基层医疗卫生机构居家护理服务的安全支持和医务人员服务意愿调查研究

高慧，刘素珍，李航

在人口老龄化持续加剧和慢性病成为人类生命健康主要危险因素的大背景下，老年人尤其是罹患多种慢性病的失能或半失能老年人，对日常医疗护理的需求越来越高［1-3］。受限于家庭照护能力，接受专业的居家医疗护理服务成为老年人的第一选择，其既能缓解老年人到医院“看病难”的问题，又能减轻家庭照护负担，还能减轻三级医院接诊压力，逐渐成为社区完善养老服务的可行途径［4-7］。近年来，我国政府高度重视推广居家医疗护理服务，先后出台了相关文件，鼓励医疗机构尤其是基层医疗卫生机构开展居家医疗护理［8-9］。然而对于医务人员来说，上门提供医疗护理服务效率较低且存在风险，较为常见的是职业暴露（锐器伤、血液/体液污染、高风险传染病等），其次是由社区居民多样性、居家医疗护理服务地点不确定性、安全设备配置短缺、居家医疗护理服务培训不足等原因所导致的人身安全问题［10］。对患者而言，由于其身体机能较差、所患疾病较为复杂，故而病情多变，加之输液反应等一系列突发因素，导致患者在接受居家医疗护理服务的过程中难以获得完全满足需要的诊疗，从而引发医疗纠纷。调查显示，93.02%的护士担心居家医疗护理服务没有配套的法律法规与管理制度，90.37%的护士担心在提供居家医疗护理服务过程中出现人身安全问题［11］。既往文献显示，发达国家居家医疗护理服务体系较为完善，且相关领域的专家对居家医疗护理服务的安全问题尤为重视，2014年美国护士协会制定的《家庭健康护理实践标准》中的首要标准就是进行安全风险评估［12-13］。目前国内学者对居家医疗护理服务的探讨主要集中在开展现状、患者的需求及其影响因素等方面，较少从服务的提供者，即医务人员的角度，探讨居家医疗护理服务的实施和发展。鉴于基层医疗卫生机构是提供居家医疗护理服务的主体单位，本研究在四川省范围内，调查了基层医疗卫生机构对医务人员提供居家医疗护理服务的安全支持，以及基层医务人员提供居家医疗护理服务的意愿，并探讨其影响因素，为进一步推动居家医疗护理服务持续发展提供参考依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 2021年8—10月，采用便利抽样法调查四川省五大经济区49所基层医疗卫生机构，采用方便抽样法抽取自愿填写问卷的受试者。本研究遵循生物医学伦理守则，通过四川大学华西医院生物医学伦理审查委员会批准（审批号：2020年审165号）。

样本量计算采用横断面调查样本量估算公式N=U21-α/2P0（1-P0）/d2［14］。 其 中 α 取 值 0.05， 查 表U1-α/2=1.96；P0表示可能的概率，综合已有文献报道，引用社区护士从事居家护理服务意愿率58.3%［15］；d为允许误差，本研究允许误差取值为0.04。考虑不应答或无效问卷等情况，样本量扩大20%，确定样本量最少为701。纳入标准：（1）经基层医疗卫生机构正式聘用且具有执业资格的医务人员；（2）医疗机构允许提供居家医疗护理服务的医务人员。排除标准：（1）处于试用阶段的受聘者；（2）岗位职责不包括提供居家医疗护理服务者，如仅从事行政管理岗、长期休病假、处于孕产期等特殊状态的医务人员；（3）甘孜藏族自治州、阿坝藏族羌族自治州、凉山彝族自治州的社区卫生服务机构医务人员。共发放问卷1 131份，回收有效问卷1 131份，问卷有效回收率为100.00%。

