急性冠脉综合征病人PCI术后无复流现象的Nomogram预测模型构建及评估

王文志，李丹丹，赵 强

急性冠脉综合征(acute coronary syndrome，ACS)是临床上常见的一种较为严重的心血管类急症，该疾病主要由冠状动脉粥样斑块糜烂或破裂脱落，造成冠状动脉不完全或完全闭塞，进而引起急性血栓形成所造成的临床综合征，具有发病率高、预后差、死亡率高等特点，严重威胁病人的生命健康[1-2]。目前，临床上治疗ACS的常用方法为经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)，该方法明显降低了病人的近期死亡率，且病人的生活质量得到提高，但部分病人PCI后易出现无复流现象，即病人心肌组织未获得有效血流灌注，此现象的出现不仅降低了临床疗效，且增加了不良心血管事件发生的风险[3-4]。因此，探究ACS病人PCI术后无复流现象发生的有关危险因素，在治疗中筛选出易发生无复流的高危病人，对预防ACS病人PCI术后无复流现象发生具有重要临床意义。如何实现对ACS病人PCI术后无复流现象发生风险的个体化预测，是当前临床上研究的重点。相关研究显示，列线图模型能够将Logistic回归分析结果中相关危险因素整合，以实现个性化预测临床不良事件发生的风险[5-6]。基于此，本研究将通过分析ACS病人的临床资料，探究影响此类病人PCI术后无复流现象发生的危险因素，旨在建立个体化预测ACS病人PCI术后无复流现象发生风险的列线图模型，以辅助临床筛选高风险病人，并有针对性地制定预防策略，以提高病人的治疗效果。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2018年4月—2020年6月本院收治的ACS并行PCI术治疗病人165例为研究对象，其中，男102例，女63例，年龄45～69岁。对所有研究对象治疗后进行无复流现象诊断[即PCI术后经血管造影检查发现心肌梗死溶栓试验(TIMI)血流分级≤2级]，并根据ACS病人行PCI术后无复流现象的发生与否将病人分为无复流组(37例)和对照组(128例)，无复流组，男22例，女15例，年龄46～68岁；对照组，男80例，女48例，年龄45～69岁。纳入标准：①符合ACS相关诊疗标准[7]，并符合行PCI推荐意见，进行PCI者[8]；②病人选择在本院进行治疗者；③无精神疾病，能配合接受治疗者；④临床资料完整者。排除标准：①排除患有严重肝、肾功能不全者；②PCI术后有残余狭窄、心源性猝死等严重不良心血管事件者；③存在慢性闭塞病变者；④临床资料不全者。本研究经我院伦理委员会批准通过，病人及家属知情并签署同意书，且符合《世界医学协会赫尔辛基宣言》。

1.2 方法 研究开始前选择本院具有5年以上护理经验的两名护士，向其说明本次研究的目及所采取的具体方案，并对两名护士进行专业培训。本研究中所有研究对象的临床资料均由所选择的两名护士收集，对所收集病人的临床资料进行双人录入并认真核对，以确保本次研究所选用数据准确无误。收集的临床资料主要包括：①年龄、性别、糖尿病史、吸烟史、高血压史；②术前D-二聚体水平、术前狭窄程度、白细胞总数、活化部分凝血活酶时间、发病时间及多支病变例数等。

2 结 果

2.1 两组临床资料比较 本研究165例行PCI术的ACS病人中，有37例病人PCI术后发生无复流现象，发生率为22.42%。无复流组与对照组年龄、性别、吸烟史、高血压史、多支病变、发病时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。无复流组与对照组糖尿病史、D-二聚体水平、术前狭窄程度、白细胞总数及活化部分凝血活酶时间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。

表1 两组临床资料比较

2.2 ACS病人PCI术后无复流现象影响因素的Logistic回归分析 以无复流现象是否发生(1=发生，0=未发生)为因变量，以上述单因素分析中差异有统计学意义的5个变量糖尿病史、D-二聚体水平、术前狭窄程度、白细胞总数及活化部分凝血活酶时间作为自变量，进行Logistic回归分析。结果显示，糖尿病史、D-二聚体水平、术前狭窄程度、白细胞总数是ACS病人PCI术后无复流现象发生的独立危险因素(P<0.05)，活化部分凝血活化酶时间是ACS病人PCI术后无复流现象发生的保护因素(P<0.05)，最终得到公式：Z=1.510×糖尿病+6.679×D-二聚体+0.348×术前狭窄程度+0.235×白细胞总数-0.134×活化部分凝血活酶时间-33.705。详见表2。

