经椎间孔腰椎椎间融合术后硬膜外血肿的危险因素

李跃京，王豪，孔凡国

(河南省洛阳正骨医院(河南省骨科医院)骨科，河南洛阳 471000)

经椎间孔腰椎椎体间融合术(transforaminal lumbar intervertebral fusion, TLIF)可有效实现脊柱复位、融合和稳定，并减少神经根牵拉，避免对硬脑膜囊的过度损伤，保留更多的后柱结构[1]。术后硬膜外血肿(spinal epidural hematoma, SEH)是TLIF的并发症之一，症状性SEH的发生率约为0.02%～4.6%，可导致感染、硬膜外纤维化或神经压迫，严重者可能导致下肢瘫痪，影响患者生活质量[2]。本研究回顾性分析了2015年1月～2020年12月本院TLIF术后发生SEH的患者资料，探讨了术后SEH的风险因素，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年1月～2020年12月本院收治的37例TLIF术后发生SEH的患者作为研究组，纳入标准：①因腰椎退行性疾病在本院行TLIF手术治疗，患者手术过程顺利，术后出现下肢由远向近发展的胀痛、麻木，严重者出现痛觉消失、双下肢肌力及反射进行性消失，神经障碍平面多位于手术平面以下，经MRI证实为硬膜外血肿；②临床资料完整，可供分析。同时按照1：3比例抽取同期在本院接受TLIF且术后无SEH的111例患者作为对照组，两组患者均排除既往有腰椎骨折、手术史或合并腰椎肿瘤、结核等疾病者；合并严重骨质疏松者；先天性脊柱畸形者；临床资料不全者。

1.2 资料收集

翻阅患者病历资料，记录其性别、年龄、伴随疾病、个人史、既往史、体质量指数、术前检查结果、手术原因、手术类型、手术时间、手术节段、失血量、引流量、是否输血等资料。患者年龄根据常用老年分界，分为<60岁和≥60岁；伴随疾病包括高血压、糖尿病等疾病，均按照患者入院时诊断进行提取；个人史分为吸烟和饮酒，均按照患者入院记录提取；既往史包括入院前是否服用非甾体类药物；体质量指数以<18 kg/m2定义为消瘦，18～23.9 kg/m2定义为正常，24～27.9 kg/m2定义为超重，≥28 kg/m2定义为肥胖；术前检查结果包括术前红细胞计数(red blood cell count, RBC)、血红蛋白(hemoglobin,Hb)、血小板(platelet, PLT)、白蛋白(albumin,ALB)、总蛋白(total protein,TP)、C反应蛋白(C-reactionprotein,CRP)、凝血酶原时间(prothrombin time, PT)、部分活化凝血酶原时间(partial activated prothrombin time, APTT)、国际标准化比率(international Standardization Ratio, INR)、凝血酶时间(thrombin time,TT)、血型等。

1.3 统计学方法

采用SPSS23.0软件包进行数据分析，单因素分析采用卡方检验。单因素分析有意义的自变量，赋值后引入二分类多因素Logistic回归分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

单因素分析显示，研究组和对照组的年龄、吸烟、术前非甾体类药物、手术节段、手术类型、术中失血量、术后引流量、术前Hb、PLT、ALb、TP、TT、是否输血等资料比较，差异存在统计学意义(P<0.05)；两组患者性别、饮酒、高血压、血型、手术原因、手术时间、RBC、CR、PT、APTT和INR水平等资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。以是否发生SEH为应变量，将单因素分析有意义的自变量赋值后引入多因素Logistic回归分析，结果显示，年龄≥60岁、翻修手术、TT>16 s、出血量≥400 mL是影响TLIF术后发生SEH的风险因素(P<0.05)。见表2。

表1 两组患者临床资料的单因素分析

续表1

表2 影响TLIF术后发生SEH的多因素分析

3 讨论

SEH通常分为无症状型和有症状型两种类型，无症状型SEH发生率可高达33%～100%，大多数情况下不需要手术治疗；一旦血肿压迫脊髓和损害脊髓功能时，可引起感觉障碍、肌无力和尿失禁等主，需要进行手术治疗[3]。症状性SEH是导致TLIF术后二次手术的重要因素。了解其风险因素并加以预防，对于减少TLIF患者术后SEH的发生至关重要。

本研究发现，研究组患者年龄高于对照组。随着年龄增长，患者硬膜外间隙变窄，在同等血液蓄积量下，因为硬膜外间隙变小，脊髓受到的压力更高，可能更易出现临床症状[4]。本研究中，术前应用非甾体类药物患者的SEH发生率升高，但平衡其他因素后未显示出显著差异。既往有研究显示，非甾体类药物可增加出血风险[5]，本研究病例中未观察到上述风险因素，结果提示，术前仅有服用非甾体类药物史可能不增加TLIF术后SEH的发生风险。

本研究收集的术前凝血指标检查中，SEH患者的TT高于对照组。TT可反映内源性和外源性凝血机制的共同作用终点，也是患者凝血功能的敏感指标[6]。研究显示，长期TT升高是颅脑损伤开颅手术后迟发性血肿形成的风险因素[7]。本研究结果与既往研究一致，这些结果提示，术前存在凝血功能障碍，可能增加了术后SEH的风险。本研究显示，出血量≥400mL是SEH发生的风险因素。鲁天祥等[8]研究显示，出血量增加是腰椎后路减压融合固定术后的风险因素。本研究结论与其一致，其原因可能是出血量增加往往意味着硬膜外操作增多，增加了硬膜外静脉丛损伤和SEH发生的风险。本研究结果显示，翻修手术是SEH的风险因素。翻修手术是硬脑膜破裂的常见风险因素，患者多存在硬膜、神经根和周围组织环境的不同，硬膜外操作增多，增加了硬膜外静脉丛损伤和SEH的发生风险[9]。

综上所述，本研究结果显示，年龄、手术类型、凝血功能和术中出血量可影响TLIF患者术后SEH的发生，术前应严密监测患者凝血功能，对翻修手术和年龄≥60岁的患者应注意术中严格止血，减少术中出血量，以减少SEH发生。