住院患者老年性吞咽障碍发生现状及临床特点分析

贾春玲 王晶桐 任慧玲 薛倩

(北京大学人民医院，北京 100044)

吞咽作为人最基本的生理反射活动，随着年龄增长，口咽部肌肉、黏膜萎缩、神经反射减弱等退行性改变，使食物不能安全有效地从口腔输送到胃内，进而形成老年性吞咽障碍，在老年人群中其发生率为7%～40%不等，若伴发痴呆等高风险疾病则发病率≥50%[1-5]，2016年该疾病已被欧洲吞咽障碍协会——欧洲老年医学协会正式加入老年综合征范畴[6]。研究[7-8]发现，吞咽障碍不仅会导致患者焦虑、厌食等心理问题，而且会增加营养不良、误吸风险、甚至危及生命等不良结局。目前国内外有关老年吞咽障碍的相关研究多集中于脑卒中、痴呆以及头颈部肿瘤等疾病人群[9-10]，重点分析疾病对吞咽障碍的影响，而对自然衰老，即增龄导致的吞咽功能障碍相关分析鲜有报道。鉴此，本研究对住院老年患者进行吞咽障碍筛查，并基于标准吞咽功能评估量表(standardized swallowing assessment，SSA)进行严重程度分级，探究该类患者吞咽障碍发生现状及临床特点，以期为形成老年住院患者吞咽障碍标准化护理流程提供理论依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2019年5月—2020年4月就诊于我院老年科372例患者作为研究对象。其中男性179例、女性193例；年龄65～93岁，平均年龄(77.67±7.03)岁。纳入标准：(1)年龄≥65岁。(2)经口进食，神志清醒，能配合医护人员完成测试并执行简单的指令。(3)基础疾病处于稳定期，生命体征正常。(4)患者自愿参加本研究，签署知情同意书。排除标准：(1)留置胃管或各种肠道造瘘管者。(2)食管性吞咽障碍及其他导致吞咽障碍的急危重症患者，如食道癌，急性脑血管病等。(3)有咳嗽症状者。

1.2研究工具

1.2.1自制一般资料调查量表 包括一般人口学资料及相关疾病特征，主要为：年龄、性别、体质量、主要照顾者、文化程度、以及肺部疾病史(查阅患者既往病历)、基础疾病、进食误吸史及次数、吞咽障碍表现以及频率、ADL评分、跌倒评分等。

1.2.2SSA量表 SSA量表于1996年被提出，专门用于患者吞咽功能的评估。研究[12]表明，SSA量表较其他评估量表具有更高的可行性，提供简单说明的同时有效指导护士进行评估，方法学可靠，循序渐进，其灵敏度和特异度分别为97%和90%，在国内外得到广泛的临床应用。本量表操作过程共分3步：(1)初步评价：具有意识水平、头和躯干控制、呼吸模式、唇闭合、软腭运动、喉功能、咽反射以及自主咳嗽8个条目，分值为8～23分，若出现任何一项异常(即分值>8分)，则评估结束，认为患者存在重度吞咽障碍，误吸风险Ⅲ 级，若分值=8分，则继续进行第2步。(2)5 mL吞水试验：患者取直立坐位，重复3次，评价口角流水、喉部运动、反复吞咽、咳嗽、吞咽时喘鸣、吞咽后喉功能6个条目，分值为6～13分，若上述3次吞咽中有≥2次正常(分值=6分)，则继续进行第3步，反之则评估结束，认为患者存在中度吞咽障碍，误吸风险Ⅱ级。(3)60 mL吞水试验：评价是否能够全部饮完、吞咽中或后咳嗽、吞咽中或后喘鸣、吞咽后喉功能4个条目，分值为4～9分，若出现任何一项异常(即分值>4分)，则评估结束，认为患者存在轻度吞咽障碍，误吸风险Ⅰ级，若分值=4分，则患者通过测试，认为吞咽功能正常。

1.3质量控制 首先，研究员在研究前进行统一培训，包括调查问卷具体实施步骤、资料收集以及数据录入方法等；其次，在研究实施过程中发现问题需进行记录，及时进行小组讨论反馈以达到有效解决；再次，小组讨论并制定呛咳、误吸应急预案，定期进行急救培训练习，成立应急小组以确保研究顺利安全进行。

2 结果

2.1老年住院患者增龄性吞咽障碍发生现状 本研究372例就诊患者中，吞咽障碍患者为123例，发生率高达33.1%，年龄66～93岁，平均年龄(81.33±6.93)岁。且有3项变量在评估结果中差异存在统计学意义：年龄(P=0.013)；呛咳史(P=0.002)；是否完全自理(P=0.024)见表1。

表1 不同特征老年住院患者吞咽障碍发生现状分析

2.2老年住院患者吞咽障碍严重程度临床特点分析 SSA量表评估得出轻度吞咽障碍患者58例，中度吞咽障碍患者42例，重度吞咽障碍患者23例，其中轻中度患者占总吞咽障碍患者的81.30%，根据表1呈现结果，本研究对年龄、呛咳史及是否完全自理3个变量进一步统计分析发现，只有年龄(P=0.04)及是否完全自理(P=0.009)在不同严重程度吞咽障碍的老年患者中差异有统计学意义。见表2。

表2 老年住院患者吞咽障碍严重程度的临床特点分析[例(百分率，%)]

