热敏灸治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的疗效和安全性：一项系统回顾和荟萃分析

张凤丽，周慧丽，赵颖，焦莹杰，王语晞

(首都医科大学附属北京康复医院骨科，北京 100144)

神经源性膀胱是脊髓损伤的常见并发症，约影响52.3%的脊髓损伤患者，相当比例的脊髓损伤患者对排尿功能不满意[1]。相关研究[2]显示，膀胱和尿道功能障碍导致肾功能衰竭是脊髓损伤患者死亡首要因素，如何有效治疗脊髓损伤后神经源性膀胱是临床迫切需要解决的问题。研究显示，在康复训练的基础上给以针灸治疗对调节膀胱功能具有重要意义[3]。中医认为，脊髓损伤后神经源性膀胱属于“淋证”、“癃闭”、“痿证”等范畴，病因多为外伤致筋脉瘀滞，膀胱气道受阻，气化不利，故小便不通[4]。艾灸可通过温热效应及艾的药物刺激相应穴位，通过经络和脏腑的相互联系、络属之关系，调节脏腑阴阳，通三焦之利，散四肢百骸脏腑之瘀，调畅气机使水通道，从而达到排尿通畅之效果[5]。研究[6]显示，腧穴热敏化在艾热刺激下极易激发灸性传感，乃至气至病所，临床疗效明显优于传统悬灸。本研究旨在对近十年来热敏灸治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的有效性进行Meta分析，进一步探讨其应用价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象

采用主题词相结合的方式对中文文献进行检索，中文主题词包括“热敏灸”、“艾灸”、“脊髓损伤”、“神经源性膀胱”、“尿失禁”、“尿潴留”等，检索文献数据库包括万方、CNKI和维普网；英文主题词包括"heat sensitive moxibustion", "moxibustion", "spinal cord injury", "neurogenic bladder", "urinary incontinence" and "urinary retention" ，检索数据库包括：Pubmed、Embase、Cochrane资料库，检索时间自2011年1月～2020年12月。

1.2 纳入和排除标准

纳入标准：前瞻性、随机对照研究；研究对象为脊髓损伤后神经源性膀胱症状患者，包括脊髓损伤后尿失禁和尿潴留；患者病情稳定、无严重并发症；研究组采用热敏灸+非热敏灸疗法，对照组采用非热敏灸疗法；有明确的研究终点。

排除标准：基础研究实验；对照组和研究组均接受热敏灸治疗，变量为其他疗法；回顾性研究、非随机对照研究、个例报道等；不能提取全文的文献；未公开发表的文献。

1.3 数据提取和质量控制

由2名研究人员独立搜索数据库和筛选文献，根据纳入和排除标准对文献进行分析，确定最终纳入文献，然后对纳入文献进行数据采集，采集内容包括：研究者姓名、年份、病例数、年龄、性别、干预方法、偏倚风险、观察指标(临床有效率、膀胱功能评分、膀胱压力、尿道闭合压、残余尿量、最大尿流率、膀胱有效容量、漏尿次数)。由2名研究人员根据改良Jadad量表对纳入的研究进行质量评估，包括随机序列的产生、分配隐藏、盲法、撤出与退出4个部分，作简单描述并评分，前3个部分总分各2分，后一部分总分为1分，合计7分，0～3分为低质量研究，4～7分为高质量研究。

1.4 统计学方法

提取数据输入Epidata，经核对后导出为Excel数据文件，采用Revman5.3软件包进行定量合成，采用x2检验和I2检验评价同类研究间的异质性，研究间异质性小(P>0.1，I2≤50%)采用固定效应模型；有统计学异质性(P≤0.1，I2>50%)采用随机效应模型；计数资料采用比值比(oddis ratio, OR)作为效应量，计量资料采用加权均数差(WMD)作为效应量，所有分析均计算95%CI，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 文献检索结果

经检索数据库，中文数据库检索到文献132篇(知网53篇，万方41篇，维普38篇)，英文数据库(Pubmed、Embase、Cochrane)未检索到相关文献，移除重复文献后得到46篇，经阅读摘要后获得23篇文献，阅读全文后最终纳入8篇文献，均为前瞻性随机对照研究，包括593例患者。

2.2 纳入文献质量评价

8篇文献[7-14]均提及随机数字表法进行分组，均未提及撤出与退出和分配隐藏，1项研究[11]描述为单盲，其余研究未提及盲法；Jadad评分均为4分或以上。见表1。

表1 纳入文献的文献质量评价

2.3 纳入文献的一般特征 见表2。

表2 纳入文献的一般特征

2.4 Meta分析

2.4.1 临床有效率

6项研究[8-11，13-14]描述了临床有效率，研究均无异质性(P=0.86，I2=0%)，采用固定效应模型，热敏灸联合其他疗法的患者临床有效率高于未接受热敏灸患者(OR=3.46，95%CI：2.03～5.89，P<0.001)。见图1。

图1 热敏灸对脊髓损伤后神经源性膀胱患者临床有效率影响的森林图

2.4.2 膀胱功能评分

2项研究[7,10]描述了膀胱功能评分，研究间无异质性(P=0.13，I2=56%)，采用固定效应模型，热敏灸联合其他疗法的患者膀胱功能评分低于未接受热敏灸患者(OR=-0.39，95%CI：-0.57～-0.21，P<0.001)。见图2。

图2 热敏灸对脊髓损伤后神经源性膀胱患者膀胱功能评分影响的森林图

2.4.3 膀胱压力

2项研究[8，13]描述了膀胱压力，研究间无异质性(P=0.69，I2=0%)，采用固定效应模型，热敏灸联合其他疗法的患者膀胱压力低于其他疗法(OR=-13.84，95%CI：-16.64～-11.03，P<0.001)。见图3。

