参术宁心方治疗心脾两虚型心房颤动的临床观察

杨 帆，朱 斌，冉永玲，左 强，袁 良，黄 平，桂 青，付 军，戚先伟，戴小华

心房颤动(atrial fibrillation，AF)作为最常见的心律失常之一，常导致病人出现明显不适症状，发生血栓栓塞事件，致残率和死亡率居高不下，严重影响病人的生活质量[1]。目前心房颤动的西医治疗，主要在于抗心律失常药物及导管射频消融术(radiofrequency catheter ablation，RFCA)的应用。在药物治疗方面，抗心律失常药因其致心律失常作用，限制了其在临床中的广泛应用。与抗心律失常药物相比，RFCA治疗可提高病人窦性心律维持率，且在短期内改善病人的生活质量[2-3]。但适用人群较少，花费较多，且有研究表明RFCA后早期复发的发生率偏高[4]。在临床诊治中，戴小华教授发现心慌不适，胸闷、气短，心悸，纳呆，倦怠懒言等症状在心房颤动病人中尤为多见，这些病人中医辨证多属心脾两虚证，故以益气健脾、宁心定悸为法，拟定参术宁心方。本课题组在临床多年实践中发现，与单纯西医治疗比较，加用参术宁心方能改善部分心脏功能指标，有效降低中医证候积分，明显缓解临床症状，特别在改善病人生活质量方面，尤具独到优势，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2020年8月—2020年12月就诊于我院心内科的心房颤动病人60例。随机选取住院病人40例，分为观察组30例，对照组10例；再随机选取门诊病人20例纳入对照组。观察组30例，年龄(75.13±9.52)岁；病程0.1～20.0年。对照组30例，年龄(73.32±9.57)岁；病程0.1～20.0年。两组临床资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例选择 诊断标准：西医诊断参照第9版《内科学》[5]：①P波消失，代之以小而不规则的f波，其形态与振幅均变化不定，频率350～600次/min；②心室率绝对不规则；③QRS波形通常正常。中医心脾两虚证诊断标准以我科临床诊疗为基础，结合《中医病证诊断疗效标准》[6]及《中药新药临床研究指导原则(试行)》[7]拟定，主症：心慌不适、心悸、乏力、气短懒言；次症：头晕、倦怠、心烦自汗、胸闷胸痛、腹胀纳呆、失眠多梦、语声低微；舌脉象：舌质淡，舌体胖大或有齿痕，苔白，脉细、弱或虚无力。符合2项主症，或1项主症、2项次症，结合舌脉，即可诊断。

纳入标准：西医诊断符合心房颤动标准，中医诊断符合心脾两虚证标准；性别不限，年龄>18岁；签署知情同意书者。排除标准：不符合纳入标准者；过敏体质者；精神异常不能配合者；妊娠或哺乳期妇女；由心胸外科手术、心肌梗死等所诱发的心房颤动者。

1.3 治疗方法 两组病人均予以常规西医治疗。观察组加用参术宁心方，组方：党参、白术各12 g，酸枣仁20 g，麦冬、丹参各15 g，陈皮9 g，炙甘草6 g等。由安徽中医药大学第一附属医院中药房提供，加适量水，煎煮约30 min，煎取量约300 mL，每日1剂，分2次服用。两组疗程均为8周。

1.4 观察指标

1.4.1 心脏彩超指标 采用多普勒彩色心脏超声仪(飞利浦IE ELite型)检测左心房内径(LAD)和左室射血分数(LVEF)。

1.4.2 心房动颤症状分级及疗效判定 参照《欧洲心脏病学会心房颤动治疗指南》[8]及解读[9]，将心房颤动症状分级如下，欧洲心律协会(EHRA)分级Ⅰ级：无症状；Ⅱ级：症状轻微，不影响日常活动；Ⅲ级：症状严重，影响日常活动；Ⅳ级：致残性，日常活动无法自理。疗效判定，显效：用药后无症状或心房颤动症状改善2级及以上；有效：用药后症状明显改善，或心房颤动症状改善1级，但不足2级；无效：用药后症状无改善；加重：用药后症状加重。

