医联体医疗资源配置政策文本量化分析与建议

崔洪瑞，谭清立，韦亭因，王昊阳，陈嘉琳，谢嘉嘉

（广东药科大学医药商学院，广东 中山，528400）

医疗资源与人民的生命健康安全紧密相连，医疗资源不合理配置将极大影响医疗资源的可及性，严重阻碍医疗服务的全面升级。医联体医疗资源配置的合理性和高效性成为改善我国医疗服务的关键[1]。2015年起，我国全面推进医联体的建设，但医疗资源的配置仍未能完全满足医疗服务的需求。因此国务院办公厅等中央机关相继颁发《深化医药卫生体制改革2018年下半年重点工作任务》（国办发〔2018〕83号）等文件，深化改革医联体的构建与医疗资源的分配，实现医疗卫生工作重心的下移与资源的下沉，推进分级诊疗。本文对与医联体医疗资源配置有关的政策进行文本量化分析，剖析当前资源配置政策侧重点与不足，并提出改进建议，为医联体医疗资源配置政策的完善提供参考。

1 数据来源和研究思路

政策主题词是用来揭示政策文件主要内容的标准化的词或词组，而主题词的语义网络分析能够形象、直观地体现出主题词的关系紧密[2]。因此，首先对相关医联体资源配置政策文件进行分词、词语频率分析、语义网络分析构建关键词网络分析体系。再通过政策工具分析法对于现有医联体政策进行分类，依据统计数据对几种类型的政策比对，找出目前政策重点关注之处和待优化之处。最后将现有政策再次根据政策增量和存量进行重新分类，从宏观的角度进行分析、总结。

1.1 数据来源

在国务院办公厅、国家卫生健康委等机关部门官方网站，以医联体或者医疗联合体为关键词，检索收集2015-2020年的医联体医疗资源配置相关的政策文件。

1.2 研究思路

本文利用政策主题词分析、政策工具分析、增量与存量分析方法研究医联体内医疗资源政策制定情况。首先运用Rostcm6软件分析医疗资源政策的内容，并剔除无意义词语（如：促进、评价、鼓励等）。再进行分词、词语频率分析，提取出前300个高频词语并进行社会网络与语义网络分析，找出政策文件中高频词的关系密切程度，为全面分析医联体医疗资源政策打下基础。综合应用Rostcm6以及Excel等数据统计软件对医联体医疗资源政策的内容进行文本量化分析。政策工具分析法在国内医药卫生政策的研究方面被广泛运用，具有以政策的结构性为出发点，对医药卫生政策进行量化分析的优势[3]。研究依据医疗资源的特殊属性，运用Rothwell和Zegveld[4-5]的政策工具分类法将政策工具划分为需求型、供给型和环境型；需求型政策指政府通过对医联体医疗资源的配置提出一定的标准和要求促进医联体医疗资源配置水平的提高；供给型政策指政府通过优化对医联体医疗资源的供给增强医联体的医疗服务能力；环境型政策指政府通过颁布规范性政策对医联体医疗资源的配置进行引导，营造更好的医疗资源配置环境。将上述政策从增量、存量配置分类角度进行分类，以此直接或间接反映整合型医疗卫生服务体系的发展[6]。其中，医疗资源的增量配置，也称医疗资源的初配置，主要指新增的医疗资源；医疗资源的存量配置，也称医疗资源的再配置，即对现有的医疗资源的重新分配。通过上述两种方法对政策分类并深入剖析，以期为政策工具的优化配置提供参考[7]。

对37份与医联体医疗资源配置相关政策文件进行编码归类（表1），如：1-2-3的“1”是政策文件编号，“2-3”则是编号1文件中条例2中的第3点。统计不同文件条目的详细次数。以此研究分析政策工具对医疗资源配置政策布局的现状。同时，为更加全面地了解医疗资源的投入状况，对于政策的增量和存量进行分类，进一步解读政策，最后针对结果提出建议。

表1 医联体内医疗资源政策的编号和标题示例Table 1 The number and title of medical resource policies for medical alliance

2 基于政策工具理论的政策主题词分析

语义网络分析是一种用图来表示知识的结构化方式。在语义网络中，信息被表达为一组结点，结点通过一组带标记的有向直线彼此相连，用于表示结点之间的关系。政策工具是政府用来影响政策变量的经济与社会变量，即政府用于达到一定目的的政策措施。在社会网络分析图中，节点的大小表示主题词中心度的强弱；节点之间的连线则表示政策文件内容或是政策文件标题中的关联主题词；节点间线条粗细表示主题词出现次数的多少，次数越多，表明两个主题词之间关联性越强[3，8]。

