导乐陪伴分娩的研究进展

导乐是希腊语doula的音译，意为一个女性照顾另一个女性，最初是人类学家Dana Raphael博士创造的，用来指为新妈妈提供母乳喂养支持的女性

。目前，导乐陪伴分娩指受过训练的专业人员，在分娩前、分娩中和分娩后为产妇提供持续的身体、情感和信息支持，帮助产妇尽可能获得最健康、最令人满意的体验

。导乐师被称为分娩的陪伴者、分娩伴侣或分娩陪伴专家，导乐师不参加或干预任何医疗和分娩工作。美国Klaus医生呼吁人们关注对妇女在分娩期间的持续、一对一的支持

。世界卫生组织的2项指南建议妇女在分娩期间选择一个伴侣，以改善分娩结果和妇女对服务的满意度

。导乐陪伴分娩是一个现代产科服务模式，旨在赋能孕产妇、减少干扰、促进自然分娩，给予产妇信赖和力量，确保母婴身心健康。但是，大量缺乏研究证据的产科干预措施被常规用于分娩，而导乐师提供的持续分娩支持在大部分国家未得到充分利用。本研究主要从导乐陪伴分娩的发展、实施、培训认证和导乐陪伴对产妇的效果方面进行综述，以期为导乐陪伴分娩在我国的规范化开展提供参考。

矿区古生代位于大兴安岭-蒙古-阿尔泰弧形构造带的东段，兴安地槽褶皱系的东乌珠穆沁旗早华力西地槽褶皱带的北段，中生代以来属于大兴安岭火山岩带的南延部分。构造行迹以断裂为主，受多期构造运动影响，断裂构造发育，方向以北北东向、北东向、北西向为主。

DG单元利用本地的电流、虚拟电阻,线路电阻信息进行一致性迭代,利用相邻的单元的信息更新等效虚拟阻抗值,即线路电阻小的DG单元自动调节虚拟电阻值相对增大,而线路电阻大的则调节虚拟阻抗值相对减小,使接口变流器的虚拟电阻与线路电阻的和趋于相等,以减小输出电流差值。

（3）血瘀耳窍患者护理。此类患者多临床表现耳聋突然发生，并迅速发展，常伴有耳痛，耳鸣不休，或有眩晕，舌质暗红，因患者听力严重受损，该部分患者在交流上存在有一定障碍，常伴有恐惧感，护理患者时要因人而异，顺情从欲[2]。

“是啊，他的确……”我转头望了一下，他很安静，又异常沉着，我并不害怕他会伤害我，但最终我还是附和道，“挺吓人的。”

1 导乐陪伴分娩的发展

分娩期间的持续支持可以改善妇女和婴儿的结局，包括可以缩短产程、提高自然顺产率、减轻分娩恐惧和疼痛、提高母乳喂养率、减少产后抑郁症、减少阴道器械助产、降低剖宫产率、减少药物镇痛的使用、提高新生儿Apgar评分

和病人对分娩体验的满意度

。

2 导乐陪伴分娩的实施

2.1 导乐陪伴分娩的人员

DONA是培训和认证导乐师的组织，该组织在研究证据的支持下，为作为专业人员的导乐师提供了可信度。目前，该组织是全球最大的导乐师认证机构。其强调持续的分娩支持，其通常被定义为在分娩过程中，除上厕所外，留在妇女身边。在北美，导乐是由DONA国际组织、国际生育教育协会(ICEA)、分娩及产后专家组织(CAPPA)授予执业证开展工作。英国、澳大利亚、新西兰等国的导乐陪伴分娩走上了正规的专业化发展道路。英国导乐组织Doulas UK负责并支持英国的导乐

。美国甚至全球50个国家都有经美国医学协会认证的导乐师。虽然DONA是最大的导乐师认证机构，但还有许多其他的培训和认证场所。导乐师网站Doula Match.Net提供在线服务，该网站不隶属于任何特定的认证机构。导乐师在网站上将其培训、导乐经验、技能列出，以便有兴趣雇佣导乐师的孕妇浏览并预约导乐师。一项研究表示，到目前为止，已经有超过5万人接受了导乐陪伴分娩培训

。一些北美医院已经开始赞助导乐服务，在一项针对美国怀孕妇女的全国性调查中，6%的受访者表示在最近一次分娩中使用过导乐服务

。目前，部分国家已经建立了许多导乐师协会，包括国际导乐师协会、英国导乐师协会、国际分娩协会、澳大利亚导乐师协会、澳大利亚导乐师学院、欧洲导乐师网络等。

2.2 导乐陪伴分娩的时机

导乐师涵盖全产程的分娩支持，国际上导乐有不同的时机，一种是导乐师在怀孕期间支持、分娩期间持续支持和产后3个月提供支持，另一种是导乐师专注从入院到分娩的持续支持，即从宫口扩张6 cm之前或在入院前1 h给予干预，一直持续到分娩

