针刺与腰丛神经阻滞在全髋关节置换术患者超前镇痛中的应用比较

邓亚南，潘小妮，刘 鑫，荀 梅

(西安交通大学附属红会医院，陕西 西安710054)

全髋关节置换术(Total hip arthroplasty，THA)是治疗髋关节骨性关节炎、无菌性股骨头坏死和髋臼发育不良等所致关节功能严重病变类疾病的可靠手段，可帮助患者重建髋关节功能，改善患者生活质量[1]。然而，THA术后1～2 d内会伴随较剧烈疼痛。相关报道指出，THA术后疼痛程度在各类外科手术中位居第11位[2]。强烈的术后疼痛不仅会加重患者术前焦虑、恐惧心理，有的甚至会引起心慌、血压升高等症状，影响患者治疗依从性和手术进程[3]；且术后疼痛会限制术后咳嗽、呼吸和体位转动幅度和频率，不利于患者术后胃肠功能恢复和肺腔分泌物排出，增加肺部感染和深静脉血栓形成等术后并发症发生风险[2-4]。超前镇痛是一种在疼痛刺激产生之前或即刻，给予其镇痛治疗，以阻断或减轻疼痛刺激向中枢神经系统传递，从而消除疼痛应激反应的疼痛管理方法[5]。腰丛神经阻滞是一种止痛效果明确且安全性良好的区域性神经阻滞方法，但可能出现镇痛不全情况；同时腰大肌间隙分布有丰富的血管，操作难度大，加之腰丛神经阻滞需局麻药物剂量较大，操作不当可能出现局麻药中毒[6]。针刺麻醉是一种依据中医辨证、循经取穴、局部取穴等原则实施神经麻痹的镇痛手段，其应用于围术期镇痛管理中具有镇痛效果好、生物干扰和并发症少等诸多优点[7]。为筛选安全高效的THA术后镇痛管理方案，本研究就针刺与腰丛神经阻滞在THA超前镇痛中的效果进行了比较，现就分析结果总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2020年6月至2021年12月在本院接受THA治疗的60例患者，按照随机数字表法分为两组，各30例。西医组男18例，女12例；年龄51～73岁，平均(61.33±6.33)岁；体重49～73 kg，平均(62.33±6.13)kg；原发病：髋关节炎8例，股骨头坏死22例。中医组男17例，女13例；年龄54～74岁，平均(62.65±6.41)岁；体重50～74 kg，平均(63.39±6.08)kg；原发病：髋关节炎6例，股骨头坏死24例。两组上述资料间比较差异无统计学意义(P>0.05)。病例纳入标准：符合THA手术指征；美国麻醉师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅱ级；无麻醉药物过敏史或非过敏体质；依从性良好，愿意接受研究。排除标准：合并其他慢性疼痛性疾病；惧怕针刺，或其他原因所致情绪紧张而无法配合针刺治疗；合并精神分裂症、痴呆等神经系统疾病；合并手术部位或全身感染；合并凝血系统或免疫系统疾病；具有长期镇痛药物使用史，或接受过针刺治疗。

1.2 研究方法

1.2.1 麻醉方法：两组患者术前均给予健康宣教和心理支持，术中均采用全麻，麻醉诱导：静脉注射舒芬太尼0.5 μg/kg、罗库溴铵0.6 mg/kg、丙泊酚2 mg/kg、咪达唑仑0.05 mg/kg；麻醉维持：静脉泵注丙泊酚2～4 mg/(kg·min)和瑞芬太尼0.2 μg/(kg·min)，并依据脑电双频谱指数调节丙泊酚泵注速度，依据患者生命体征变化调节瑞芬太尼泵注速度。

