特发性非硬化性门脉高压2例并文献复习

雷金艳，张玉姣，王秀红，马美燕，任媛媛

（1.天津市第二人民医院中医、中西医结合I科，天津 300192；2.中日友好医院感染疾病科，北京 100029；3.中日友好医院病理科，北京 100029；4.山东省荣成市中医院脾胃病科，山东荣成 264300）

病例1，患者女性，67岁，主因“乏力、腹胀1年余，呕血1d”入中日友好医院。患者1年多前就诊当地医院考虑“肝硬化、腹水”，建议患者行肝穿刺活检明确病因，患者拒绝，予利尿消肿后出院。1d 前外出聚餐后呕血1 次，色鲜红，量不详，随即就诊于我院。查生化：谷丙转氨酶（ALT）15IU/L、谷草转氨酶（AST）22IU/L、总胆红素（TBIL）8.42μmol/L、白蛋白（ALB）29.6g/L。血常规：白细胞（WBC）2.58×109/L、中性粒细胞（N）1.77×109/L、血红蛋白（HBG）56g/L、血小板（PLT）4×109/L。乙肝表面抗原、丙肝抗体、自免肝抗体谱均为阴性。胃镜：食管胃底静脉曲张（重度）、门脉高压性胃病。腹部超声：肝回声稍粗，胆囊壁毛糙，胆囊炎，胆囊息肉。胸腹盆CT（图1A，见封三）：肝硬化，脾大，胆囊多发结石，腹水。磁共振胰胆管造影（MRCP）：肝内胆管走形正常，未见扩张。给予输血、抑酸及内镜下治疗后病情平稳，未再呕血及黑便。为明确肝硬化病因完善肝穿刺活检（图1B，见封三），汇管区间质纤维化，门静脉闭塞，未见相应口径的门静脉。结合临床及病理报告，最终诊断为：特发性非硬化性门脉高压。

图1 A 病例1腹部CT影像图。肝脏表面欠光滑，呈波浪状改变，左右叶比例失调，肝裂增宽，脾大，腹腔积液。

图1 B 病例1 肝脏细针穿刺活检病理片。汇管区间质纤维化，门静脉闭塞，未见相应口径的门静脉（HE×200）。

病例2，患者男性，52 岁，主因“间断黑便2年”来中日友好医院就诊。患者2年前进食硬食后出现黑便，就诊当地医院，胃镜提示食管胃底静脉曲张破裂出血、门脉高压性胃病，予止血治疗后出院。2020年因“黑便”就诊于北京某医院，行肝穿刺检查并送至我院王泰龄教授病理会诊（图2B，见封三），小汇管区周围带门静脉分支明显扩张，并疝入周围肝实质内。患者2021年7月于中日友好医院感染疾病科住院。查生化：谷丙转氨酶（ALT）19IU/L、谷草转氨酶（AST）18IU/L、总胆红素（TBIL）22μmol/L、白蛋白（ALB）35.5g/L；血常规：白细胞（WBC）1.76×109/L、中性粒细胞（N）1.24×109/L、血红蛋白（HBG）84g/L、血小板（PLT）40×109/L。凝血指标：凝血酶原时间（PT）15.8s、D-二聚体1.54mg/L。乙肝表面抗原、丙肝抗体、自免肝抗体谱均为阴性。行门脉CTA（图2A，见封三）：门静脉、脾静脉增宽（门静脉主干1.96cm、脾静脉1.29cm），门静脉主干、左支、脾静脉可见血栓，食管-胃底静脉曲张。胃镜：食管中下段可见4 条静脉曲张呈串珠样改变，红色征（+），使用Boston套扎器自贲门口开始套扎治疗。术后规律应用那屈肝素0.4ml（3800IU）Qd、奥美拉唑20mg Q12h、阿托伐他汀钙片20mg Qn 治疗。结合临床及病理，最终诊断：特发性非硬化性门脉高压、门静脉血栓形成。

图2 A 病例2 腹部CT影像图。肝脏表面不光滑，实质回声增粗，脾静脉增宽，脾大，腹腔积液。

图2 B 病例2肝脏细针穿刺活检病理片。小汇管区周围带门静脉分支明显扩张，并疝入周围肝实质内（HE×100）。

讨论文中提到的2 例患者均为特发性非硬化性门脉高压（idiopathic non-cirrhotic portal hypertension，INCPH），该病是一类临床较为少见的血管性疾病[1]，起病隐匿，特征是在没有肝硬化或基础肝病导致门脉高压的危险因素下，出现一系列门脉高压的临床症状和体征。临床表现为上消化道出血、腹腔积液、脾大伴脾功能亢进等，而肝性脑病、肝肾综合征、肝肺综合征等发生率较低[2，3]。文中病例均以“消化道出血”为首发症状就诊，门脉高压症状重，而肝功能损害相对较轻。关于INCPH日本和印度学者报道相对较多[4]，日本以中年女性多见，平均年龄50～69岁；印度则以中青年男性为主，平均年龄30～35 岁；我国学者报道该病男女比例相当[5]。INCPH 的发病率各国报道不一[6]，可能因对该病缺乏统一命名及诊断标准，临床医师对该病的认识仍相对有限，常被误诊肝硬化，特别是在没有肝活检情况下，其发病率可能远远被低估。

INCPH 的病因及发病机制尚不明确，与遗传、免疫异常、感染、代谢、凝血功能异常等多种因素有关。肝脏病理诊断对于本病尤为重要[7，8]，其中闭塞性门静脉是INCPH最基本的病理改变，也是门脉血流阻力增加的关键环节，特点是肝内中小门静脉分支周围结缔组织增生和管壁增厚，管腔狭窄、闭塞或者消失（图1B，见封三）。“门静脉疝入”是INCPH 另一特征性病理改变[9，10]，即门静脉分支扩张，直接毗邻周围肝实质的病理现象（图2B，见封三）。本文2 例患者分别表现为汇管区间质纤维化、门静脉闭塞和门静脉分支疝入周围肝实质，病理表现典型，临床门脉高压重，且无肝病基础病，故可确诊INCPH。

研究表明[11]，消化道出血是INCPH 常见的并发症。上述2 例患者均在消化道出血后确诊，在发病前没有明显的不适。目前针对INCPH的治疗主要是控制和预防并发症，尤其是食管胃底静脉曲张破裂出血。治疗方案包括内镜下治疗、非选择性β 受体阻滞剂、手术治疗等，对于急性出血患者采取内镜下治疗，同时联用血管活性药物是目前临床上常用的治疗方案[12]。对内科治疗无效的患者可考虑分流术或断流术，而脾功能亢进的患者则可考虑脾切除。另有研究显示INCPH较肝炎后肝硬化更易形成静脉血栓，抗凝治疗可延缓疾病进展[13]。临床对于INCPH 患者如证实存在门脉血栓，排除出血风险，抗凝是有益的。此外，Kumar 等人的研究证明，他汀类药物可以降低门脉压力，改善肝功能，延缓肝硬化并发症并降低病死率[14]。不少学者建议他汀类药物可作为肝硬化患者的基础用药[15]。本文病例2 患者治疗用药给予抗凝药物及血管内皮保护剂他汀类药物（阿伐他汀），临床疗效较好，佐证了抗凝和他汀类药物可能对IPH患者有效。

综上所述，INCPH 临床较少见，常被误诊为肝硬化，临床医师遇到有门脉高压表现而无肝硬化的患者需考虑该病的可能。通过此篇案例报道，加强临床医生对INCPH的了解，在临床上高度怀疑此病时，需及时行肝脏穿刺明确诊断，以减少误诊及漏诊。