血府逐瘀汤加减治疗糖尿病视网膜病变Ⅳ期疗效及对患者视力水平、生活质量的影响

张敏芝，高 丰

(1.空军军医大学西京医院眼科，陕西 西安 710032；2.西安市高陵区崇皇中心卫生院，陕西 西安 710200)

糖尿病可引发机体多种组织代谢功能的异常，表现为乏力、头晕、肥胖、血象指标紊乱等，严重影响患者生活[1]。随着糖尿病病程延长和病情加重，血糖增高和代谢紊乱等可能导致机体多器官受累，主要以肾、眼、足、心血管及神经系统损伤为主。糖尿病视网膜病变则是由机体持续高血糖引起的眼部并发症，是机体血糖代谢异常引起的眼组织、神经及血管微循环改变，影响患者的视力，严重者可导致失明[2-3]。降低血糖、血压、血脂及抑制血小板聚集是治疗糖尿病视网膜病变的基础方法。雷珠单抗是一种血管内皮生长因子抑制剂，具有抑制病理性血管生成的药理作用，应用于黄斑水肿和视力改善的治疗，有较好的治疗效果[4-5]。研究显示，单纯雷珠单抗治疗糖尿病视网膜病变，对于患者的视力功能恢复效果欠佳，有必要在雷珠单抗治疗基础上增加相应的辅助治疗。中医辨证论治和整体观念理论在糖尿病视网膜病变治疗方面有独特的优势[6]。血府逐瘀汤是经典的理血剂，具有活血化瘀、行气止痛之功效。基于此，本研究以血府逐瘀汤加减联合雷珠单抗玻璃体腔注射治疗糖尿病视网膜病变，观察其疗效及对患者视力、生活质量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2018年3月至2020年3月在空军军医大学附属第一医院接受治疗的106例糖尿病视网膜病变Ⅳ期患者为研究对象，随机分为研究组和对照组，每组53例。研究组男31例，女22例；平均年龄(51.27±9.17)岁；平均糖尿病病程(9.91±3.76)年；平均视网膜病变病程(5.32±1.89)个月；平均体重指数(BMI)(23.79±2.91)kg/m2；基础疾病：高血压10例，高脂血症8例。对照组男27例，女26例；平均年龄(52.20±9.33)岁；平均糖尿病病程(9.19±3.52)年；平均视网膜病变病程(5.79±1.86)个月；平均BMI(24.48±2.99)kg/m2；基础疾病：高血压8例，高脂血症11例。两组间一般资料比较差异无统计学意义(均P>0.05)，均衡可比。患者对研究内容知情并签署同意书，本研究方案经医院伦理学委员会审查通过。病例纳入标准：①经眼底血管造影、眼底彩超检查确诊为糖尿病视网膜病变Ⅳ期；②0.2≤最佳矫正视力<0.6；③对雷珠单抗、血府逐瘀汤无过敏史；④依从性良好，能够配合完成治疗。排除标准：①原发性视网膜疾病者；②伴有青光眼、白内障、视神经炎等眼科疾病者；③严重心肝肾功能不全者；④合并自身免疫性疾病、全身感染性疾病、恶性肿瘤者；⑤中途退出研究者；⑥病情变化需要调整治疗方案者。

1.2 治疗方法 两组患者均进行降糖治疗，治疗期间将患者的血糖水平控制在正常范围内。

1.2.1 对照组：给予雷珠单抗(国药准字PA21080021)治疗，患者行玻璃体腔局部注射雷珠单抗注射液。注射方法：患者眼部以利多卡因进行局部表面麻醉，撑开眼睑后在患眼角膜缘4 mm处进针注射，向患者眼球的球心方向刺入约4 mm，此时针尖到达患者的玻璃体腔内，开始推注药物，注射完成后退针，局部压迫止血，平卧位卧床1～2 h后完成整个治疗操作。每月注射治疗1次，连续治疗2个月。