。“持续”定义为“不间断”

“至少80%的时间”

和“尽可能连续”

。北美的部分导乐师还会为产后后期的妇女提供随访。此外，导乐陪伴的概念得以延伸，美国北卡罗来纳大学的质量改进项目包括了生育伙伴导乐师，为手术室和康复室提供非临床支持，为剖宫产术后产妇及新生儿提供分娩支持服务，包括早接触早开奶护理

。我国近期的一项全国导乐调研指出，我国绝大部分医院的导乐陪伴分娩是从产妇宫口开至2～3 cm时开始，小部分医院是从临产和第二产程开始，各家医院的导乐陪伴分娩开始时间均不相同。在持续时间上，大多数医院导乐分娩持续到了第四产程

，后续的导乐延续服务未得以实施。

2.3 导乐陪伴分娩的措施

产妇的精神心理因素是影响分娩的因素之一，产妇分娩时紧张焦虑的情绪会增加儿茶酚胺的分泌，造成宫缩乏力、产程延长。导乐服务要求导乐师和产妇建立联系，减少产妇对导乐的陌生感。分娩过程中，导乐师持续陪伴在产妇身边，给予按摩和安慰，树立产妇分娩的信心，从而缩短产程。有研究表明，由非医务人员提供的持续支持对缩短分娩时间有一定的积极影响，有利于提高自然顺产率

。Bolbol-Haghighi等

采用随机对照临床试验设计，将产妇分配到分娩支持组或分娩非支持组，结果显示，与非支持组相比，导乐陪伴分娩缩短了第一产程的持续时间，并提高了新生儿1 min和5 min的Apgar评分。章荷蒂等

实施全程人性化导乐分娩，导乐陪伴分娩明显缩短了第一产程、第二产程和总产程的时间。陈春芳等

实施人性化导乐分娩，结果发现导乐分娩能缩短总产程，其结果与国内外导乐学者的研究结果一致。

导乐师在产妇分娩过程中提供的情感支持与持续生理支持能使产妇保持最佳的心理和精神状态，保证分娩顺利进行。美国妇产科学院(ACOG)和母胎医学协会(SMFM)发布了“初次剖宫产的安全预防”的产科护理共识，认为产程支持是降低初次剖宫产率的一个重要因素，导乐师在分娩和分娩过程中持续一对一的支持与病人满意度的提高、剖宫产率的显著降低有关

。有研究表明，导乐陪伴分娩可以显著降低剖宫产率

。导乐师的持续分娩支持对没有家庭成员支持的产妇有积极影响。一项Cochrane证据综述总结，接受持续支持的妇女发生剖宫产的可能性较小，对缩短分娩时间也有一定的积极影响，有利于提高自然顺产率

。较低的剖宫产率还会获得一定的成本效益。一项研究表明，导乐陪伴分娩每年可能会节省大量卫生成本支出

。鉴于这些证据，美国的卫生政策制定者希望制定计划和政策，将导乐陪伴分娩纳入分娩期护理，为分娩中的妇女提供持续的一对一的情感支持

。

3 导乐陪伴分娩的培训及认证

分娩支持的主要成员包括护士、助产士以及产妇的伴侣、亲友。在2017年Bohren干预审查中，持续分娩支持被定义为“在分娩和分娩期间的持续存在和支持”。提供分娩支持的人可以具有保健专业资格人员(护士、助产士)、导乐师或分娩教育者，或者是未经过专门培训的家庭成员、配偶/伴侣、朋友或陌生人”

。有研究发现，有效的非医学分娩支持不是附加的任务，分娩支持者也不一定是爱人和亲友。尽管护士和分娩培训师加入了导乐的行列，但导乐师通常是非专业人士为主。国外有2种导乐模式，第1种模式是以社区为基础的导乐师模式，即经过专业培训的导乐师，在社区范围内提供服务。导乐师通过社会保健系统与孕产妇联系，并在孕产妇怀孕、分娩、生产和产后时间段向家庭提供支持服务，可显著提高母乳喂养率，降低剖宫产率。这种导乐模式利用可信赖的社区成员来架起关怀的桥梁。第2种模式是以志愿者为主体的导乐服务模式，即通过利用大学生志愿者的助产士或护士的导乐模式，以提高病人满意度，但是这种服务模式存在弊端，导乐师不能代表其所在的社区、缺乏连续性并且存在职业倦怠等。我国的导乐陪伴主要由助产士担任，在多数医院助产人力资源紧张的情况下，助产士可能较难同时完成观察产程、接产、提供全方位的生理和情感支持。近年来，导乐师职业在我国陆续得到发展，大部分非专业人士加入到专业导乐师队伍中，致力于为产妇提供分娩支持服务。