2.1 政策主题词频分析和语义网络分析

首先，统计政策中医联体资源相关的高频词汇（表2）。词频较高的词有“药品”“管理”“医保”“基层”“技术”“公立医院”和“卫生”等。在医联体政策文件中占主体的是“药品采购的支付和费用”“医保支付制度完善”等方面；而关于医疗卫生服务体制建设和体系建立在近7年中也越来越受到重视，反映在“基层医疗机构”和“公立医院”这些关键词上，特别地，与公立医院相比，社会办医更加注重差异化与个性化的医疗服务，优势更多体现在高端特色医疗服务上[9]。但由于我国医联体建设全面铺开的时间较短，现阶段仍是以公立医疗机构为建设主体的探索发展阶段，因此与社会办医资本配置相关的引导政策相对不足，近40年来（1980-2019）提及关于社会办医政策有31篇，其中只有16篇为以社会办医为中心的政策[10]。

表2 高频词汇一览表Table 2 High frequency vocabulary

其次，进行语义网络分析，结果见图1。结合表1和图1，综合当前政府出台的医联体医疗资源政策，总结政策侧重点为：提高医疗卫生机构和基层医疗机构服务水平，如物资配置、医疗信息化；推进基层医疗机构人力资源的合理整合与分配；社会办医和医保制度的完善，如资金配置、政策鼓励等。特别是在医疗人力资源配置上，《国务院办公厅关于支持社会力量供多层次多样化医疗服务的意见》（国办发（2017）44号）中提到“要加强紧缺专业人才与大健康服务人才的培养力度，强化高层次人才的队伍建设。”该政策鼓励医师到基层开办诊所或是利用业余时间到基层医疗卫生机构执业，起到了优化医联体用人制度，探索更为灵活、效率更高的卫生人力资源配置方式的作用。

图1 政策内容主题词的网络分析Figure 1 Network analysis of policy key words

2.2 政策工具分类

根据主题词和语义网络分析结果，本文以Rothwell和Zegveld的政策工具分类法，从供给、环境和需求三方面对收集整理的医联体资源配置的相关政策文件进行政策工具划分，结合陈皓阳[1]和春兰[11]所建立的医联体政策工具分类，统计分析医联体中医疗资源配置政策工具的使用情况（表3）。

表3 医联体医疗资源配置政策工具分类Table 3 Policy instruments classification of medical resource allocation for medical alliance

从总体上看，环境型占比最大，占43.45%；其次是供给型，占32.88%；最后是需求型，仅占23.67%。制度完善工具在环境型政策工具中的占比最大，为21.45%。在医联体建设中，政府重视医联体医疗资源配置的完善。如《国务院办公厅关于全面推开县级公立医院综合改革的实施意见》（国办发〔2015〕33号）就要求完善对医院的内部决策及其制约机制，加强对医院财务会计与医疗质量的管理。关于检测考核方面，在《医疗联合体综合绩效考核工作方案》中考核指标还包含了资源下沉的情况，但这些考核都只是停留在“外部考核”上[12]，对医务人员的个人绩效与收益关系不大。环境型政策工具在配置引导方面稍显不足，特别是社会办医在医联体建设中面临的主要问题不仅是配置引导政策不足，还存在着现有政策能否得到有效落实的问题[13]，为了引导和促进社会办医的积极性和持续发展，国家卫健委等十部委联合发布的《关于印发促进社会办医持续健康规范发展意见的通知》（国卫医发〔2019〕42号），允许社会资本对闲置的商业、办公等用房作必要的改造，建设医疗机构。

供给型政策中二级指标与后文存量配置的二级指标较为相似，区别在于供给型政策除了存量配置之外，还涉及增量配置，本文将该内容置于后文探讨。

在需求型工具的二级指标中，指标管理工具的占比为14.76%，明显高于资源整合共享工具7.91%的占比。指标管理政策工具主要包括对医疗机构数量、卫生人力资源数量与床位数量等进行量的规范与管理。资源整合共享工具旨在促进医疗器械、卫生人力资源、医疗信息等优质医疗资源的流动与共享。如《国务院办公厅关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）的通知》（国办发〔2015〕14号）就提出，建立不同级别医疗机构之间的医疗资源共享机制和医疗信息共享渠道，开展远程医疗服务和教学培训的信息渠道等方式，促进优质医疗资源的横向纵向整合与共享。指标管理工具的占比高于资源整合共享工具，表明在医联体建设的起步阶段政府部门更多地通过制定医疗资源配置的指标对医联体进行管理，有利于对医联体建设的成果进行更直接的考核，更好地落实医联体建设中的资源配置目标。不同级别医疗机构的医疗资源共享上，仍存在一些利益壁垒，对优质医疗资源的流动造成了一定的阻碍。因此，现阶段指标管理工具的效力一定程度上强于资源整合共享工具的效力，导致指标管理工具在需求型工具中的占比较大，资源整合共享工具的占比较小。长远看来，医疗资源的整合共享在分级诊疗的推进中起着关键作用。在医疗资源中，卫生人力资源是最有活力的因素，加强卫生人力资源的整合共享对提高医联体整体上的运行效率与产出效率具有重要意义。