表2 ACS病人PCI术后无复流现象影响因素的Logistic回归分析

2.3 个体化预测ACS病人PCI术后无复流现象发生的列线图模型 根据Logistic回归分析结果，应用列线图在线网站绘制预测ACS病人PCI术后无复流现象发生风险的列线图模型。详见图1。

图1 预测ACS病人PCI术后无复流现象发生的列线图模型

2.4 列线图模型的验证 作列线图模型预测ACS病人PCI术后无复流现象发生风险的ROC曲线，评估列线图模型区分度。ROC结果显示，预测ACS病人PCI术后无复流现象发生风险的AUC为0.899[95%CI(0.848，0.951)]，表明该列线图模型区分度良好，详见图2。绘制ACS病人PCI术后无复流现象发生风险列线图模型的校准曲线并进行Hosmer-Lemeshow拟合优度检验，评估列线图模型的准确度，校准曲线为斜率接近1的直线(见图3)，表明该模型预测ACS病人PCI术后无复流现象发生风险与实际发生风险一致性良好，Hosmer-Lemeshow拟合优度检验χ2=9.647，P=0.291，表明该列线图模型具有较好校准度。

图2 列线图模型预测ACS病人PCI术后无复流现象发生的ROC曲线

图3 列线图模型预测ACS病人PCI术后无复流现象发生的验证

3 讨 论

PCI术是治疗ACS较为安全有效的方法，但病人术后易出现无复流现象[9-10]。相关数据显示，ACS病人PCI术后无复流现象的发生率为5%～25%[11]。本研究发现，我院收治的165例ACS病人中有37例PCI术后发生无复流现象，发生率为22.42%。无复流现象的发生对病人的预后造成严重影响，因此，寻找ACS病人PCI术后无复流现象发生的影响因素具有重要临床价值。研究发现，列线图能够预测临床不良事件发生的风险[12-13]。本研究通过对ACS病人的临床资料进行单因素和多因素Logistic回归分析，结果发现，糖尿病史、D-二聚体水平、术前狭窄程度、白细胞

总数及活化部分凝血活酶时间是ACS病人PCI术后无复流现象发生的独立影响因素。基于上述5项PCI术后无复流现象发生的独立影响因素，建立列线图模型，有利于更直观地分析各影响因素的不同水平对ACS病人PCI术后无复流现象发生风险的影响程度，以筛选出PCI术后无复流现象发生的高风险病人。

李庆军等[11]研究发现，糖尿病史、术前狭窄程度及白细胞增多是ACS病人PCI术后无复流现象发生的独立危险因素。本研究结果显示，糖尿病史、术前狭窄程度是ACS病人PCI术后无复流现象发生的危险因素。刘婷等[14]研究发现，ACS病人术前D-二聚体水平越高、活化部分凝血活酶时间越短，PCI术后越易发生无复流现象。本研究结果显示，D-二聚体是ACS病人PCI术后无复流现象发生的危险因素，活化部分凝血活酶时间是ACS病人PCI术后无复流现象发生的保护因素。王洪敏等[15]研究发现，白细胞计数预测无复流现象的AUC为0.808，是急性ST段抬高型心肌梗死病人PCI术后无复流现象发生的独立危险因素。本研究结果显示，白细胞总数是ACS病人PCI术后无复流现象发生的危险因素。此外，本研究还对列线图预测模型进行了验证，ROC结果显示，该模型预测ACS病人PCI术后无复流现象发生风险的AUC为0.899，表明该列线图模型区分度良好，校准曲线为斜率接近为1的直线，Hosmer-Lemeshow拟合优度检验χ2=9.647，P=0.291，表明该列线图模型具有较好校准度。

综上所述，糖尿病史、D-二聚体、术前狭窄程度、白细胞总数及活化部分凝血活酶时间是ACS病人PCI术后无复流现象发生的独立影响因素，基于这些影响因素构建的预测ACS病人PCI术后无复流现象发生风险的列线图模型具有良好的区分度与准确度，但要实现更全面的PCI术后无复流现象发生风险的筛查，还需进一步研究。