1.4.3 中医证候积分及中医疗效判定 以临床诊疗为基础，结合《中医病证诊断疗效标准》[6]及《中药新药临床研究指导原则》[7]制定标准。主要症状：心慌不适、心悸、乏力、气短懒言分别按无(0分)、轻(2分)、中(4分)、重(6分)计分；次要症状：头晕、倦怠、心烦、胸闷、腹胀、失眠多梦、便溏分别按无(0分)、轻(1分)、中(2分)、重(3分)计分。中医疗效判定，治愈：证候积分减少≥95%，病人中医症状、体征消失或基本消失；显效：证候积分减少≥70%且<95%；有效：证候积分减少≥30%且<70%；无效：证候积分减少<30%[7]。

1.4.4 生活质量评定 采用中文版生活质量调查表(SF-36)评价生活质量，包括生理功能(physical function，PF)、生理职能(role physical，RP)、躯体疼痛(bodily pain，BP)、活力(validity，VT)、社会功能(social function，SF)、情感职能(role emotional，RE)、心理健康(mental health，MH)、总体健康(general health，GH)，共8项，每项标准分均为0～100分，分值提高则相应的健康状态越好。

2 结 果

2.1 病例脱落及安全性情况 两组病人均依从性良好，未出现脱落病例；治疗前后均未出现严重副反应，安全性良好。

2.2 两组LAD、LVEF比较 两组治疗前后LAD、LVEF比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组LAD、LVEF比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。详见表1。

表1 两组LAD、LVEF比较(±s)

2.3 两组心房颤动症状疗效比较(见表2)

表2 两组心房颤动症状疗效比较

2.4 两组中医证候积分及中医证候疗效比较 与治疗前比较，治疗后两组中医症状积分均降低(P<0.01)，且观察组较对照组降低更明显(P<0.05)。详见表3。观察组中医证候疗效总有效率高于对照组(P<0.05)。详见表4。

表3 两组中医证候积分比较(±s) 单位：分

表4 两组中医证候疗效比较

②P<0.05。

2.5 两组SF-36量表评分比较 与治疗前比较，治疗后观察组SF-36量表各维度评分均升高，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)；对照组SF-36量表生理功能、生理职能、躯体疼痛、社会功能、心理健康、总体健康评分均较治疗前升高，差异均有统计学意义(P<0.05或P<0.01)。治疗后观察组社会功能、心理健康、总体健康、活力、生理职能评分改善优于对照组(P<0.05或P<0.01)。详见表5。

表5 两组治疗前后SF-36评分比较(±s) 单位：分

3 讨 论

心房颤动虽为临床中最常见的心律失常之一，但中医文献中未见相应的病名记载。因临床以阵发心悸为主要症状，平素多归结为“心悸”的范围之内。

心悸病因多为体虚劳倦、饮食不节、七情所伤、感受外邪、用药不当等。《内经》中即已认识到宗气外泄，心脉不通，突受惊恐，复感外邪可致心悸，如《素问·平人气象论》曰：“左乳之下，其动应衣，宗气泄也”。《济生方·惊悸论治》记载：“惊悸者，心虚胆怯之所致也”，认为心悸是由于心虚胆怯所致。《丹溪心法》云：“惊悸者血虚”“时作时止者，痰因火动”，认为心悸发病责之“虚”与“痰”。至清代，王清任重视瘀血内阻之病因，其所著《医林改错》中记载：“心跳心忙，用此方百发百中”，此方即指血府逐瘀汤。当代国医大师邓铁涛认为：痰浊、血瘀为心悸致病之因，以健脾养心、化痰祛瘀为其治法[10]。朱明军教授指出，该病病位在心肝脾肾，病机为本虚标实，本虚主要是气阴两虚，标实主要是痰浊、瘀血[11]。周宜轩教授[12]认为心悸因虚致实，本虚为脾胃亏虚，尤以气虚为主，实证多由痰、瘀所致。

