单孔胸腔镜下切除术在自发性气胸并肺大疱患者中的应用效果

夏 冰

辽宁省庄河市中心医院胸外科，辽宁庄河 116400

自发性气胸合并肺大疱是呼吸系统高危急症，患者以合并有慢性支气管炎、 肺气肿等疾病的男性居多，发病机制为多因素（以疾病、剧烈运动等为主）影响下，肺表面肺大疱破裂，肺部、支气管中的空气经此向胸膜腔逸散。合并症危险程度较高，患者多突发胸痛，伴气促、胸闷，且病症会迅速发展，导致患者呼吸困难和交换气功能受限，严重者甚至因此死亡。胸腔镜手术是合并症的主要微创术式，具有创伤小，恢复速度快的等优点，随着该术式逐渐普及，微创器械的更新优化可满足手术医生对于视野和操作的需求，加上患者对于手术兼顾疗效和美观度的需求度提升，单孔胸腔镜下切除术的实施率不断提高。本研究比较单孔胸腔镜下切除术、三孔胸腔镜下切除术对于自发性气胸合并肺大疱的手术效果及安全性，旨在分析单孔胸腔镜下切除术对合并症患者的治疗优势，为合并症患者的治疗提供参考借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2018年1月至2021年1月庄河市中心医院收治的自发性气胸并肺大疱80 例的临床资料， 采用信封法分组， 将其分为单孔组和三孔组，各40 例。单孔组中，男29 例，女11 例；平均（49.5±2.6）岁；左侧灶19 例，右侧灶21 例；首发30 例，复发10 例。三孔组共40 例，男27 例，女13 例；平均（49.7±2.5）岁；左侧灶17 例，右侧灶23 例；首发28 例，复发12 例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。 纳入标准：①肺部电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）检测及术后（肺复张后）病理确诊肺大疱；②无肺大疱（肺组织）手术史；③非重大创伤，经引流存在漏气情况＞3 d；④单侧病灶。 排除标准：①肺肿瘤、凝血功能障碍；②存在胸腔内广泛粘连（积液、纵膈）者；③其他原因（炎症、肿瘤、外伤）发生气胸；④无法配合者。 本研究经庄河市中心医院医学伦理委员会批准（审批编号：ZHCH20170800057），所有参与研究者均已签署知情同意书。

1.2 方法

两组患者均行静息复合麻醉，双腔气管插管通气和健侧肺通气。

单孔组患者手术时根据健患侧选择健侧卧位，暴露患侧腋下：①取中线，于第4 或第5 肋间切口（3～5 cm），并相应置入胸腔镜（奥林巴斯OLYMPUS，型号：WA4KL130），结合术前检查记录，探查肺大疱病灶，并观察病灶（大小、位置、与周围组织关系、是否有胸膜粘连及积液）。②明确病变部位后，将腔镜拉向另一侧，在保留视野的前提下为手术器具留出充分的操作空间。 ③单枚型肺大疱，用卵圆钳将肺大疱组织提起， 并放入直线切割缝合器沿基底部完整切除肺大疱，簇团状肺大疱处理方法一致。④巨型肺大疱，需先切开，并用电刀从基底部将病灶逐一切除，切除缘需超出正常组织3 mm， 并用美国强生公司提供的普理灵（prolene）不可吸收缝合线3/0 行间断缝合创面，防止漏气。⑤小型多发病灶，采用结扎方法，从肺大疱基底部正常组织处将肺大疱进行双重结扎，体积偏小的肺大疱可直接应用电凝钩烧灼处理。⑥完成切除和凝血后，以温生理盐水灌注膨肺，确定是否漏气，并在确定肺复张后放置引流管，与水瓶连接，缝合并做消毒处理。 ⑦定时检查引流量和漏气情况，若无漏气且引流量不高于50 ml 则夹闭引管24 h。

三孔组患者则采用三孔胸腔镜下切除术， 麻醉、通气、卧位以及主操作孔与单孔组一致，并在腋中线第7 肋间， 腋后线第4～6 肋间开观察孔与副操作孔，肺大疱病灶的切除方式，根据病灶症型进行针对性切除，引流管设置方式，术后观察方式、处理措施与单孔组一致。

