型号：Oscar2)测定患者舒张压、收缩压。(2)于管理前、管理3个月、管理6个月以自我护理能力实施量表评估患者自我行为管理能力，包括用药管理(5个条目)、饮食管理(7个条目)、日常生活管理(7个条目)、病情症状监测管理(5个条目)4个维度，24个条目。每个条目1～4分，总分24～96分，分值与自我行为管理能力呈正相关。(3)于管理前、管理3个月、管理6个月以Spitzer生活质量指数(QOL)[9]评估两组生活质量，共5个维度，总分0～10分，分值与生活质量呈负相关。(4)统计两组脑出血、心力衰竭、心肌梗死等并发症发生情况。

1.5 统计学分析

采用SPSS 22.0对本文数据进行分析，计量资料以±s表示，t检验，计数资料以%表示，χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组血压水平比较

研究组管理3个月、管理6个月舒张压、收缩压水平均较常规组低，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组血压水平比较(± s )

表1 两组血压水平比较(± s )

单位：mmHg组别 例数 舒张压 收缩压管理前 管理3个月 管理6个月 管理前 管理3个月 管理6个月研究组 41 160.35±10.47 134.57±5.23 113.68±7.18 117.98±4.32 92.46±3.19 83.22±6.41常规组 40 158.95±9.72 142.76±4.28 129.75±7.51 118.12±5.73 101.38±4.06 90.35±4.63 t 0.623 7.702 9.845 0.124 11.001 5.727 P 0.535 ＜0.001 ＜0.001 0.901 ＜0.001 ＜0.001

2.2 两组自我行为管理能力、生活质量评分比较

与常规组比较，研究组自我管理行为、生活质量评分较高，差异有统计学意义(P＜0.05)。见表2。

表2 两组自我行为管理能力、生活质量评分比较(± s )

表2 两组自我行为管理能力、生活质量评分比较(± s )

单位：分组别 例数 自我管理行为评分 生活质量评分管理前 管理3个月 管理6个月 管理前 管理3个月 管理6个月研究组 41 42.36±5.27 91.25±1.25 91.86±1.42 5.72±1.14 7.86±0.31 9.83±0.08常规组 40 41.95±4.42 78.93±4.58 68.97±5.74 5.58±1.08 6.92±0.20 8.26±0.12 t 0.379 16.604 24.773 0.567 16.172 69.442 P 0.706 ＜0.001 ＜0.001 0.572 ＜0.001 ＜0.001

2.3 两组并发症比较

管理期间，研究组并发症发生例数为0，常规组并发症发生例数为6，研究组并发症发生率低于常规组，差异有统计学意义(χ2=4.635，P=0.031)。

3 讨 论

研究指出，健康的生活方式是控制血压的重要手段，但患者易受多种因素影响，自我行为管理能力不足[10]。社区服务站可借助距离优势，实现对患者健康行为的有效监督，但其管理模式尚未规范、统一，以致管理效果难以得到有效保障。本研究对社区高血压患者创新性实施社区服务站规范化管理模式，通过组建规范化管理团队、建立动态健康档案、规范化健康宣教、规范化生活管理控制疾病进展。研究结果显示，管理3个月、6个月后研究组自我管理行为、血压控制水平均优于常规组，差异有统计学意义(P＜0.05)。其原因可能在于：高血压属可控性疾病，与患者主观意识密切相关。因此，临床常通过实施健康宣教，以增强患者自我行为管理意识，改善患者健康行为[11]。本研究实施健康宣教时，充分考虑患者年龄、认知特点，通过简单易懂的专家讲座、抖音微信宣传、病友交流会等形式开展规范化宣教，可使患者通过多种途径了解高血压知识，并唤醒其健康行为意识。且本研究充分考虑患者惰性心理，通过发放礼品、举办知识竞赛等形式充分保障患者参与积极性，以不断强化其正确认知，并为其实施健康行为奠定理论基础。此外，研究[12]表明，健康的饮食运动习惯、良好的心态、遵医嘱用药是控制血压的重要方式。因此，本研究十分注重对患者健康生活方式的监督引导，本研究通过为患者发放社区自制膳食营养手册，可向患者直观展示饮食宜忌，帮助患者合理规划日常饮食，同时配合饮食日记，可使护理人员及时纠正其不良饮食行为。此外，本研究根据患者体格、兴趣爱好为其制定针对性运动计划，可通过兴趣引导患者主动开展体育锻炼，且适宜的运动强度更能提升患者自我效能及成就感，有利于患者长期实施运动计划。陈雯[13]、周静[14]指出，高血压患者由于长期受疾病折磨，易出现烦躁、抑郁等负性情绪，加重病情程度。卢璇[15]通过对患者实施情绪护理，可有效改善其血压水平，可见及时纠正不良情绪状态对控制患者血压水平具有意义。故本研究尝试将情绪状态纳入患者健康档案中，并每月对其情绪进行规范化评估，以帮助社区护理人员时刻把握患者心理状态，及时通过针对性情绪干预缓解患者负性情绪，促进其积极乐观对待疾病。同时本研究通过为患者制定每月用药计划表规范患者用药行为，并联合其家属共同实施用药监督，以避免患者因漏服、误服、停止用药而影响治疗效果。此外，本研究结果还显示，管理6个月研究组生活质量改善程度优于常规组，并发症发生率低于常规组，究其原因可能在于长期规范用药、坚持健康生活方式可有效控制血压水平，进一步改善患者生活质量，降低了并发症发生风险。

综上所述，社区服务站规范化管理模式可提升社区高血压患者自我行为管理能力，进一步提升患者生活质量，降低其血压水平及并发症发生风险。