1.2.2 研究组：在对照组基础上联合血府逐瘀汤内服治疗，血府逐瘀汤组成：桃仁12 g，红花、当归、生地黄、牛膝各9 g，川芎、桔梗各4.5 g，赤芍、枳壳、仙鹤草、白芨、甘草各6 g，柴胡3 g。随症加减：肾虚者加紫河车、山茱萸各9 g；脾虚乏力者加白术、党参各10 g。每日1剂，加水煎煮至200～300 ml，于早晚分次服用，连续治疗2个月，并于治疗3个月后随访1次。

1.3 观察指标 ①于治疗结束后观察评估患者的治疗效果，比较两组患者的治疗总有效率。②比较两组患者治疗前、治疗后中医证候积分，包括视物昏花、目睛干涩、头晕目眩、神疲乏力等，按照患者的证候程度分为无、轻、中、重四个等级，采用四级评分法分别计0、1、2、3分，分值越低患者的中医证候越轻。③于治疗前、治疗后比较两组患者的视力指标，包括最佳矫正视力(Best corrected visual acuity,BCVA)、视网膜厚度、视网膜电图振荡电位(Oscillatory potential of electroretinogram,OPs)等，BCVA采用标准视力表评估；采用RS-330S视网膜断层扫描仪检测患者的视网膜厚度、Ops；比较两组患者眼底出血面积。④分别于治疗前、治疗后、治疗后3个月采集患者的空腹静脉血5 ml，采用Alegra 10R型台式多功能高速离心机离心，取上清液，通过NCD-A型全自动放射免疫荧光分析仪以放射免疫荧光分析法检测患者血清炎症因子白介素-1β(Interleukin-1 β,IL-1β)、白介素-6(Interleukin-6,IL-6)、肿瘤坏死因子-α(Tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平；检测试剂盒购于上海艾博抗公司，操作方法按操作说明书要求进行。⑤比较两组患者在治疗期间不良反应发生情况。⑥于治疗前、治疗后采用世界卫生组织生活质量测定量表(WHO Quality of Life Measurement Scale,WHOQOL-BREF)比较两组患者生活质量，该量表包括生理、心理、社交、日常活动功能4个方面，每项得分0～100分，分值越高表明患者生活质量越好。

1.4 疗效标准 采用治疗指数评估疗效[7]。治疗指数=(治疗前出血面积-治疗后出血面积)/治疗前出血面积×100%。治疗指数≥75%为显效，50%≤治疗指数<75%为有效，治疗指数<50%为无效。

2 结 果

2.1 两组患者总有效率比较 研究组总有效率为90.57%(48/53)，高于对照组的75.47%(40/53)，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 两组患者总有效率比较[例(%)]

2.2 两组患者治疗前后中医证候积分比较 与治疗前比较，两组患者治疗2个月、3个月后治疗后中医证候积分均降低(P<0.05)；研究组患者治疗2个月、3个月后的中医证候积分均低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者治疗前后中医证候积分比较(分)

2.3 两组患者治疗前后视力指标比较 治疗前，两组患者BCVA、黄斑区视网膜厚度、OPs、出血面积比较差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后2个月、治疗后3个月，两组BCVA、黄斑区视网膜厚度、OPs、出血面积均降低，且研究组各时间点以上指标均低于对照组(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后视力指标比较

2.4 两组患者治疗前后血清炎症因子水平比较 治疗后，两组患者血清炎症因子IL-1β、IL-6、TNF-α水平均降低，且研究组均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表4。

表4 两组患者治疗前后血清炎症因子水平比较

2.5 两组患者治疗前后生活质量评分比较 治疗后，两组患者生理功能、心理功能、社交功能、日常活动功能评分均升高，且研究组以上评分均高于对照组(P<0.05)，见表5。

表5 两组患者治疗前后生活质量评分比较(分)

