管好“救命钱”，解决“看病难”

□ 河南省安阳市委书记 袁家健

医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。习近平总书记指出：“要继续加大医保改革力度，常态化制度化开展药品集中带量采购，深化医保基金监管制度改革，守好人民群众的‘保命钱’‘救命钱’。”

近年来，河南省安阳市认真贯彻落实习近平总书记重要指示和国家、省决策部署，坚持以人民健康为中心，不断深化医保制度改革，完善医疗保障治理体系，优化医保领域公共服务，实现了医保患三方共赢，达到了群众得实惠、医院能发展、医保可持续的目标。

就医群众有序缴费就医

解决“住院难”

安阳市是老工业城市，职工医保参保人员老龄化现象严重，医保基金入不敷出，医保、医院、患者三方的矛盾较多，多数医院在第四季度即用完医保总额发生推诿住院病人现象，职工“住院难”问题成为社会焦点，深化医保方式改革迫在眉睫。

为解决困局，安阳市克服经济基础弱、信息化水平低、医疗数据质量差的不利因素，逆势而行，主动申请成为国家试点城市，改革总额控制支付方式为按疾病诊断相关分组（Diagnosis Related Groups）付费（简称为DRG付费）。

通过DRG支付方式改革，不再对单个医疗机构限定医保支付额度，而是根据每个医疗机构收治病人的数量及难易程度按DRG支付，彻底解决了职工“住院难”问题。全市DRG付费结算率从2019年的92%上升到2021年100.4%，2021年安阳医保统筹基金结余6亿元，多年来“入不敷出”的困境被逆转。同时，医院的运营水平、服务质量全面提升，在全省卫健系统公立三级医疗机构绩效考核中，安阳医疗机构均取得了较好成绩，其中安阳市人民医院、安钢总医院在反映诊治疾病难易程度的CMI值排名中连续3年蝉联前两名。2021年12月，安阳被国家确定为DRG付费示范城市，今年8月在示范城市现场评估中获得99的高分，成为全国医保、医疗系统学习考察“打卡地”，被誉为“安阳模式”。

解决“看病贵”

集中带量采购是对既往药品集中采购制度的重大改革，目的是让人民群众以比较低廉的价格用上质量更高的药品。安阳市按照中央全面深化改革委员会批准实施的试点工作要求，探索实施集中带量采购，并结合DRG付费开展综合施策，促使治疗费用回归合理水平。

一方面坚持“带量采购、招采合一、量价挂钩”原则，全面组织落实药品、医用耗材集中带量采购。截至2021年底，已开展集中带量采购5批，药品、耗材共391种，完成约定采购量的225%，单品种最高降价98%，平均降价50%。另一方面将集采与DRG支付方式改革有机结合，集采后不降低病组医保支付标准，将集采后红利全部返还给医疗机构，充分激发医疗机构使用集采品种的内生动力。2021年全市次均住院费用为10468元，较改革前2018年11080元下降5.52%，一改之前每年呈两位数增长的势头，“看病贵”的问题得到了有效缓解。

管住“救命钱”

习近平总书记强调医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，一定要管好用好，勿使医保基金成为新的“唐僧肉”、任由骗取，要加强监管。安阳市坚持适应DRG付费改革的多种形式基金监管，取得了明显效果。

一是创新监管方式。聘请第三方机构监管，成立医保基金第三方审核服务中心，提供DRG付费审核、基金运行风险预警、医保反欺诈监管等服务，实行绩效激励机制，确保医保基金安全合理使用。二是扩大监控范围。为防止转嫁住院费用，将门诊费用及定点药店相关数据纳入监控范围，明确将转嫁费用行为列为欺诈骗保行为，公布举报投诉渠道，鼓励社会各界积极参与、广泛监督。三是开展智能审核。建立DRG智能监管审核系统，基于大数据挖掘和统计分析，通过知识库引擎审核结合人工审查，搜索抓取可能出现的高编、高靠、多编、低标准入院、转移住院费用等涉嫌违规行为，形成医疗违规行为监控—惩罚—整改的长效机制。

增强“获得感”

安阳市积极推进全民基本医疗保障制度建设，建立大病保险、安惠保等补充医疗保险制度，全面实施重特大疾病医疗救助，发展多种形式商业健康保险，构建起多层次、宽领域、全民覆盖的医疗保障体系，人人享有基本医疗保障的目标初步实现。

实施个人账户家庭共济；实施降费调基，每年减轻企业和参保人员缴费2500万元，职工生育保险减轻企业缴费200万元；将初治肺结核、复治肺结核等6个病种，纳入基本医疗保险支付范围，实行按病种付费；调整职工大病医疗保险报销政策，将封顶28万元，调整至40万元，不让大病家庭雪上加霜；增加儿童脑性瘫痪（康复治疗）门诊慢性病病种；增加了27种门诊特定药品及扩大了9种重特大疾病门诊病种的支付限额；规范肿瘤诊治行为，开展恶性肿瘤日间病房试点，进一步优化门诊慢性病管理服务。

实现了建档立卡贫困人口100%参加基本医疗保险、“五重保障”落实到位、县域内一站式即时结算。近年来，共资助困难群众参保20.50万人，下拨资助资金7258万元；困难群众门诊慢性病、重特大疾病就诊和住院58万人次，下拨医疗救助资金8.4亿元,有效防止了困难群众因病致贫返贫。在全市建成医保服务站和专窗191个，累计提供政策咨询、业务办理4万余件，让群众在家门口享受到了医保服务。

安阳市医保改革之所以能够取得明显成效，主要得益于“四个坚持”。一是坚持以党建引领抓落实，二是坚持以人民健康为中心，三是坚持以问题导向促改革，四是坚持以试点先行稳推进。

推进医疗保障制度改革是我们党全心全意为人民服务根本宗旨的重要体现，也是推动医保事业高质量发展的根本要求。我们将深入学习贯彻习近平总书记关于医疗保障的重要论述，聚焦解决医疗保障发展不平衡不充分的问题，聚焦解决老百姓“看病难、看病贵”的问题，不断深化医疗保障制度改革，解除人民群众疾病医疗后顾之忧，切实增强人民群众获得感、幸福感、安全感。