1.2.2 镇痛方法：①西医组于麻醉诱导开始前30 min进行腰丛神经阻滞：取患侧向上侧卧位，于两侧髂嵴最高点连线与脊柱棘突连线交汇处为参照点，向患侧旁开约4 cm作为预穿刺点，超声扫描预穿刺点附近，确定患侧腰大肌、腰方肌、横突等腰丛神经结构，并选择L3～4横突间隙向患侧2 cm为穿刺点；将穿刺针连接于神经刺激器上，设置神经刺激器初始电流1 mA，刺激频率为1 Hz；于超声引导下，选用平面内穿刺手法向腰大肌与椎体间隙进针，观察穿刺针由L3～4横突间隙穿刺至腰大肌，并缓慢接近腰丛神经，在观察到股四头肌出现明显收缩时，将神经刺激器电流下调至0.4～0.5 mA，且观察到股四头肌仍收缩，回抽无血时，注射5 ml浓度为0.375%的罗哌卡因，观察发现腰丛神经阳性刺激反应消失后，且回抽导管无血、无气，则通过导管追加25 ml相同浓度罗哌卡因，完成腰丛神经阻滞。术毕前30 min建立静脉自控镇痛专用通道，连接并开启镇痛泵，镇痛药液为2 μg/kg舒芬太尼与100 ml 0.9%氯化钠溶液的混合液，镇痛负荷剂量2 ml，背景速度2 ml/h，追加剂量为1 ml，锁定15 min。②中医组选择电针刺激进行超前镇痛：麻醉诱导前30 min，取平卧位，针刺穴位部位皮肤常规消毒，施针者持一次性针灸针，麻点选择与皮肤平面垂直进行针刺，以进针处酸麻、肿胀为得气标准，固定毫针，连接鑫升G6805Ⅱ型电针仪，持续震波30 min后拔针；腕踝针刺参照《针灸技术操作规范》第19部分，取术侧下1、4、5区为进针点，以无菌针与皮肤呈30°角进针，以自觉进针处酸麻、肿胀为得气标准，医用胶布固定30 min后拔针。术毕前30 min同样建立静脉自控镇痛专用通道，连接并开启镇痛泵，镇痛药液为2 μg/kg舒芬太尼与100 ml0.9%氯化钠溶液的混合液，镇痛负荷剂量2 ml，背景速度2 ml/h，追加剂量为1 ml，锁定15 min。

术后48 h内密切关注两组患者疼痛情况，对于使用自控镇痛药物后仍自觉疼痛难忍或疼痛视觉模拟评分(VAS)可通过注射吗啡5 mg进行镇痛补救。

1.3 观察指标 ①VAS评分评估两组术前(入室时)、术后1、12、24、48 h静息和活动状态下的疼痛程度，评分越高疼痛越严重。②Ramsay镇静评分法评估两组术后6、12、24、48 h镇静效果，评分越高，镇静效果越差；统计两组术后6、12、24、48 h镇痛泵按压次数和48 h内累计镇痛补救次数。③统计两组手术时间、麻醉苏醒时间和拔管时间。④留取两组术前、术后6、24、48 h静脉血样，酶联免疫法测定其血清β-内啡肽(β-EP)和前列腺素E2(PGE2)。

2 结 果

2.1 两组疼痛评分比较 见表1。两组术前静息状态和活动状态下的VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。与术前比较，两组术后1、6、24、48 h两种状态下的VAS评分均明显下降(P<0.05)，但两组术后各时间点间的VAS评分比较无统计学差异(P>0.05)。

表1 两组疼痛评分比较(分)

2.2 两组术后镇静状态评分、镇痛泵按压次数和累计镇痛补救次数比较 见表2。与术后6 h比较，两组术后12、24 h的Ramsay镇静评分明显增大，术后12、24、48 h累计镇痛泵按压次数明显增多，差异均具有统计学意义(P<0.05)，但两组术后6、12、24、48 h的Ramsay镇静评分、累计镇痛泵按压次数及48 h内镇痛补救次数间比较差异无统计学意义(P>0.05)。

表2 两组术后镇静状态评分、镇痛泵按压次数和累计镇痛补救次数比较

2.3 两组手术时间、麻醉苏醒时间和拔管时间比较 见表3。两组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)；与西医组比较，中医组麻醉苏醒时间和拔管时间明显缩短(P<0.05)。

表3 两组手术时间、麻醉苏醒时间和拔管时间比较(min)

2.4 两组血清疼痛相关因子水平比较 见表4。术前，两组血清β-EP和PGE2水平比较差异无统计学意义(P>0.05)；西医组术后6、24、48 h时的血清β-EP水平间与术前比，差异均无统计学意义(P>0.05)，中医组血清β-EP水平与术前比明显升高，且明显高于西医组(P<0.05)；两组术后6、24、48 h时的血清PGE2水平与术前比较，差异均具有统计学意义(P<0.05)，但两组间比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