2.6 两组患者不良反应发生情况比较 治疗期间仅研究组出现2例恶心呕吐，两组均未出现其他不良反应，治疗安全性良好。

3 讨 论

糖尿病视网膜病变是糖尿病较为严重的并发症，持续的高血糖导致眼部基底处的血管内皮功能异常，进而损伤血管-视网膜屏障功能，引起神经和血管微循环的改变，导致视网膜出现出血斑点、硬性渗出和黄斑性水肿。糖尿病视网膜病变病情进展迅速，若不及时进行有效的干预治疗及长期有效的健康教育，最终会导致患者失明。针对糖尿病视网膜病变的基础治疗措施是控制血糖和降低眼内压。糖尿病患者的健康教育包括自我血糖监测、眼压监测、平衡饮食、适当的体育锻炼，定期进行视力监测、眼压监测，包括电话回访，并指导患者在出现不适等情况下及时就诊。视网膜病变的基础治疗措施是控制血糖和降低眼内压。视网膜病变性微血管生成是视网膜病变的主要诱因，因此抑制视网膜新生血管的形成是治疗该病的一个切入点。雷珠单抗是一种新型的血管内皮抑制剂，具有较好的抗血管内皮生长因子的作用，对患者的血管内皮生长因子及其受体间的传递通路发挥竞争性抑制的作用，进而可抑制眼底处新生血管的形成，减少视网膜病变的发生，进而减少糖尿病视网膜病变患者的眼底微血管出血。雷珠单抗通过玻璃体腔局部注射给药可迅速发挥药效，在糖尿病视网膜病变的治疗中发挥重要作用[9-10]。本研究中，对照组采用单纯雷珠单抗治疗，患者临床总有效率为75.47%，表明雷珠单抗治疗糖尿病视网膜病变有一定的效果，但疗效仍可进一步提高。

中医将糖尿病视网膜病变归属于“消渴”“目病”的范畴，患者消渴日久伤阴，阴血亏虚，气无所化导致的气阴两虚、肝肾不足，气血不能上行，目失所养、滞络为瘀，痰阻目络，目视不明而发病，其中目络瘀阻是其主要病机[11-13]。中医治疗应以益气养阴、活血祛瘀、通经活络为主要治疗原则[14-15]。本研究中，研究组患者给予血府逐瘀汤加减联合雷珠单抗进行治疗，患者的临床总有效率为90.57%，疗效显著提升，表明血府逐瘀汤联合雷珠单抗治疗糖尿病视网膜病变效果显著。原因可能是，血府逐瘀汤由黄芪、当归、桃仁、生地、红花、川芎、茯苓、牛膝、枳壳、桔梗、甘草等组成[16]；方中黄芪扶正益气、补气固表，当归补血活血、调经通络，桃仁破血行滞而润燥、活血祛瘀，共为君药；生地滋阴补肾、养血活血，红花活血通经、散瘀止痛，川芎活血行气、祛风止痛，茯苓是健脾宁心、利水渗湿之良药，共为臣药；牛膝、桔梗、枳壳共为佐药，具有通络行气、养血益阴、理气行滞之功效；甘草为使药，理气和中、调和诸药[17]；全方君臣佐使，配伍合理，共奏益气养阴、活血祛瘀、通经活络之功效；伴出血者加仙鹤草、白及收敛止血；肾虚者加紫河车、山茱萸以温肾补精、益气养血；脾虚乏力者加白术、党参以健脾益气、补益肝肾[18]。

本研究中，研究组治疗后的中医证候积分、BCVA、黄斑区视网膜厚度、OPS、出血面积均低于对照组。表明血府逐瘀汤、雷珠单抗的中西医联合治疗可改善患者视力，减轻症状。糖尿病视网膜病变的发生与炎症反应密切相关。本研究中，研究组患者血清炎症因子IL-1β、IL-6、TNF-α水平均低于对照组，提示血府逐瘀汤可减轻患者的炎症反应，可能与血府逐瘀汤中黄芪、茯苓、当归等中药的活性成分具有抗炎、抗氧化应激的作用有关，其可改善机体的微炎症状态，降低炎症因子水平[19-20]。在治疗安全性方面，研究组仅出现2例恶心呕吐者，可能是由于中药汤剂口感较差引起的恶心呕吐，与患者自身耐受有关，治疗期间未出现其他严重不良反应，治疗安全性良好。由于研究时间的限制，本研究存在一定的不足之处，如治疗后未进行长时间随访，未能观察其长期疗效，后续可进一步深入研究。

综上所述，血府逐瘀汤加减联合雷珠单抗治疗糖尿病视网膜病变的效果显著，可改善患者中医证候，提升视力水平，提高生活质量，降低视网膜厚度，降低炎症因子水平，且不良反应发生率低，治疗安全性良好。