2.3老年住院患者吞咽障碍SSA评估特点分析研究发现，重度吞咽障碍患者评估项目中“咽反射减弱”者14例，占60.87%，“头和躯干控制能维持坐位平衡但不能持久”者12例，占52.17%；中度吞咽障碍患者评估项目中“重复吞咽”者27例，占64.29%；轻度吞咽障碍患者评估项目中“吞咽中或后咳嗽”者72.41%。

3 讨论

3.1住院患者老年性吞咽障碍发生现状 本研究在排除易引起吞咽功能障碍相关疾病后，发现老年住院患者增龄导致吞咽障碍发生率高达33.1%，这一比例相对较高。与此同时，一项对65岁及以上老人进行横断面调查研究的结果中显示吞咽障碍检出率为39.8%[12]。另外，国外学者Carrion S等[13]对1662例因急性病入院的老年住院患者进行的一项吞咽功能评估研究报道发现，其中存在吞咽障碍的患者比例更高，可达47.4%。近些年对吞咽困难的关注人群虽然逐渐从养老护理院及社区过渡至住院老年患者，但因纳入人群特点不同，尤其使用的评估工具严重不统一，包括SSA、洼田吞咽能力测定以及容积-黏度吞咽试验等，以至于评估结果不同，一方面提示自然衰老对住院老年患者导致吞咽障碍问题不容忽视，另一方面未来有待于研制更加科学可靠的评估工具并广泛推广应用。此外，本研究采用SSA评估量表进行分级统计发现住院老年吞咽障碍患者中轻中度者占81.30%，相对症状较隐匿，更应加强关注，以警惕不良结局的发生。

3.2老年性吞咽障碍临床特点分析 本研究显示，年龄、呛咳史以及是否完全自理是住院患者老年性吞咽障碍发生相关影响因素。

3.2.1年龄因素 不同年龄的老年住院患者，其吞咽障碍发生率不同，从统计分析发现，不仅年龄越大，吞咽障碍发生率越高(P=0.013)，而且随着年龄的增高，吞咽障碍严重程度也呈加重趋势(P=0.04)。有相关研究通过对吞咽障碍老年患者进行造影检查分析发现高龄患者吞咽相关肌群力量及运送食物效果减退，如舌肌萎缩，此外，高龄患者吞咽延迟启动、会厌谷易残留食物导致误吸后果发生[14]。虽然脑卒中等疾病发生率的增高会导致吞咽障碍在老年患者中高发，但本研究在排除患有相关疾病的患者后仍得出年龄因素具有统计学差异，足可见自然衰老是一个不容忽视的问题，提示临床对于老年住院患者应尽早进行吞咽障碍早期筛查，快速识别高危人群，进而积极防范误吸发生。

3.2.2呛咳史 本研究显示，存在呛咳史的住院患者老年性吞咽障碍发生率明显高于不存在呛咳史的患者(P=0.002)，但是否存在呛咳史对老年性吞咽障碍严重程度影响差异不具有统计学意义(P=0.422)。 老年患者随着年龄的增长致使吞咽功能减退，呛咳则是进食进水中为避免误吸而引起的保护性应对表现。然而，分析老年患者还受外界影响显著，如聊天等，可能诱发吞咽延迟而发生呛咳，进行吞咽障碍评估时环境相对安静，干扰因素得到很好控制，因此，呛咳史对吞咽障碍严重程度影响并不存在特异性。由此提示临床对存在呛咳史临床表现的老年住院患者应提高警惕，并积极指导患者掌握正确进食方式。

3.2.3日常生活是否完全自理 在对老年住院患者日常生活是否完全自理进行单因素分析中发现，其与老年性吞咽障碍发生率具有一定关系(P=0.024)。此外，ADL评分对吞咽障碍严重程度影响同样存在统计学差异(P=0.009)。分析原因：纳入患者一方面为老年人，自理能力受限后会加重吞咽相关肌群功能减退，进而导致吞咽障碍的发生，另一方面患者为住院期，此期间患者身体处于应激状态，也会影响患者吞咽功能状态。因此，对于不能完全自理的老年住院患者在改善自理能力的同时，还应及时给予吞咽障碍相关评估，根据不同吞咽障碍严重度针对性进行干预。

3.3住院患者不同程度老年性吞咽障碍SSA评估特点 本研究发现，重度吞咽障碍患者“咽反射减弱”和“头和躯干控制能维持坐位平衡但不能持久”为主要得分条目，提示临床应加强对此类患者进行头颈部肌肉及咽喉部功能的针对性锻炼；中度吞咽障碍患者评估中“重复吞咽”条目异常占多数，轻度吞咽障碍患者“吞咽中或后咳嗽”条目异常高达72.41%，面对中轻度吞咽障碍评估特点，重复吞咽不易被发现，常常被患者忽视，需要受过专业培训的评估人员进行观察，而吞咽中或后咳嗽也常被患者认为属于增龄后的正常表现而被忽略，由此可见，轻中度吞咽障碍患者评估中具有一定的隐匿性。

综上所述，本研究提示住院患者老年性吞咽障碍发生率较高，临床医护人员应关注高龄、生活不能自理、既往有呛咳史的老年患者，积极进行吞咽功能评估并分级，给予针对性护理干预，促进患者康复。