脑白质疏松严重程度与急性大血管闭塞性脑卒中机械取栓治疗预后的相关性研究

席 永， 马春野， 孙大鹏， 尹 琳

脑白质疏松(Leukoaraiosis，LA)被认为是脑小血管疾病(cerebral small vessel disease，CSVD) 的一种常见的非特异性的神经影像学表现，可在20%的60岁成年人及高达94%的80岁人群中发现[1]，在颅脑CT上表现为脑室旁或脑深部白质边界模糊不清的低密度灶，而在MRI的T2WI及FLAIR序列上呈高信号表现。在接受机械取栓(mechanical thrombectomy，MT)的急性大血管闭塞性脑卒中(AIS with large vessel occlusion，AIS-LVO)患者中，有越来越多的研究[2～5]证实了中至重度LA会增加90 d不良预后的风险。但近年来，也有部分研究[6，7]发现MT治疗后的90d不良预后与先前存在的LA无关。因此，AIS-LVO患者先前存在的LA与MT治疗预后的关系目前报道较少，结论尚不一致。本研究旨在探究AIS-LVO患者LA的严重程度是否与MT治疗预后相关，以期为选择最适宜的AIS-LVO患者进行MT治疗提供依据。

1 资料和方法

1.1 研究对象 选择2016年4月至2021年10月在大连医科大学附属第二医院卒中中心接受静脉溶栓(intravenous thrombolysis，IVT)桥接MT或单纯接受MT治疗的AIS-LVO患者75例为研究对象。纳入标准：(1)被诊断为AIS；(2)年龄≥18岁；(3)经全脑血管造影(DSA)证实前循环(颈内动脉、大脑中动脉M1段)或后循环(椎动脉颅内段、基底动脉)闭塞；(3)发病前MRS评分<2分；(4)前循环或后循环闭塞<6 h(若在6～24 h则需要多模态影像明确存在缺血半暗带)；(5)接受MT治疗，若联合，需符合IVT适应症；(6)患者住院期间均完善颅脑MRI。排除标准：(1)若进行IVT治疗，参考IVT禁忌证标准；(2)身体存在活动性出血或通过血常规等辅助检查提示有明显出血倾向者；(3)严重心、肾、肝功能不全；(4)对碘造影剂过敏或不能耐受；(5)血糖>22.2 mmol/L或<2.7 mmol/L；(6)穿刺部位局部感染；(7)无法用药物控制的严重高血压(≥180/105 mmHg)。

1.2 临床资料收集 年龄、性别、高血压病、糖尿病、心房颤动、高脂血症、血糖、血小板计数、中性粒细胞与淋巴细胞比值、低密度脂蛋白、基线NIHSS评分、基线收缩压、ASPECTS评分、卒中部位(前循环或后循环)、卒中发病机制(心源性栓塞型或非心源性栓塞型)、发病至股动脉穿刺时间、发病至血管再通时间、术前联合IVT、手术成功再灌注率、无效再通率、出血转化发生率、72 h症状性颅内出血(symptomatic intracerebral hemorrhage，sICH)发生率、90 d改良Rankin量表(modified Rankin scale，mRS)评分及90 d死亡率。

1.3 病例分组 通过观察颅脑MRI的T2WI序列，采用Fazekas评分系统对LA严重程度进行评分，并参考文献[8]报道将其分为无至轻度LA组(n=44，Fazekas评分<3分)和中至重度LA组(n=31，Fazekas评分3～6分)。MT术后90d 采用mRS对预后情况进行评分，并根据mRS评分将其分为预后良好组(n=32，mRS评分<3分)和预后不良组(n=43，mRS评分3～6分)。

2 结 果

2.1 无至轻度LA组与中至重度LA组的基线资料及MT术后结局比较 对比无至轻度LA组，中至重度LA组的年龄更大，女性、心房颤动比例更高，高脂血症比例更低，无效再通、出血转化、72 h sICH、90 d预后不良发生率更高，两组间存在显著性差异(均P<0.05)(见表1)。

表1 无至轻度LA组与中至重度LA组的基线资料和MT术后结局比较

2.2 MT术后90 d不良预后的单因素分析结果 对比预后良好组，预后不良组的年龄更大，中至重度LA比例、基线NIHSS评分、空腹血糖、糖尿病比例及NLR更高，两组间存在显著性差异(均P<0.05)(见表2)。

表2 MT术后90d预后不良的单因素分析结果(续)

表2 MT术后90d预后不良的单因素分析结果

2.3 MT术后90 d不良预后的Logistic多因素回归分析结果 将单因素分析结果中差异有统计学意义的年龄、中至重度LA比例、基线NIHSS评分、空腹血糖、糖尿病及NLR设为自变量，将MT术后90 d预后结果设为因变量，利用多因素Logistic回归分析来预测MT术后90d预后不良的独立影响因素。经分析得出，中至重度LA(OR=6.796，95%CI1.564～29.530，P=0.011)与基线NIHSS评分(OR=1.156，95%CI1.015～1.317，P=0.029)具有统计学意义，是90d预后不良的独立危险因素(见表3)。

表3 MT术后90 d预后不良的Logistic多因素回归分析结果

3 讨 论

AIS-LVO患者大多都进行了推荐指数最高的MT治疗，然而其临床预后并不都是良好的。究其原因，可能与个体中是否存在危险因素有关。在神经影像学标志中，侧支循环状态或反映AIS早期严重程度的ASPECTS评分被证实可以预测接受MT的AIS-LVO患者的90 d预后[4]。近年来，人们发现LA这一主要的CSVD成像标志物也能够对预后起到一定程度的预测作用，我们的研究证实了这一观点。

