产程活跃期硬膜外穿刺镇痛对经阴道分娩母婴结局的影响

李艳丽，王振山，李晓娟，何海涛 (天津市第一医院麻醉科，天津 300000)

社会因素、胎儿宫内窘迫、胎头不正是剖宫产的主要指征，社会因素中产妇害怕疼痛是一个不可忽视的因素。分娩过程产生的宫缩可引发剧烈的疼痛，疼痛对母体和胎儿均有不利影响，如过度应激导致交感神经兴奋，释放大量儿茶酚胺类物质，引起产妇基础代谢加快、心率加快、耗氧量增加、血压升高，进一步影响胎儿氧供；活跃期产妇因疼痛呼吸加快、加深，导致二氧化碳(CO2)排出过多，出现呼吸性碱中毒；延迟胃排空，引发母体与胎儿代谢性酸中毒，母血乳酸升高[1-2]。以上情况可影响产程，导致宫缩乏力或宫缩不协调，增加分娩风险。近几年分娩镇痛在国内得到大力推广，目前主要应用于临床的分娩镇痛方法包括非药物镇痛和药物镇痛两大类，前者的优势在于对产程和胎儿无影响，但镇痛效果差。硬膜外镇痛被认为是最理想有效的分娩镇痛法，产程进入活跃期实施硬膜外镇痛是最佳时期[3]。该手段对产妇及胎儿不良反应小，药物起效快，不影响宫缩，产妇可在清醒状态下配合分娩，基本满足分娩镇痛的标准。但也有学者认为，药物镇痛可能减弱胎儿对盆底的压迫感，因此延长产程，增加机械助产率和母婴不良结局风险[4]。本研究旨在分析产程活跃期硬膜外穿刺镇痛对经阴道分娩母婴结局的影响，期望为我国分娩镇痛的可靠性提供更多依据。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取2020年12月～2021年12月在我院经阴道分娩的初产妇110例作为研究对象，产妇均为单胎妊娠，年龄20～34岁；产前血压、血糖等体征正常；无胎儿畸形、巨大儿等明显剖宫产指征，具备自然分娩条件；美国麻醉医师协会(ASA)麻醉分级Ⅰ～Ⅱ级。将产妇按照随机数字表法分为对照组与研究组各55例，对照组实施常规自然分娩，研究组在产程活跃期(宫口开至3cm)实施硬膜外穿刺镇痛，两组一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。对照组年龄20～33岁，平均(26.43±5.49)岁；产前体重指数(BMI)27～30 kg/m2，平均(28.61±0.58)kg/m2；孕周39～42 w，平均(40.53±1.14)w；产前舒张压(DBP)70～85 mmHg，平均(77.25±6.38)mmHg；产前收缩压(SBP)105～135 mmHg，平均(117.51±6.23)mmHg。研究组年龄20～34岁，平均(26.94±5.71)岁；产前BMI 27～30 kg/m2，平均(28.72±0.64) kg/m2；孕周40～42 w，平均(40.97±0.66)w；产前舒张压(DBP)70～84 mmHg，平均(77.02±6.24)mmHg；产前收缩压(SBP)105～133 mmHg，平均(118.72±6.06)mmHg。本研究为前瞻性研究，本院医学伦理委员会已对此次医学研究进行伦理学审查，产妇及家属已签署研究知情同意书。排除子痫前期、妊娠期糖尿病患者；合并系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征等免疫系统疾病；存在子宫或阴道器质性病变或有既往手术史；凝血功能障碍；有硬膜外麻醉禁忌证。

1.2方法：对照组实施常规自然分娩：通过产前教育、“导乐”分娩法、呼吸法等非药物性镇痛法来减轻对疼痛的敏感度。研究组在产程活跃期(宫口开至3 cm)实施硬膜外穿刺镇痛：取左侧卧位，于L2～3行硬膜外间隙穿刺，头端置入硬膜外导管，穿刺成功回抽无血后固定；改为平卧位，注入1%利多卡因5 ml，观察5 min，针刺评估疼痛，麻醉平面控制在T10以内；连接镇痛泵，泵内镇痛液剂量为0.1%罗哌卡因+0.5 μg/kg瑞芬太尼；背景剂量6～8 ml/h，追加剂量3 ml/次，锁定时间15 min。

1.3观察指标:①记录产妇第一、第二产程时间及产后24 h内出血量。②记录产妇第一产程潜伏期、第一产程活跃期、第二产程、产后24 h疼痛程度：采用视觉模拟评分法(VAS)评估，0分表示无疼痛；1～3分表示轻度疼痛，产妇可接受；4～6分表示重度疼痛，勉强接受；7～10分表示无法忍受。③新生儿Apgar评分：新生儿娩出后1 min、5 min、10 min进行新生儿 Apgar评分评估，内容包括脉搏、呼吸、肌张力、对刺激的反应、皮肤颜色5项，8～10分为正常；4～7分为轻度窒息；<4分为重度窒息。④新生儿神经行为学评分(NBNA)：量表包含5个部分，共20个项目，分别为新生儿行为能力(6项)、主动肌张力(4项)、被动肌张力(4项)、原始反应(3项)、一般反应(3项)；采用0～2级评分法，满分40分，正常范围≥35分，<35分预示可能脑损伤，新生儿分娩后72 h评估。⑤分娩方式：记录产妇经阴道分娩、机械助产、中转剖宫产率。