目前，我国导乐师无培训及认证的组织。中国妇幼保健协会2010年启动促进自然分娩，保障母婴安康项目，促进自然分娩的理念得到了认可，并在2011年推广“促进自然分娩适宜技术——导乐分娩”项目，各医院接受导乐陪伴分娩的正规培训，规范导乐分娩服务

。中国妇幼保健协会致力于导乐陪伴分娩的培训和推广，是导乐分娩的发起组织，而非权威职业认证机构。由于导乐行业缺乏规范管理，其他机构和组织也陆续举办导乐师相关培训，如中国妇女发展基金会在2013年组织发起“导乐分娩关爱服务公益项目”，通过捐赠设备设施给医院，并免费培训导乐师帮助医院开展一对一、全程的导乐分娩陪伴服务。部分职业学校和家政机构也开展导乐师培训工作。因此，我国导乐师的培训和认证亟须进一步规范。

4 导乐陪伴分娩的效果

20世纪之前，在北美提供母婴保健者基本上是助产士。到了20世纪，出现一些女性为在家分娩的产妇提供分娩支持，通过鼓励、安抚产妇，让产妇对分娩充满信心。1944年，Grantly博士的团队强调克服分娩恐惧的重要性及自然分娩的益处，1950年成立了密尔沃基自然分娩协会

。导乐组织是人性化导乐陪伴分娩服务的最早倡导者。20世纪80年代，美国Klaus医生首次提出导乐分娩模式，他提出由受过培训的非医护人员来陪伴和支持产妇分娩，明显缩短了产程

。导乐的概念逐渐被大多数国家接受和实施。1992年，北美导乐师协会(DONA)成立，成为第1个培训和认证导乐师的组织

。导乐服务通常是自费的。因此，只有受过高等教育的富裕女性才能负担得起。然而，一项荟萃分析显示，低收入妇女等社会弱势群体可以从导乐师支持中获益更多

。大部分国家的孕产妇保健系统提倡在分娩期间支持女性陪伴

。乌拉圭国会在2001年通过了一项法律，规定所有妇女都有权在分娩期间得到陪伴

。在一些发展中国家提倡将“陪伴分娩”作为改善孕产妇和婴儿健康护理的重要措施

。但在许多低收入国家，妇女在分娩和生产期间不允许有任何人陪伴，在这些情况下部分人会自行选择陪伴分娩，而高昂的费用，令人望而却步

。在20世纪90年代初，导乐陪伴分娩的理念传入我国，在北京和上海开展了有关导乐分娩模式的研究

。

4.1 有利于缩短产程，提高新生儿Apgar评分

国际上强调导乐不能执行任何医疗操作，不能进行听胎心或做阴道检查和执行医嘱。产妇自愿接受导乐分娩服务，无论何时产妇需要导乐服务，医院有导乐提供服务时，都应该给产妇提供导乐服务，如产妇不愿意接受导乐服务时，则不提供导乐服务。有证据表明，未发现导乐服务对产妇有任何损害

。导乐陪伴分娩包括情感支持、信息支持、应对技巧的建议和给予舒适措施。导乐师致力于帮助产妇面对每次宫缩，提供安慰和赞扬，鼓励产妇并进行适当的舒适支持，同时也指导帮助安慰产妇的亲友。除了上厕所的时间，导乐师一般很少休息，一直陪伴到分娩结束。导乐师的职责就是给予鼓励以及身体舒适。

4.2 有利于降低剖宫产率，节省卫生成本

导乐师与产妇在孕期建立联系，了解产妇的心理状态和需求。分娩过程中给予技术服务，第一产程时向产妇提供信息支持，讲解分娩知识，解释疼痛的原因及减痛方法，进行腰骶部按摩，缓解产妇焦虑情绪，树立分娩信心；第二产程时指导产妇配合宫缩屏气用力，做好接生准备，给予减痛措施和心理支持。第三产程时和产妇分享分娩的喜悦，做到早接触早吸吮早开奶。产后2 h严密观察病情，给予生活护理和关爱

