甲状腺良性结节微波消融术中喉返神经及旁腺保护措施与解剖基础

李宁磊，刘初钦，金一怡，谢凤姣

1.南方医科大学第三附属医院普通外科，广州 510630；2.广州医科大学附属市八医院胸外科，广州 510440

甲状腺良性肿瘤有占位性效应。针对甲状腺良性肿瘤的微创治疗方法有经皮穿刺消融治疗和内镜手术等。经皮穿刺微波消融治疗的主要原理是利用水分子在微波震荡电场的剧烈运动摩擦生热而导致细胞凝固坏死。传统射频消融对最大直径≤3.0 cm 肿瘤的灭活率＞的肿瘤灭活[1～4]。消融治疗也有损伤喉返神经和旁腺功能的可能，随着移动消融技术，峡部穿刺技术以及隔离带技术应用，使得消融操作在超声监视下易于观察和操控[5]。在日益注重患者生活质量，强调功能保护的精准医疗原则指引下，完善微波消融术中神经与甲状旁腺保护措施，避免损伤，是甲状腺疾病微创治疗的必然要求。

1 材料与方法

1.1 材料

1.1.1 研究对象 回顾南方医科大学第三附属医院2017年1月至2019年6月因甲状腺良性结节行微波消融术的患者52 人，其中，男性7 人，女性45 人；年龄22～67 岁。纳入标准：年龄在18～75 岁；性别不限；经穿刺活检诊断为良性结节，且实性结节影像学最大直径≤3 cm；患者不能接受常规手术者；患者或其法定代理人能够理解消融手术目的，对于治疗方案有良好的依从性，并签署知情同意书。排除标准：术前以穿刺病理为基础的临床诊断不能排除恶性者，患者能耐受且同意常规手术治疗者；明显甲状腺功能减退而未经有效纠正甲状腺功能者；存在亚临床甲亢者；重要器官功能障碍，无法接受微波射频消融治疗者；凝血功能异常者（血小板计数＜80×109/L，APTT＞1.5 倍正常值上限）；认知能力异常或有严重精神病，不能配合治疗方案者；18 岁以下青少年；妊娠期或哺乳期妇女。本研究得到南方医科大学第三附属医院伦理委员会的支持。

1.1.2 仪器设备 GE 公司LOGIQ P6 超声多普勒诊断仪。爱琅医疗器械公司生产的18G 一次性活检针。南京亿高微波系统工程有限公司生产的微波治疗仪，型号为ECO-100C。一次性微波消融针，型号为ECO-100A13，最大输出功率40 W，规格为1.6 mm×100 mm（16G）。

1.2 研究方法

1.2.1 手术 采取避免神经损伤的技术。（1）穿刺入路，操作者位于患者右侧，甲状腺右侧叶穿刺经右侧胸锁乳突肌内侧缘，根据超声定位穿刺点，穿刺点与最低处消融目标连线与水平线的夹角≤45°，以利于超声监测；左侧叶经峡部向肿物穿刺。（2）消融层面隔离带，隔离带穿刺点同消融穿刺点，穿刺时避免经过肿瘤组织，每个超声引导下的消融层面注射一次隔离带，以生理盐水形成隔离带的厚度5 mm，以保护喉返神经，隔离带注射“先外侧后内侧”（图1），逐渐扩展至气管食管旁沟，如肿物紧靠气管食管旁沟，腺体外侧注射隔离带难以有效扩展至气管食管旁沟，可以6号针头穿过肿物至气管食管旁沟，进行隔离带加强注射。（3）如果囊性肿物超过3 cm，需加用无水酒精，应先抽液使用无水酒精，再注射隔离带，避免酒精渗漏至气管食管旁沟损伤喉返神经。（4）移动消融技术，按“内侧-外侧，深层-浅层”顺序，先消融内侧和深层，以确保超声视野以及隔离带的安全有效（图2）。（5）微波功率设定50 w，单点消融时间3 min，超声检测所有0.5 cm 以上的甲状腺病灶，作为消融靶点；消融后多普勒超声评估局部血流情况。

图1 隔离带形成的超声影像图隔离带注射遵循“先外侧（A）后内侧（B）”原则箭头指向隔离带Mass：甲状腺肿物T：代表气管E：食管Fig.1 Ultrasonic image of isolation zone formationThe injection of the isolation zone followed the principle of "lateral first and then medial",with A showing injection from the lateral side and B showing injection from the medial side.The arrow pointed to the location of the isolation zone.Mass，represented the goiter；T，represented the trachea；E，represented the esophagus

图2 不同层面的消融超声影像图 A：内侧B：外侧C：深层D：浅层Fig.2 Ablation ultrasonic image of different layers A: medial side; B: lateral side; C: deep layer; D: superficial layer

表1 患者微波消融治疗前后结节体积及体积缩小率Tab.1 Volume and VRR of thyroid nodules before and after ablation