本研究纳入的75例接受MT的患者中，40.9%(18/44)的无至轻度LA患者出现了90 d预后不良，而中至重度LA患者90 d预后不良率(80.6%，25/31)比无至轻度LA患者增加了近一倍；在预后不良患者中存在中至重度LA的比例为58.1%(25/43)，而在预后良好组患者中这一比例仅为18.8%(6/32)。多因素分析进一步证明，中至重度LA是接受MT治疗的AIS-LVO患者90 d预后不良的独立危险因素。一项前瞻性多中心研究[2]入组了343例接受MT的患者，经分析发现中至重度LA的患者90 d预后不良的比例高达80%。本研究与另一项纳入181例AIS-LVO患者的最新研究[4]所得出的结果基本是一致的，此项研究显示中至重度LA患者与无至轻度LA患者的90 d预后不良率分别为75.8%和42.9%，并且也证明了中至重度LA可以独立预测MT术后90 d预后不良。

LA导致MT术后预后不良的病理生理学机制仍不清楚，可能与以下机制有关：(1)LA与微循环障碍有密切关联。微循环障碍导致的小血管弯曲、延长、狭窄或闭塞会造成脑血流量下降，从而导致脑血管储备能力下降，使脑组织对缺血的耐受性降低，最终核心梗死体积会进一步增加[2，5，9～11]；(2)良好的侧支循环对AIS患者脑组织的存活和功能预后极其重要[9]。有多篇文献[10，11]报道LA可能与侧支循环不良相关，严重LA的患者往往存在较差的侧支循环；(3)LA可能是认知功能障碍、痴呆、缺血性脑卒中后卒中复发的危险因素[4，11]，进而导致MT术后的患者不能有效地执行神经功能康复训练；(4)LA可能引起血小板持续活化和血栓形成的倾向，通过MT使闭塞血管重新开放后脑缺血组织的微循环血流量并不能完全恢复，最终可能导致更大的核心梗死体积[3，11]；(5)最后一个潜在的机制可能是LA与髓鞘脱失、白质纤维束断裂及神经元变性等病理过程有关，而这些病理过程对大脑网络连接的完整性造成了破坏而不利于神经可塑性，在神经康复的过程中会进一步对大脑的修复功能造成损害[5，9]。

然而，较为严重的LA是否会导致MT术后预后不良目前并没有达成共识。近年有研究[6，7]发现LA可能不会影响MT治疗的预后。Atchaneeyasakul等[6]的研究纳入了56例AIS-LVO患者，通过分析发现LA并不是90 d预后不良的独立危险因素。我们分析其原因可能与LA的评估方法不同有关，本研究采用的是颅脑MRI视觉评估而不是体积测量的方法，在准确性上前者不及后者。因此，仍需进一步探索LA是否可以作为预测MT术后90 d预后不良的有力因素，以通过风险评估来确定最适合接受MT治疗的人群。

在IVT条件下，Liu等[12]纳入了125例60岁以上的患者，发现重度LA与出血转化显著相关。尽管LA会导致出血转化的发生，但是可能不会增加sICH发生的风险[13]。然而，在MT条件下，有关LA与出血转化及sICH的关系，相关研究仍然意见不一。在本研究中，中至重度LA组的出血转化率为38.7%，明显高于无至轻度LA组的13.6%，表明较严重的LA可能会增加出血转化的发生率。这一发现与Shi等[14]的结果一致，在他们的研究中中至重度LA组与无至轻度LA组的出血转化率分别为 65.4%和41.8%，然而该研究并没有进一步比较出血转化中sICH的发生率。在本研究中，无至轻度LA组的sICH发生率仅为2%，而中至重度LA组的sICH发生率高达19.4%。虽然较为严重的LA导致MT术后出血转化和sICH发生率增加的机制仍不清楚，但其主要原因可能与LA造成血管脆弱性及破坏血脑屏障有关，这会使再灌注的血流易于冲破血管，造成血液外溢[6]。

AIS-LVO患者经过MT治疗后尽管获得了mTICI 2b级以上的良好再灌注，但最终仍然可能会出现无效再通[15]。van Horn等[16]进一步研究了123例接受MT后达到完全再灌注(mTICI 3级)的患者，然而无效再通的比例仍有54.5%。近期有多项研究[4，5，9，10，17，18]报道LA与再通成功无关，却可能是无效再通的主要危险因素之一。在本研究中，中至重度LA组与无至轻度LA组的手术成功再灌注率相差无几(87.1% vs 90.9%)，然而前者的无效再通率却是后者的两倍(78.6% vs 39.0%)。Gilberti等[17]研究发现在22例出现无效再通的患者中，中至重度LA就占了12 例(54.5%)，进一步分析发现无效再通的独立预测因素之一是中至重度LA，这与我们的研究结果相一致。中至重度LA导致无效再通率增加的机制可能仍是与微循环障碍有关。当被诊断为中度或者重度LA时，表明微血管储备严重不足，在大血管急性闭塞之后脑梗死迅速发展且无法逆转，因此对患者进行血管再通往往是徒劳的[17，18]。

综上所述，中至重度LA可能会导致AIS-LVO患者MT术后预后不良，然而本研究样本量相对较小，且是在单中心进行的回顾性分析，难免有选择和信息偏差。因此，本研究的结果仍需未来更多研究进一步验证。