1.2 调查工具 根据2020年国家卫生健康委员会发布的《关于加强老年人居家医疗服务工作的通知》［9］编制本调查问卷，主要内容为：（1）调查对象的一般情况，包括年龄、性别、就职的基层医疗卫生机构类型、在本单位的工作时长、医务人员的专业类型、目前受聘的专业技术职称、工作所在的行政市、工作所在地区共8个条目；（2）提供居家医疗护理服务的情况，包括有无提供居家医疗护理服务的经历、服务过程中是否发生过不良事件（锐器伤、体液污染、遭遇危险等）共2个条目；（3）医疗机构对医务人员的安全支持，包括风险评估（评估过患者接受居家医疗护理服务的安全风险、评估过医务人员提供居家医疗护理服务的安全风险）、安保措施（在提供居家医疗护理服务过程中使用APP定位系统，配备报警、延迟预警等设备）、人员支持（获得所在机构内其他医务人员提供的支持措施）、研讨培训（机构组织过有关居家医疗护理服务的专项研讨活动、参加过有关居家医疗护理服务的专项培训）共7个条目；（4）医务人员提供居家医疗护理服务的意愿，共1个条目。邀请7位专家进行专家咨询并检测问卷的内容效度，问卷条目的内容效度指数（I-CVI）为0.714～1.000，问卷的总内容效度指数（S-CVI）为0.974。预试验调查30例医务人员，测得问卷的内部一致性信度KR-20值为0.855。

1.3 调查与质量控制方法 由四川省护理学会社区护理专委会选取基层医疗卫生机构，在各机构知情同意后，每个机构聘请1名工作人员负责调查，对其进行问卷填写培训及注意事项说明，并由该工作人员向其所在机构的医务人员转达。本次资料收集通过“问卷星”电子问卷的形式进行，医务人员的知情同意书在电子问卷中，问卷条目均设置为必填项，问答方式为“有或愿意”和“无或不愿意”。问卷收集采用无记名方式，每份问卷以IP地址区分，避免重复。将医务人员填写问卷的时间设置为2周，每周由机构负责人发出2次问卷填写提醒，以提高应答率。调查结束后，从“问卷星”导出数据，导入SPSS数据库，并完善数据库。

1.4 统计学方法 采用SPSS 23.0统计软件对数据进行处理和统计分析。计数资料以频数、构成比表示，组间比较采用χ2检验。医务人员提供居家医疗护理服务意愿的影响因素采用二元Logistic回归分析，选用向前法（α入=0.05）。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 调查对象的一般情况 本次调查的49所基层医疗卫生机构来源为成都平原（45.9%）、川东北（22.4%）、攀西（28.5%）、川南（3.2%）。所调查的基层医务人员中，年龄在31～40岁者有466例（41.20%），1 028例（90.89%）为女性，683例（60.39%）就职于社区卫生服务中心（站），439例（38.82%）工作年限＜5年，324例（28.65%）为全科医生，616例（54.47%）为护士，672例（59.42%）受聘职称为初级及以下，820例（72.50%）工作区域位于城市主城区。

2.2 居家医疗护理服务经历 本次调查共692例（61.18%）医务人员报告有提供居家医疗护理服务的经历，193例（17.06%）医务人员报告服务过程中发生过不良事件/安全事件。

2.3 医疗机构对医务人员的安全支持 本次调查有531例（46.95%）医务人员报告其所在医疗机构未评估过患者接受居家医疗护理服务的安全风险，199例（17.60%）医务人员表示所在机构评估了医务人员提供居家医疗护理服务的安全风险，352例（31.12%）医务人员表示参加过有关居家医疗护理服务的专项培训。