1.3 观察指标

①比较两组患者的术中出血量，手术及住院时间。②统计单孔组、三孔组并发症发生率（切口麻木、感染、肺水肿、心律失常、胸痛等）以及术后1年复发率。③比较单孔组、三孔组术前、术后1 周血清白细胞（white blood cell，WBC）和C 反应蛋白（C-reactive protein，CRP）变化。 抽取晨间静脉血，在离心和低温静置后，以ELISA 检测。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者手术疗效的比较

单孔组术中出血量少于三孔组，且手术时间、住院时间短于三孔组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

表1 两组患者手术疗效的比较（±s）

2.2 两组患者并发症总发生率、术后1年复发率的比较

单孔组术后并发症总发生率、术后1年复发率低于三孔组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

表2 两组患者并发症总发生率、术后1年复发率的比较

2.3 两组患者手术前后血清WBC、CRP 水平的比较

两组患者术后血清WBC、CRP 水平高于本组术前，单孔组血清WBC、CRP 水平低于三孔组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。

表3 两组患者手术前后血清WBC、CRP 水平的比较（±s）

3 讨论

自发性气胸合并肺大疱是高危急性病症，发病患者肺和支气管等组织中的空气会迅速填充至胸膜腔内，引发肺复张异常和通换气功能降低等一系列高危症状， 会在短时间内对患者的生命安全造成负面影响，因此及时开展治疗手术具有必要性。

由于患者自身病症的特殊性（先天性或继发性肺大疱），脏器功能相对较差，肺功能并不理想，因此对于治疗手术的损伤程度、恢复效率和安全性均具有较高的要求，因此创伤较大的常规开胸手术目前已逐渐被胸腔镜下手术取代。 而随着胸腔镜下手术的应用率不断提高，该术式的操作孔逐渐减少，三孔、单操作孔（双孔）、 单孔等术式均在相关研究中有良好的反馈，三孔胸腔镜下切除术推广最久，术式包括观察孔和主副操作孔，优点在于视野清晰，方便操作，但缺点则在于三处创口位置多位于血供充足的组织附近，整个手术过程中，创口相关组织会因打开、关闭创口以及术中操作的影响， 导致患者术中出血量增多，并且处理出血以及更多的创口开关会增加手术时间，而单孔胸腔镜下切除术将操作孔和观察孔合一，仅在肋间开口一处，对机体造成的创伤小，对于机体组织造成影响小，出血量可得到有效控制，处理时间也相应减少，手术时间因此缩短，而受机体损伤较轻、组织出血量少等因素影响， 患者术后恢复负面影响因素少，并发症发生率能够得到控制。本研究结果也显示，单孔组术中出血量少于三孔组，手术时间、住院时间短于三孔组，并发症发生率、术后1年复发率低于三孔组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

另外，创伤增多会对周围神经造成压迫，创口周围组织也会相应发生应激反应，减少创口有助于控制术后炎症的发展速度，避免血清CRP、WBC 水平迅速提升。 由于三孔、单孔胸腔镜下切除术均会对机体造成损伤， 因此患者术后必然会发生炎症因子升高。但单孔胸腔镜下切除术仅有一处创口，造成的创伤较小，对巨噬细胞系统造成刺激相对较小，能更好地控制中性粒细胞或内皮细胞对炎症因子的释放速度，因此单孔组炎症因子水平较三孔组显著更低。 本研究结果也显示，两组患者术后血清WBC、CRP 水平高于本组术前， 单孔组血清WBC、CRP 水平低于三孔组，差异有统计学意义（P＜0.05）。 与此同时，由于受创伤较小，并发症发生率低。 而且实施单孔胸腔镜下切除术的患者术后肺复张良好，能够在一定程度上减少肺间质渗出，使得术后引流量相对较小。 故单孔组患者恢复效率更高，恢复速度更快，住院时间较三孔组显著缩短。 但需注意单孔胸腔镜手术只有一个操作孔，不能像常规胸腔镜手术一样经观察孔探查肺大疱的位置和明确其切除位置，故在术前需进行胸CT 以确定病灶切除位置。同时还可以利用切口保护套对操作孔进行牵开固定处理，以减少手术器械操作对术野的干扰，保证单孔手术的有效性和安全性。

综上所述，胸腔镜下切除术对自发性气胸合并肺大疱的切除效果显著，其中单孔胸腔镜下切除术的疗效、康复效率以及并发症发生率均优于三孔胸腔镜下切除术，更值得进一步普及推广。