富血小板纤维蛋白用于年轻恒牙牙髓血运重建术效果的系统评价与Meta分析

孟 楠 刘 琪 董 青 杨湲波 谷建琦

牙髓血运重建术（pulp revascularization）通过进行彻底的根管消毒，保留根尖处的活髓，引根尖周血液入根管，诱导根管内血管再生及干细胞增殖分化，进而促使牙髓感染后的年轻恒牙牙根继续发育[1]。支架材料是牙髓再生成功因素之一[2]，经典血运重建以血凝块为支架[3～6]，然而，未能诱导根尖出血或血容量不足是一个常见导致失败的问题[4，7]。

血小板浓缩物因其含高浓度的生长因子，能增加细胞的增殖能力[8]，弥补了血凝块的不足。第一代自体血浆—富血小板血浆（platelet rich plasma，PRP），可释放大量生长因子（8小时以内）[9]，刺激硬组织和软组织再生[10]，但制备过程中需加入抗凝剂，临床应用费用高[11]。第二代浓缩血小板—富血小板纤维蛋白（platelet rich fibrin，PRF），易于制备，不需添加任何生物制剂，完全源于自体[12]，可延长生长因子作用时间[13]，是牙髓再生的理想生物材料，但目前PRF用于牙髓血运重建术疗效的临床试验尚为小样本试验[14～17]，且治疗效果尚存争议。本文拟对PRF用于年轻恒牙牙髓血运重建术的效果进行系统评价与Meta分析，为临床提供参考依据。

材料与方法

1.临床问题的构建

根据PICOS原则对临床问题的循证要素进行构建：P（patients）：牙髓感染甚至坏死，伴或不伴根尖周炎的年轻恒牙；I（Intervention）：富血小板纤维蛋白牙髓血运重建术；C（Comparison）：经典牙髓血运重建术或富血小板血浆牙髓血运重建术。O（Outcome）:成功率。S（Study design）:随机对照试验。

2.纳入与排除标准

表1 纳入和排除标准一览表

临床疗效评定标准：患牙无临床症状，X线片示根尖周病变缩小或消失，牙根有或无明显继续发育，牙根延长，根管壁增厚，根尖聚拢或闭合即为成功；患牙临床症状无明显好转或症状加重，X线片示根尖周病变无明显缩小，牙根未继续发育即为失败。

影像学指标测量：根据平行头照X线片测量两组患牙术前、术后牙根长度：釉牙骨质界至根尖孔点之间连线的距离；牙根长度（%）＝（术后牙根长度－术前牙根长度）/术前牙根长度×100%。

牙骨质样组织沉积率=牙本质断面新长牙骨质样组织长度/断面牙本质长度[18]。

3.文献检索策略

检索PubMed、Embase、The Cochrane Library、Ovid、Web of sciences、Sinomed、Sciencedirect、中国知网、万方和维普10个数据库。中文检索词：牙髓血运重建、牙髓再生、再生牙髓、富血小板纤维蛋白、年轻恒牙；英文检索词：pulp revascularization、pulp regeneration、regenerative endodontics、platelet rich fibrin、immature permanent teeth。检索建库以来至2022年5月有关富血小板纤维蛋白用于年轻恒牙牙髓血运重建术效果的临床随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）。

4.文献筛选和资料提取

由两位评审员独立进行文献的筛选，如遇分歧，由第三位作者协助判断，并讨论做出决定。提取相关数据:纳入研究基本特征（纳入文献作者、年份、试验组和对照组样本量、年龄、随访时间等）；临床效果（临床成功率，牙髓活力）和影像学表现，主要包括根尖孔闭合情况，根尖直径减小（%），根管壁厚度，牙根长度和牙根宽度增加（%）的情况等数据。

5.文献质量评估与结局指标评价

文献质量评估采用Cochrane手册5.1.0中的RCT偏倚风险评估工具[19]，由2位评审员独立评价纳入研究的偏倚风险，相互核对结果，采用GRADEpro对纳入的结局指标进行总体质量评级。

6.数据分析

应用RevMan5.4评估各研究间的异质性，采用χ2检验进行分析（检验水准为α＝0.1），同时结合I2定量衡量各研究之间的异质性。当P＞0.1，I2＜50%时，二分类变量使用固定效应模型估计合并相对危险度（relative risk，RR），连续性变量采用均数差（meandifference，MD），否则采用随机效应模型进行分析。对文献进行发表偏倚的定性分析采用“倒漏斗”，进行定量分析用Stata16软件中的Egger's检验法和Begg's检验法，P＜0.05为差异具有统计学意义，采用敏感性分析来评价分析各研究结果的稳定性、可靠性。