。

4.3 有利于提高开始母乳喂养率及母乳喂养率

导乐师陪伴在产妇身旁，为产妇提供持续的情感和身体支持，给产妇以安全感和信心。新生儿出生后，导乐师会鼓励产妇与婴儿尽早接触，及时帮助产妇给予母乳喂养，增加产妇对母乳喂养和养育技能的信心。有研究表明，在有导乐师的环境中，开始母乳喂养率则更高

。Hans等

的研究表明，导乐组更有可能更早开始母乳喂养。Edwards等

的研究为产妇提供专业导乐的服务，导乐师是受过培训的家访人员，他们是分娩教育者和哺乳顾问。导乐师提供从怀孕到产后3个月的家访，并在分娩期间提供支持。导乐组产妇尝试母乳喂养的比率高于对照组产妇，并且母乳喂养时间超过6周。社区导乐可以有效帮助年轻母亲满足母乳喂养的需求。Edwards将母乳喂养率高的原因归因于导乐师在产前家访数月而建立的关系，以及新生儿在出生时，导乐师支持早期产妇母乳喂养

。Acquaye等

的研究表明，导乐师提供产前和产时支持，鼓励在医院开始母乳喂养，并在社区和家庭环境中提供母乳喂养支持。导乐在促进母婴健康方面、提高母乳喂养率方面起着积极的作用。

4.4 有利于减轻焦虑，提高分娩满意度

分娩疼痛是一种多维的，主观的，个人的，受经济、社会、文化、生物和心理因素影响的产科现象，通过导乐师持续性的心理支持以及采取各种分娩支持措施，可以缓解产妇分娩疼痛和焦虑。许多研究已经证实了导乐陪伴分娩措施的积极效果，具体措施包括按摩、音乐治疗、分娩球、芳香疗法、认知行为疗法、心理护理、放松冥想训练、洗澡、清洁、冷热疗法、情感支持、提供信息和非医学建议等

。有研究显示，导乐的存在对减少临产妇女分娩时的焦虑和疼痛以及提升满意度方面有积极作用，导乐师持续有效生理和心理支持被认为是一项人权，让产妇在一个安全、平静的环境下生产

。Ravangard等

的研究发现，使用导乐陪伴的产妇焦虑率低于无导乐陪伴分娩的产妇，导乐的存在对减少产妇分娩时的焦虑有积极作用。导乐分娩可以减少硬膜外镇痛的使用，从而进一步减少使用电子胎监、静脉输注缩宫素以及降压药物、减少器械助产以及降低会阴侧切率

。Chen等

对220名妇女进行研究，采用状态-特质焦虑量表、爱丁堡产后抑郁量表、产妇分娩满意度评定量表进行评定，结果发现导乐组的满意度最高，剖宫产率、自然分娩率有明显影响。

4.5 有利于减少或减轻产后抑郁症

产后抑郁症(PPD)是许多妇女的主要健康问题，如果不及时治疗，可能会对母亲和婴儿造成严重的健康后果

。据估计，10%～15%的妇女在怀孕或产后会经历抑郁症

。导乐陪伴给予产妇精神上的支持，避免产妇产生孤独无助感，通过对产后健康知识的宣教，给予早期心理干预，发挥主观能动性，使产妇能感受到家庭的温馨，减少产后抑郁的发生

。有研究表明，导乐陪伴分娩能够降低产后抑郁症的发生率

。钟小燕等

调查了600例导乐陪伴分娩的产妇，导乐组产妇产后2 d的爱丁堡产后抑郁量表评分明显低于非导乐组产妇，表明导乐陪伴分娩可有效减少产后抑郁症的发病率，有利于产妇的心理健康。

5 小结

综上所述，导乐陪伴分娩是产科服务模式转变的切入点，是现代产科研究的重要课题之一。导乐陪伴分娩以产妇为中心，可以缓解产妇的恐惧感，有利于缩短产程，降低剖宫产率，减少产后抑郁症的发生，提高病人满意度。导乐陪伴分娩需要将爱心、技术、艺术很好地结合起来，为产妇提供有温度且高质量的服务。因此，导乐是目前临床上最安全、健康、舒适、放松、温馨的方式。此外，还需要探讨适合我国国情的导乐陪伴分娩模式和导乐师职业发展模式，规范导乐师的培训认证及管理，进一步做好导乐分娩相关研究。未来对分娩期间持续支持的研究可侧重于长期结果如母乳喂养、母婴互动、产后抑郁、自尊、育儿困难等方向的研究，并纳入更多的多中心研究结果，改善母婴结局。

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