结合表3数据分析，认为国家应重视对医疗资源的引导，进一步促进医疗资源的有效流动，特别是医疗物资的配置方面，并且有关部门在鼓励医联体各成员单位之间的资源整合共享时，不仅需要关注医疗集团以及各成员单位的整体绩效与收益，还需关注相关医务人员的特别是基层医务人员的绩效与薪酬，提高医务人员参与到资源整合共享工作中的积极性[14]。

2.3 增量、存量配置分类

通过医联体医疗资源的政策文本的增量、存量配置研究医疗资源的服务水平提高的主要动力。根据语义网络分析的结果并结合现有研究，将医疗资源的增量配置分为医疗、新兴技术和医疗保险3个领域，其中医疗资源的存量配置分为医务人力资源、物力资源、财力资源、技术和信息资源等（表4）[15]。其中，存量配置与供给型二级指标区别之处在于前者是对现有资源的再次分配，而后者是初次分配，分布于增量配置的二级指标中。

表4 医联体医疗资源政策文本增量、存量配置的分类Table 4 The text of medical resource policies increment and stock allocation for medical alliance

2.3.1 增量配置运用最多医疗领域在增量配置中的占比最大，为36.30%，表明政府对增量的重视。《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革2019年重点工作任务的通知》（国办发〔2019〕28号）就要求政府在基层公共医疗服务、医务人员工薪待遇、乡村医生队伍和服务机构建设等方面加大资金、人力等投入，旨在推进基层医疗服务均等化及高效化、提升基层医疗服务和公共卫生服务能力、实现县级公立医院全面改革。此类政策旨在减轻阻碍医联体顺利推进的深层次问题，提高分级诊疗效率。新兴技术在增量配置中的占比居中，为22.15%，但由于互联网、大数据等技术发展时间较短，因此政策条目相对较少，但增速最快。主要是通过技术创新，实施互联网+医疗、医疗健康信息互享平台等。如《“健康中国2030”规划纲要》就提出重视医疗健康大数据的发展，搭建远程医疗、医疗健康信息共享平台等智慧医疗，增强高质量医疗服务向偏远、欠发达地区下沉。在《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》（国办发〔2018〕26号）等政策文件中，提出完成居民看病流程简化的一站式智慧医疗服务。此类政策有利于优化医疗资源配置，提高医联体中医疗资源服务体系的效率。医保领域在增量配置中的占比最低，为18.46%，国家主要以不断提高医保财政投入，深化全民医疗保险改革，持续提升医保的保障标准，减轻民众看病负担。2015年起，政府部门相继颁发《国务院办公厅关于印发全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）的通知》（国办发〔2015〕14号）等政策，促成基本公共医疗卫生服务经费或人均医保财政补助持续上涨。同时，医保支付方式除了单一的总额预付制之外，部分地区开始探索多元化的支付方式，以规避单一支付方式引起的不良影响[16]。

2.3.2 存量配置运用较少结合表3和表4的结果来看，关于人力、财力及医疗物资、技术和信息资源配置的存量配置占比较大，占63.56%，其余为增量配置，分布于增量配置各二级指标中，总体来看供给型政策工具中增量和存量配置相对平均。