表4 两组血清疼痛相关因子水平比较(pg/ml)

3 讨 论

临床主要通过静脉、硬膜外、肌注、皮下注射或口服镇痛类药物等方式进行术后疼痛管理，从而达到术后镇痛的管理目的，镇痛药物种类不同或给药途径不同均会影响镇痛效果[11-12]。THA手术创伤大，患者术后疼痛明显且持续时间较久，若术后镇痛效果不明显，不仅增加焦虑症状，影响患者康复进程[13]，且会增加老年患者谵妄等并发症发生风险[14]。超前镇痛是指在疼痛出现之前即给予预防性治疗，以在手术创伤发生之前阻断疼痛传递路径，从而预防术后急慢性疼痛发生，减少术后镇痛药物使用剂量的镇痛技术[15]。

腰丛神经阻滞是一种对患者呼吸功能和循环功能干扰少的镇痛管理，其用于全麻患者术后镇痛，可为THA患者提供良好的术后镇痛，提高患者术后生活质量[16-17]。中医学认为人体经络内附于脏腑，外联于肢节，是将人体脏器连接为一个整体，维持人体脏器系统平衡的重要结构。循于经络中的“气”运行不畅是病理性疼痛之源，术中操作所致炎症介质和应激性物质过表达是生理性疼痛发生的根本原因。针刺可疏通人体经络，通调人体气血，血气运行通畅则疼痛消除；同时，针刺相应穴位，可激活人体与阿片类镇痛机制相关的神经调节系统，刺激中枢水平的内源性阿片肽释放，从而发挥良好镇痛作用，用于术后镇痛具有操作简单且安全经济等优势[18]。本研究对针刺与腰丛神经阻滞用于THA超前镇痛的效果进行了比较，结果显示，两组术后1、6、24、48 h时静息状态和活动状态下VAS评分均明显低于术前，但两组术后各时间点的VAS评分、Ramsay镇静评分、镇痛泵按压次数和48 h内补救镇痛次数间比较差异均无统计学意义。表明，针刺与腰丛神经阻滞超前镇痛均可为THA患者提供良好的术后镇痛，且镇痛效果相当。内麻点是临床用于针刺超前镇痛的常用经外穴，用于四肢手术和胸外科手术患者术后镇痛中具有显著效果，且具有稳定患者术后血流动力学的作用，对人体生理代谢干扰作用相对神经阻滞更小[19]。腕踝针刺法刺激腕部和踝部特定穴位，其进针点与五腧穴中的“腧穴”分布间存在一致性，且与十二经络中的十二皮部的分布基本相同。通过对腕踝部位进行浅刺，利用经络与经络、经络与脏腑间的相关性，达到疏通经络、活血行气之目的，利用“通则不痛”的原理，发挥镇痛作用[10]；同时，腕踝针刺部位的皮下浅表区域聚集有大量神经末梢感受器，针刺作为一种作用较强的刺激信号，可经神经末梢感受器传至中枢神经系统，与手术相关刺激所致疼痛信号相互作用，从而抑制或延缓疼痛信号传导，从而发挥术后镇痛的治疗目的；此外，电针刺激腕踝部位穴位，能促进血液及局部微循环，加速病变部位炎症介质的吸收和氧自由基的清除，降低炎症及氧化应激性刺激所致伤口疼痛[20]。

β-EP是分布于脑组织中的内源性阿片肽，是参与镇痛的主要神经介质，在中枢系统中其可通过激动μ受体而发挥镇痛功效，其释放进入血液循环中，可通过抑制P物质合成释放，阻断痛觉信号传导，发挥镇痛作用。PGE2是与肌肉收缩有关的细胞因子，其异常表达可增强肌肉痛觉敏感性。有研究证实，针刺能上调中枢神经系统对β-EP的合成释放，下调血清PGE2含量，发挥理想的术后镇痛效果。本研究中，两组手术时间和术后6、24、48 h血清PEG2水平间比较无统计学差异，但中医组术后麻醉苏醒时间和拔管时间明显短于西医组，术后6、24、48 h血清β-EP水平明显高于西医组。表明，针刺超前镇痛可通过上调内源性β-EP合成释放，发挥与腰丛神经阻滞效果相当的术后镇痛作用，但因其无需局麻药物使用，故能缩短术后麻醉苏醒时间和拔管时间。