结 果

1.文献检索结果：通过数据库检索和其他途径共得到文献405篇，逐一筛选后，最终纳入RCT研究12篇，其中中文文献5篇，英文文献7篇。文献流程及结果见图1。

图1 检索流程图

表3 纳入研究的主要影像学指标（PRF与经典血运重建）

表4 纳入研究的主要影像学指标（PRF与PRP血运重建）

2.纳入研究基本特征（表2～4）：纳入研究的12个RCT[14～17，20～27]共有研究对象455例，其中PRF血运重建组204例，经典血运重建组196例，PRP血运重建组55例。

表2 纳入研究的基本特征及临床指标

3.纳入研究的文献质量评价：采用Cochrane手册5.1.0推荐的RCT偏倚风险评估工具，结果如图2。

图2 纳入文献偏倚风险图

4.结局指标评价（图3）：根据偏倚风险、不一致性、不精确性、间接性和发表偏倚5个因素，运用GRADEpro对结局指标进行质量评价为中等质量证据。

图3 结局指标评价

5.PRF血运重建和经典血运重建临床效果（图4）：①临床成功率：10项研究[14～17，20～23，25，26]报道了PRF和经典血运重建术后临床成功率，纳入数据有轻度异质性（P＝0.34，I2＝11%），固定效应分析结果显示：两组临床成功率都较高，差异无统计学意义[P＝0.15，RR＝1.05，95%CI（0.98，1.13）]。②牙髓活力：5项研究[15，17，22，23，26]报道了牙髓活力的情况，结果显示纳入数据轻度异质性（P＝0.35，I2＝9%），采用固定效应分析结果显示：PRF血运重建和经典血运重建术均有利于年轻恒牙牙髓活力的恢复，差异无统计学意义[P＝0.52，RR＝1.10，95%CI（0.83，1.46）]。

6.PRF血运重建和经典血运重建影像学表现（图5）：①根尖孔闭合情况：5项研究[16，17，24～26]报告了根尖孔闭合情况，纳入数据无异质性（P＝0.87，I2＝0%），固定效应分析结果显示：两组均有利于牙根根尖孔的闭合，差异无统计学意义[P＝0.32，RR＝0.91，95%CI（0.76，1.09）]。②根尖直径减小（%）：3项研究[15，22，23]报告了患牙根尖直径减小情况，纳入数据无异质性（P＝0.92，I2＝0%），固定效应分析结果显示：两组均有助于患牙根尖直径的缩小，差异无统计学意义[P＝0.24，RR＝3.64，95%CI（-2.38，9.66）]。③根管壁厚度：3项研究[14，21，22]报告了根管壁厚度情况，纳入数据有轻度异质性（P＝0.24，I2＝30%），固定效应分析结果显示：相比经典血运重建术，PRF用于年轻恒牙牙髓再生更有利于牙根根管壁厚度的增加，差异有统计学意义[P＝0.002，MD＝0.28，95%CI（0.10，0.46）]。④牙根长度增加（%）：3项研究[22，23，26]报告了牙根长度增加（%）的情况，纳入数据有轻度异质性（P＝0.21，I2＝35%），固定效应模型分析结果显示：相比经典血运重建术，PRF用于年轻恒牙牙髓再生更有利于牙根长度增加，差异有统计学意义[P＜0.00001，MD＝1.55，95%CI（0.96，2.13）]。⑤牙根宽度增加（%）：仅1项研究[26]报告了牙根宽度增加（%）的情况，结果显示经典血运重建的牙根宽度增加量高于PRF，但差异无统计学意义（P＞0.05）。⑥牙骨质样组织沉积率：仅1项研究[20]报告了牙骨质样组织沉积率，结果显示PRF组的牙骨质样组织沉积率显著高于经典血运重建，差异有统计学意义（P＜0.05）。

图5 PRF和经典血运重建影像学表现森林图

7.PRF血运重建和PRP血运重建临床效果（图6）：①临床成功率：4项研究[17，25～27]报道了PRF和PRP血运重建术后成功率，纳入数据无异质性（P＝0.63，I2＝0%），固定效应模型分析结果显示：两组临床成功率相似，差异无统计学意义[P＝0.72，RR＝1.03，95%CI（0.89，1.18）]。②牙髓活力：3项研究[17，26，27]进行了牙髓活力比较，结果显示纳入数据无异质性（P＝0.70，I2＝0%），采用固定效应分析结果显示：PRF血运重建和PRP血运重建均有利于年轻恒牙牙髓活力的恢复，差异无统计学意义[P＝0.42，RR＝1.17，95%CI（0.80，1.71）]。

图4 PRF和经典血运重建临床效果的森林图

图6 PRF和PRP临床效果的森林图

8.PRF血运重建和PRP血运重建术影像学表现（图7）：①根尖孔闭合情况：3项研究[17，25，26]报道了术后根尖孔闭合情况，纳入数据无异质性（P＝0.41，I2＝0%），固定效应分析结果显示：两组均都有利于牙根根尖孔的闭合，差异无统计学意义[P＝0.29，RR＝0.86，95%CI（0.66，1.13）]。②根尖直径减小：仅1项研究[27]报告了术后根尖直径减小情况，结果显示PRF和PRP均能促进患牙根尖直径减小，差异无统计学意义（P＝0.123）。③根管壁厚度：2项研究[17，25]报道了术后根管壁厚度增加情况，纳入数据中度异质性（P＝0.18，I2＝44%），固定效应分析结果显示：两组均能增加根管壁厚度，差异无统计学意义[P＝0.94，RR＝1.02，95%CI（0.69，1.48）]。④牙根长度增加和牙根宽度增加：2项研究[26，27]报道了术后牙根长度和牙根宽度增加的情况，均发现PRF血运重建和PRP血运重建在牙根长度和牙根宽度的增加方面效果相似，差异无统计学意义。