1.2.2 观察指标（1）术中安全性指标：神经损伤（声嘶），旁腺功能减退（手足麻木，血清钙），呼吸，术区出血。（2）术后安全性指标：神经损伤（声嘶，饮水呛咳），甲状腺功能，旁腺功能减退（手足麻木，血清钙），气道压迫情况（呼吸），出血（超声检测）。（3）术后疗效：占位效应缓解情况：肿瘤体积术前术后对比；超声血流信号变化。（4）随访观察指标：声嘶，饮水呛咳情况；手足麻木情况，血清钙；甲状腺功能；占位效应缓解情况；超声血流信号。（5）结节计算方法：分别于术前、术后1 个月内及术后3 个月行超声检查，观察结节彩色血流信号变化，测量并计算结节体积、结节体积减小百分比（volume reduced rate，VRR）。甲状腺结节体积V＝A×B×C×π/6（A，B，C 分别为结节最大长度、宽度、厚度）；VRR＝（术前体积-随访时体积）/术前体积×100%。

1.3 统计学处理

对消融区的最大长径、短径、面积等计量资料采用消融前后配对t检验，检验水平α 为0.05。

2 结果

2.1 消融区超声影像

共收集25例术后超声影像。术后3 个月以上结节体积0.73（0.12～3.19）mL，较术前2.24（0.96～7.47）mL 缩小显著（P＜0.05）。术后3 个月以上的中位体积缩小率（VRR）为68.5%。典型病例治疗前后超声影像可见结节明显缩小（图3）。

图3 典型病例 男性患者，38 岁，术前诊断为左侧实性为主的囊实性结节，微波消融术治疗前后超声表现A：术前结节体积5.21 mL B：术后3 个月结节体积0.56 mL,VRR 89.3% C：术后12 个月结节体积0.05 mL,VRR 99.0%Fig.3 Typical case,female with 38 years old,diagnosed as a left cystic solid nodule before and after microwave ablationA: Preoperative nodule volume was 5.21 mL; B: 3 months after operation,the nodule volume was 0.56 mL,VRR was 89.3%; C: 12 months after operation,the nodule volume was 0.05 mL,VRR was 99.0%

2.2 消融术后疗效及并发症

微波消融术中无严重出血发生，治疗中或治疗后患者均出现不同程度的颈部肿胀感，1例患者出现神经损伤引起短暂性声嘶，术后逐渐恢复正常。甲状腺功能亢进症1例，无临床症状，随访期间甲状腺功能控制稳定。术后均未出现手足麻木等症状。患者术后随访甲状腺功能恢复良好。详见表2。

表2 纳入研究的患者术后不良反应情况Tab.2 Incidence of adverse events of the included patients

3 讨论

无癌变无甲亢的甲状腺良性结节经消融治疗，体积明显减小，随访期内没有发现继续增大，在随访过程中有进一步的减小。微波消融的效果，与以往报道的结果相当[6,7]。其中，射频消融技术被认为对甲状腺良性结节的治疗效果突出。在实施手术后的6～12月，甲状腺结节体积可减少50%～85%。需要强调甲状腺微波消融术有严格的适应症，必须是穿刺活检病理结果为良性的TI-RADS3 类以下的囊实性结节，囊性为主结节优先选择消融。如果结节以实性为主优先建议手术切除治疗[1,3,8]。

隔离带技术可将需消融的结节与重要的血管、神经隔离，不仅减少了损伤颈动脉导致的出血风险，也能够降低或避免喉返神经、食管和甲状旁腺等重要结构的热损伤。同时，使用局部浸润麻醉，有利于神经保护，减少神经监测的使用[5,9]。

喉返神经分为左右两支，左侧迷走神经在到达主动脉弓前由迷走神经分出，绕主动脉弓下方，然后上行于气管与食管间沟内，在环甲关节的后方进入喉部。右侧喉返神经在右锁骨下动脉前方由右迷走神经分出，绕至其下后方，然后上行于气管与食管间沟内，到环甲关节后方入喉。甲状旁腺位于甲状腺后方，上部的甲状旁腺多位于甲状腺两侧叶后面的中上1/3 交界处，位置比较固定。下部的两个甲状旁腺在胚胎发育过程中可随胸腺向下移位，位置变异较大，常位于甲状腺下极附近，约80%位于距甲状腺下动脉与喉返神经交界处2 cm 的范围内，约20%位于胸腺上极，2%位于甲状腺内，1%位于主动脉弓下方。甲状旁腺与甲状腺的关系分类，可以分为紧密型与非紧密型，紧密型甲状旁腺的微波治疗隔离带，不一定能把甲状旁腺成功分离，但能够降低甲状旁腺周围的温度，减少微波高温损伤的程度，并有效保留其血供。由于喉返神经及甲状旁腺解剖位置的特殊性，手术存在相应的风险。本研究表明，经皮穿刺微波消融术手术入路与隔离带的形成可以有效地减少喉返神经及甲状旁腺损伤，降低术后出现并发症的概率，提高治疗的总有效率。