人力资源在存量配置中占比最大，为7.69%。当前我国优质医疗资源结构不合理、分布不均衡，仍面临着基层人才缺失的问题。而《卫生健康委中医药局关于印发医疗联合体管理办法（试行）的通知》（国卫医发〔2020〕13号）就指出，通过促进人力资源的有序流动，调整并优化医疗资源配置布局、医联体内统筹薪酬分配，充分调动医疗人员的积极性。促进医疗卫生工作重心下移和资源下沉，有利于医疗资源上下贯通，提升医疗服务体系整体效能。技术和信息资源在存量配置中占比最小，为4.31%。在医疗信息化建设上，《国务院办公厅关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》（国办发〔2017〕32号）提出了统一信息平台，建立省、市、县三级人口健康电子信息平台，实现人民群众的健康档案和病历的信息共享与医联体内诊疗信息互联互通，同时发挥远程医疗作用，促进医疗资源贴近城乡基层，进一步提升基层医疗服务水平。《国务院办公厅关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》（国办发〔2018〕26号）指出，要鼓励医联体增加对医疗信息信息技术的应用，促进医疗资源上下贯通、信息互通共享、业务高效协同，推进预约诊疗、双向转诊、远程医疗等服务的发展。均表明中央政府力图通过对信息技术与医联体建设有机融合的大力推动，构建效率与质量并重的分级诊疗格局。关于医疗物资配置方面，《国务院办公厅关于支持社会力量供多层次多样化医疗服务的意见》（国办发〔2017〕44号）鼓励创新性强的药品、医疗器械等健康产品的研制，推进药品、医疗器械等新产品的应用。该政策同时改革了药品医疗器械审评审批制度，提高审批效率。相对于医疗资金、卫生人力资源以及医疗信息资源的配置，加强对创新性较强的医疗器械与药品等新产品的配置可促进药品医疗器械质量达到或接近国际先进水平，推进多样化多层次医疗服务的发展，满足更高水平的医疗需求。在医联体建设的起步阶段，医疗资源配置的重心主要在基础医疗服务的均等化、推动分级诊疗深化上，而关于医疗物资配置的政策条目相对较少。

3 结果与建议

环境型政策工具的运用最多，其中国家对于医联体内资源配置的标准有了较多的界定。而配置引导工具在环境型政策工具中的应用最少，仅为8.91%，主要以对社会医疗资本的引导为主。因此政策仍需进一步引导社会办医，发挥医联体中社会和企业作用，如在社会办医资本对闲置用地等资源的申请问题上，政策制定者可对用地问题的负责部门做出明确规定，明晰权责关系，同时对闲置用地的审批过程和标准做出更加明确的规定，并完善追责制度。

医疗人力资源无论从增量角度还是存量角度在供给型政策工具中的占比较大，尤其是基层医务人员的配置仍不到位，这也与不同地区不同经济发展相关，特别是我国东部与中部、西部地区，以及城乡之间失衡突出[17-18]，而我国医疗卫生资源配置的失衡状态越来越严重，主要由于物力资源和财力资源配置的严重失衡[17]。资金配置和医疗物资配置在供给型政策工具中的占比最小，分别为8.64%和5.01%，主要以创新性医疗器械与药品的配置为主，而且集中于对现有资源的再分配，对于增加医疗物资和资金的投入相对较少，这也是造成医疗人力资源失衡的一个重要原因。为了减轻医联体内人力资源失衡现象，政策应加强并明确医务人员流动中的个人激励与绩效考核[19]。在二级以上医疗机构的医务人员到基层医疗机构进行帮扶时，其在流动单位的工作评价与考核可由基层医疗机构的管理者与医联体内负责流动工作的管理者共同完成。将医务人员在流动中的参与程度、在流动单位的绩效考核情况与其职称的评定、补贴水平挂钩，提高二级以上医疗机构的医务人员参与到基层坐诊、帮扶的积极性。提高当地居民在基层医疗机构就医的便利性与获得感，从而推进分级诊疗的建设与发展。

增量配置在医联体医疗保险制度及支付方面还有待加强，政策应引导分阶段、有步骤地落实“一档制”城乡居民医保制度。从制度层面上讲，“一档制”才是真正意义上的一体化，也是建立更加公平更可持续医保制度的必然要求[20]；支付方式上除了总额预付制，各地也应出台相应政策让医联体积极探索其他支付方式。存量配置方面虽然技术和信息资源较低，但增速较快，说明国家已经重视技术和信息在分级诊疗、均衡医疗资源上的作用，无须赘述。当前仍以对现有的人、财、物均匀配置为主，增量稍显不足。然而研究发现，不断增长的医疗财政投入并没有减轻居民医疗的直接负担，也并没有有效缓解“看病难、看病贵”的现实问题[10]，这就要求政策对于医疗人力资源配置和医疗器械等物资的提出更高的要求，特别是在基层医疗资源的增量配置以及医务工作人员下沉后的绩效考核方式、薪酬待遇等方面制定更为详细且可落实的政策，以避免分级诊疗流于形式。《关于印发公立医院改革试点指导意见的通知》（卫医管发〔2010〕20号）指出，为破解公立医院的垄断性这一问题应全面推进公立医院与基层医疗机构综合改革、综合资源分配，推进基层医疗机构的设施标准化[21]。因此，缓解城市公立医院过度医疗、医疗费用增长和公立医院垄断优质人才等矛盾，国家应增加存量配置的相关政策制定，重点解决城市公立医院内部优质医生和医疗资源的重新配置问题与大医院的医疗资源垄断问题。