图7 PRF和PRP影像学表现森林图

9.敏感性分析：对合并分析结果进行敏感性分析，其中Ulusoy[26]等人的研究随访时间较其他研究相差较大，以及部分纳入文献[20，22，25，26]质量偏低，可能会对结果产生影响，在分别剔除可能会影响合并分析结果的研究，以及更换效应分析模型后，合并分析结果无明显改变，表明所得结果稳定，可信度高。

10.发表偏倚检测（图8）：纳入了10篇研究比较PRF和经典血运重建的临床成功率情况，可运用RevMan5.4软件中的Egger's漏斗图对其进行发表偏倚分析，结果显示所有研究均位于95%的CI内，基本对称。进一步使用Egger's检验和Begg's检验进行定量分析，结果为z＝1.11，P＝0.266＞0.05；t＝1.14，P＝0.299＞0.05，本次研究的文献未见明显发表偏倚。

图8 PRF和经典血运重建术临床成功率的漏斗图

PRF和PRP血运重建术比较时，仅纳入4篇文献，不适宜进行漏斗图分析。

讨 论

传统方法治疗牙髓感染或坏死的年轻恒牙后，远期效果不佳，易因牙根短、根管壁薄等问题造成牙根折断[28]，牙髓血运重建术能促进牙根增长、根尖孔闭合，可获得具有抗折能力的牙根[29，30]。

以往系统性评价[31]表明经典血运重建和PRF血运重建在根尖周阴影缩小、根尖闭合和牙根长度增加方面同样有效，而经典血运重建效果优于PRP。另一篇相关系统性评价[32]表明经典血运重建和PRF、PRP血运重建效果无显著差异。本文主要分析PRF用于年轻恒牙牙髓血运重建术的效果，结果显示，PRF和经典血运重建、PRP血运重建均有较高的临床成功率，且均有利于牙髓活力的恢复、根尖孔闭合及根尖直径的缩小，但PRF较经典血运重建更有利于根管壁厚度、牙根长度的增加，这与相关研究[14，21，23]结果一致，其原因可能是：PRF作为支架材料可为组织再生提供三维空间[35]，与此同时持续释放多种生长因子，如血管内皮生长因子、转化生长因子β、成纤维细胞生长因子等，促进干细胞的增殖和迁移[33，34]，分化为成纤维细胞、成牙本质细胞以及牙骨质细胞，促进牙骨质样组织沉积，利于牙根生长。牙骨质样组织沉积率代表根管内壁组织再生情况[18]。韩芳秋等[20]发现PRF组牙骨质样组织沉积率明显比经典血运重建高（P＜0.05）；Narang等[25]观察到PRF比PRP更有利于根管壁厚度增加（P＝0.047）。这可能由于与PRP相比，PRF对人类牙髓细胞迁移和增殖能力的促进作用更强，因而有利于形成更多的硬组织沉积[36]，但对PRF与PRP进行比较时，合并分析结果无显著性差异，因仅纳入2篇文献，未来还需更多研究来验证此结果的准确性。

本文对纳入文献进行质量评价，纳入的文献中3篇[20，22，25]未提及具体的随机分组方法，4篇[14，20，21，26]未应用盲法，可能会造成信息偏倚。对纳入≥10项研究的结果[37]进行发表偏倚评价后，提示不存在明显发表偏倚。本文敏感性分析结果显示，剔除低质量研究或任意一篇研究后，结果无显著性差异，提示结果可靠。但本研究仍存在以下局限性：纳入的文献未区分牙髓感染或坏死的病因；纳入文献数量太少，未根据随访期进行亚组分析；纳入文献中研究的样本量较少、文献质量不高；纳入研究对象年龄不同、牙髓血运重建术临床操作中的熟练程度、对感染的控制情况有所不同，可能会对结果造成影响；只纳入中、英文文献，可能有符合纳入标准的其他语种文献未被纳入的情况；所有纳入的文献研究都是已经发表的文献，未能纳入灰色文献，可能存在发表偏倚。

综上所述，目前证据显示PRF血运重建较经典血运重建更有利于根管壁厚度、牙根长度的增加，较PRP相比，PRF的优势尚不明显。但受纳入文献的数量及质量所限，此结论的差异性仍需要更多的大样本量、更高质量的RCT来验证PRF用于牙髓血运重建中的疗效。