图3 热敏灸对脊髓损伤后神经源性膀胱患者膀胱压力影响的森林图

2.4.4 尿道闭合压

2项研究[8，13]描述了尿道闭合压，研究间无异质性(P=0.22，I2=34%)，采用固定效应模型，热敏灸联合其他疗法的患者尿道闭合压高于其他疗法(OR=9.13，95%CI：6.94～11.31，P<0.001)。见图4。

图4 热敏灸对脊髓损伤后神经源性膀胱患者尿道闭合压影响的森林图

2.4.5 残余尿量

6项研究[7-9，12-14]描述了残余尿量，研究间存在异质性(P=0.01，I2=65%)，采用随机效应模型，热敏灸联合其他疗法的患者残余尿量低于其他疗法(OR=-30.33，95%CI：-36.24～-24.43，P<0.001)。见图5。

图5 热敏灸对脊髓损伤后神经源性膀胱患者残余尿量影响的森林图

2.4.6 最大尿流率

3项研究[8，13-14]描述了最大尿流率，研究间存在异质性(P<0.001，I2=91%)，采用随机效应模型，热敏灸联合其他疗法的患者最大尿流率高于其他疗法(OR=1.78，95%CI：0.79～2.76，P<0.001)。见图6。

图6 热敏灸对脊髓损伤后神经源性膀胱患者最大尿流率影响的森林图

2.4.7 膀胱有效容量

4项研究[7-8，12-13]描述了膀胱有效容量，研究间无异质性(P=0.25,I2=28%)，采用固定效应模型，热敏灸联合其他疗法的患者膀胱有效容量高于其他疗法(OR=33.47，95%CI：26.27～40.68，P<0.05)。见图7。

图7 热敏灸对脊髓损伤后神经源性膀胱患者膀胱有效容量影响的森林图

2.4.8 漏尿次数

2项研究[7-8]描述了漏尿次数，研究间无异质性(P=0.87，I2=0)，采用固定效应模型，热敏灸联合其他疗法治疗的患者漏尿次数显著低于其他疗法(OR=-0.76，95%CI：-1.07～-0.44，P<0.01)。见图8。

图8 热敏灸对脊髓损伤后神经源性膀胱患者漏尿次数影响的森林图

2.4.9 安全性

所有研究均未描述热敏灸和对照组治疗脊髓损伤后神经源性膀胱的安全性。

2.5 发表偏倚和敏感性分析

选择临床有效率绘制漏斗图，漏斗图基本对称，提示发表偏倚可能性较小，对纳入的研究逐个剔除进行敏感性分析后，剔除前后结果未发生逆转，说明研究结果较为可信。见图9。

图9 热敏灸干预脊髓损伤后神经源性膀胱临床有效率的倒漏斗图

3 讨论

脊髓损伤可导致肢体运动、感觉功能异常和自主神经功能紊乱，其中神经源性膀胱是常见并发症之一。骶髓的排尿中枢受大脑皮层高级中枢控制，正常情况下，当膀胱内尿液量和压力值达到一定阈值时，副交感神经发出冲动，传入大脑产生尿意，并指使骶髓副交感神经进行排尿反射，排尿时逼尿肌持续收缩，膀胱颈部内括约肌开放，尿道外括约肌松弛，尿液自然排除[15]。脊髓损伤后，这种排尿机制遭到破坏，出现排尿障碍。脊髓损伤后经过一段时间，与高级中枢分离但未受损伤的损伤平面以下脊髓逐渐恢复功能，先从肛门皮肤反射及球海绵体肌反射开始，随后逼尿肌出现反射活动，但膀胱内压仍不足以开放膀胱颈促使排尿，直至逼尿肌收缩加强，膀胱内压增高至膀胱颈开放，并在盆底肌肉及尿道括约肌协同松弛下，引起反射性排尿[16]。临床上，自主膀胱的形成需要漫长时期，恢复期需要靠导尿管进行排尿，易造成泌尿系统乃至全身感染。因此，对于脊髓损伤后神经源性膀胱患者而言，促使其膀胱早期恢复到一定功能，减少对导尿管的依赖，具有重要意义。

脊髓损伤后神经源性膀胱的治疗方式包括膀胱引流、防治尿路感染、膀胱锻炼、药物治疗等方式，但因为神经源性膀胱是一种复杂的功能障碍，上述方式虽然可获得一定效果，疗效仍存在提升空间[17]。中医认为“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出矣。”患者脊髓损伤致膀胱络脉受损，气化不利，水道不通，而至小便闭塞或排尿困难，其病位在膀胱，与三焦、肺、脾、肾密切相关。热敏灸通过艾灸处于敏化态的腧穴，产生“小刺激大反应”的效果，在艾热传导下发生灸性传感，促进经气运行，使“气至病所”，“气至而有效”，促进三焦畅通，气化顺利，肾和膀胱气化得行，开阖有度，达到利小便的效果。本研究最终纳入8篇文献，共计593例患者，虽然对照组干预方式存在差异，但研究组治疗方案均是在对照组基础上加用热敏灸，因此具有可比性。经过Meta分析显示，加用热敏灸的研究组临床疗效显著高于对照组，结果提示热敏灸可提高治疗效果。其理想的治疗目标包括：①不用导尿管，能自主或通过刺激扳机点半自主排尿；②没有或有少量残余尿；③没有尿失禁，特别是没有滴漏性尿失禁。本研究结果显示，热敏灸可降低膀胱压力，提高尿道闭合压、最大尿流率、膀胱有效容量，减少残余尿量和漏尿次数，改善膀胱功能评分，结果提示热敏灸可改善贮尿和排尿功能，从而改善患者的排尿功能障碍。