2 结果

2.1两组产妇产程时间及出血量对比：研究组第一、第二产程时间与产后24 h内出血量低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 两组产妇不同产程时间及产后24 h出血量比较

2.2两组产妇不同产程VAS评分对比：研究组第一产程、第二产程VAS评分低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，两组产后24 h VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 两组产妇不同产程VAS评分比较分，n=55)

2.3两组新生儿Apgar评分对比：两组新生儿娩出后1 min、5 min、10 minApgar评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表3 两组新生儿分娩后不同时间Apgar评分比较分,n=55)

2.4两组新生儿NBNA评分对比：两组新生儿行为能力、主动肌张力、被动肌张力、原始反应、一般反应及总分比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组新生儿NBNA评分比较分,n=55)

2.5两组产妇分娩方式对比：研究组经阴道分娩率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；两组机械助产、中转剖宫产率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表5。

表5 两组产妇最终分娩方式比较[n(%),n=55]

3 讨论

分娩疼痛机制已基本明确，疼痛主要来自第一产程和第二产程。第一产程疼痛源于宫缩与宫口扩张，疼痛部位主要集中在腰腹部、背部和大腿，涉及神经为T10～L1脊神经。第二产程疼痛源于盆底和牵拉、受压的会阴组织，疼痛部位以会阴部为主，涉及神经为S2～S4神经。为帮助产妇减轻分娩疼痛，临床尝试了各种镇痛手段，大致可区分为非药物镇痛和药物镇痛两种，理想的分娩镇痛是能够缓解产妇疼痛的同时还要保障母婴安全。非药物镇痛法虽然无药物不良反应，比较安全，但镇痛效果并不确切，一般多作为药物镇痛的辅助，基本不单独使用。

硬膜外镇痛能够基本满足分娩镇痛标准，其又分为硬膜外自控镇痛、硬膜外间歇脉冲输注、连续硬膜外输注多种模式，其中硬膜外自控镇痛法效果最为理想。我国在分娩镇痛的介入时间上选择比较保守，通常多选择在产程活跃期注射镇痛药物。张晶晶等[5]研究指出，产程活跃期硬膜外镇痛可缩短第一、第二产程时间，改善分娩结局。本研究结果显示，研究组第一、第二产程时间及产后24 h出血量低于对照组，研究组第一产程、第二产程VAS评分低于对照组，说明硬膜外镇痛可显著降低产妇疼痛程度，缩短产程时间，减少产后出血量。分析原因为硬膜外镇痛分娩常用的麻醉药物主要是罗哌卡因局麻药，其特点是心脏毒性和中枢毒性低，可明显分离感觉神经阻滞和运动神经阻滞，小剂量给药可阻断支配阴道和子宫的感觉神经，阻止痛觉信号向脑神经传输，且基本不影响运动神经，因此让产妇能够保持清醒的头脑配合分娩[6]。同时，罗哌卡因与胎儿体内血浆蛋白结合程度较低，基本不影响子宫及胎盘血流，因此对母婴的安全性也较高[7]。另外一种瑞芬太尼起效迅速，作用持续时间长，心血管稳定性高，小剂量给药对新生儿呼吸无影响。与罗哌卡因结合不仅能增强镇痛效果，延长镇痛时间，还可减少罗哌卡因的剂量，减弱对运动神经的阻滞作用，增强产妇配合度[8]。产妇分娩痛明显缓解，可保持更清醒的头脑和体力配合助产士正确呼吸、用力，推动分娩进程。

本研究结果显示，两组新生儿Apgar评分、NBNA评分均处于正常范围，说明产程活跃期实施硬膜外穿刺镇痛不会对新生儿身体指标造成影响，这也与姜治国等[9]研究结果相似。研究组经阴道分娩率高于对照组，说明产程活跃期实施硬膜外穿刺镇痛可促进产妇自然分娩。分析原因为产程过长会大量消耗产妇体能，子宫长时间受到牵拉压迫，可能增加产后出血和子宫破裂的风险，长时间宫缩挤压胎儿，可能导致胎儿血氧供给不足[10]。这种情况下，为保障母婴安全，就需要考虑机械助产或中转剖宫产，而硬膜外镇痛最大程度地降低了分娩痛，缩短了产程，让产妇具备了足够的精力分娩，因此经阴道分娩成功率有效提高。

综上所述，产程活跃期实施硬膜外穿刺镇痛对经阴道分娩疼痛缓解有明显效果，可有效减少产程时间及产后出血量，促进阴道分娩成功率，且对新生儿肌张力、呼吸、血气指标等身体指标无影响。