戴小华教授从整体观念着眼，认为心悸病位虽在心，但不局限于心，五脏之中，尤与脾的关系最为密切。“胃之脉络通于心”“足太阴脾之脉……其支者，复从胃，别上膈，注心中”，心与脾胃通过心脾之支脉、络脉、经筋经气互通，密切关联。李东垣曰：“心主神，真气之别名也，得血则生，血生则脉旺”。心主血脉，而气血的充足有赖于脾胃后天之本的生化，胃约脾运，方才心血充盈，神明得养。依五行学说，心属火，脾(胃)属土，心为脾之母，脾为心之子，母子为病，常相互传变。故脾(胃)与心脏生理上息息相关，病理上相互波及。在临床实践上，戴小华教授发现心房颤动病人多伴心慌不适、心悸、气短、乏力、纳呆、倦怠懒言等症状，究其病因，多因饮食劳倦，脾胃运化失职，故水湿内蕴，成痰成饮，痹阻心脉，发为心悸；而心阳不振，脾阳失之温养，致脾虚不运，出现乏力、纳呆、腹胀等症，故互为关联，相互影响。

立足于心脾两虚理论，参术宁心方具有益气健脾、宁心定悸之功效。其中党参、白术为君药，党参补气生津，白术补气健脾，二者同用，可助运化而中焦健。臣药为陈皮、枣仁，陈皮理气调中化痰，与君药合用，可调脾胃而复运化，使补不碍胃，补而不滞，化源充足。酸枣仁宁心安神养阴，与陈皮配伍，安神之余缓解陈皮之温燥。丹参活血凉血祛瘀。麦冬养阴清心安神，配伍党参，益气养阴之功益彰，配伍枣仁，则尤显养血安神之效。以上二药均为佐药。炙甘草益气补脾，缓和药性，定悸之余，顾护脾胃，故为使药。全方补中寓通、清消并行，诸药相配、标本兼顾，共奏益气健脾、宁心定悸之功，使心悸得消，病症得愈。

实验研究中，党参活性成分主要为多糖、炔苷类、生物碱等[13]。作为党参糖类物质的主要成分，多糖具有调节免疫力、增强造血功能、降血糖、抗衰老等多种作用[14]。党参提取物还具有治疗心力衰竭、抑制血小板聚集等作用[15]。白术为“安脾胃之神品”，主要成分为白术挥发油、白术内酯以及白术多糖，可提高机体免疫力，促进肠胃运动[16]。研究表明，酸枣仁主要由皂苷类、黄酮类、生物碱类、氨基酸类等物质构成[17]。酸枣仁总皂苷有多种药理作用[18]，其对循环系统的作用在于保护心肌细胞、抗心律失常、改善血液流变学、抑制动脉粥样硬化、降压等。陈皮中含有丰富的黄酮类成分和生物碱类、挥发油类等，其抗心脑血管疾病的药效成分主要是黄酮[19]，黄酮类化合物种类繁多，具有多样生物活性和药理作用，可预防和治疗各种心脑血管疾病，并可降低心脑血管疾病的死亡率[20]。麦冬中分离得到的甾体皂苷类、高异黄酮类等，可保护心血管系统，调节免疫力[21]。另一有效成分麦冬多糖可明显提高心肌缺血再灌注模型大鼠内皮祖细胞水平，促进血管内皮损伤的修复，恢复心脏功能[22]。丹参的有效成分有脂溶性和水溶性两类。丹参酮类为脂溶性，可改善血液循环、抗菌和抗炎；丹酚类为水溶性，重在抗凝血、调血脂、抗氧化，并以保护细胞作用为著[23]。除此之外，丹参提取物可通过调控p53、磷酸化细胞外调节蛋白激酶(p-ERK)、磷酸化c-Jun氨基末端激酶(p-JNK)蛋白表达，抑制心肌细胞凋亡，改善心力衰竭大鼠心功能[24]。甘草为临床最常用的药物之一，有着“中药之王”的美誉，《伤寒论》中将其作为治疗心悸的主药。现代研究发现，甘草因富含三萜类、黄酮类和多糖，可多靶点、多途径作用于机体，提高免疫力[25]。

本研究结果表明，对于中医心脾两虚证的心房颤动病人，在规范化西医治疗基础上加用参术宁心方治疗，可提高临床治疗效果，改善生活质量。