2.4 居家医疗护理服务意愿及其影响因素分析 本次调查有853例（75.42%）医务人员表示愿意提供居家医疗护理服务。不同年龄、就职的基层医疗卫生机构类型、在本单位工作时长、目前受聘专业技术职称的基层医务人员的服务意愿比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；有无提供居家医疗护理服务经历、在提供居家医疗护理服务过程中是否发生过不良事件/安全事件的基层医务人员的服务意愿比较，差异有统计学意义（P＜0.05）；所在医疗机构是否评估过患者接受居家医疗护理服务的安全风险、是否评估过医务人员提供居家医疗护理服务的安全风险、是否在提供居家医疗护理服务过程中使用APP定位系统、是否在提供居家医疗护理服务过程中配备报警和延迟预警等设备、有无其他医务人员提供的支持措施、是否组织过有关居家医疗护理服务的专项研讨活动、是否参加过有关居家医疗护理服务的专项培训基层医务人员提供居家医疗护理服务意愿比较，差异有统计学意义（P＜0.05），见表1。

2.5 基层医务人员提供居家医疗护理服务意愿影响因素的二元Logistic回归分析 以是否愿意提供居家医疗护理服务为因变量（赋值：不愿意=0，愿意=1），将表1中P≤0.100的变量作为自变量纳入，进行二元Logistic回归分析。结果显示，就职的基层医疗卫生机构类型，目前受聘的专业技术职称，医疗机构是否评估过患者接受居家医疗护理服务的安全风险，在提供居家医疗护理服务过程中是否配备报警、延迟预警等设备，是否参加过有关居家医疗护理服务的专项培训是基层医务人员提供居家医疗护理服务意愿的影响因素（P＜0.05），见表2。模型显著性检验χ2=120.550，P＜0.001，方程有统计学意义。Hosmer-Lemeshow拟合优度检验，χ2=2.968，P＞0.05，回归模型与真实数据拟合状况良好。

表1 不同特征基层医务人员提供居家医疗护理服务意愿比较〔n（%）〕Table 1 Analysis of factors influencing willingness to provide home health care services

表2 基层医务人员提供居家医疗护理服务意愿影响因素的二元Logistic回归分析Table 2 Binary Logistic regression analysis of the influencing factors on willingness to provide home health care in primary care workers

3 讨论

本次调查显示，基层医务人员中女性远多于男性，74.62%为≤40岁的年轻人，60.39%就职于没有住院部的社区卫生服务机构，66.76%在基层医疗卫生机构工作时长＜10年。被调查者中护士人数较多、职称水平较低。杨梦皎［16］针对杭州市及南京市基层医疗卫生机构的调查结果也显示此类机构中的医务人员以中青年女性和初级职称为主。

3.1 现阶段居家医疗护理服务的安全风险 国家卫生健康委员会在《关于加强老年人居家医疗服务工作的通知》中，明确指出要加强医务人员的培训工作，提高其有效应对风险的意识，并提出了一系列安全风险防范措施［9］。现阶段基层医疗卫生机构对居家医疗护理服务的安全支持不完备，安全防范工作未能充分落实，近一半的（46.95%）医务人员表示其所在医疗机构未评估过患者接受居家医疗护理服务的安全风险，居家医疗所能提供给患者的诊疗手段及设备有限，可能会造成误诊失治，从而引起医疗纠纷，危及医务人员职业生涯。而医务人员在居家医疗护理服务过程中所面临的风险不仅限于职业安全问题，还有更为直接的人身安全隐患。大多数医务人员表示医疗机构未进行居家医疗护理服务的安全风险评估，也没有配备相应安全预警措施，医务人员人身安全难以得到保障。此外，机构针对居家医疗护理服务的专项研讨和医务人员参加居家医疗护理服务的相关培训也均不足，这可能与安全评估执行不到位有关。赵春艳等［7］在调查全科医生上门服务的质量时发现，开展居家医疗护理服务存在医疗风险大、相应法律法规滞后、配套措施不完善等问题；伍世骏等［10］在广州市社区家庭医生提供居家医疗护理服务的调查中也发现，提供居家医疗护理服务存在医疗风险过高、法律不完善等问题。

提供居家医疗护理服务的安全问题是基层医务人员普遍关注的问题。国际上制定家庭健康护理实践标准的首要内容即为安全风险评估，而国内目前还没有类似的行业标准来保护医务人员。因此，加强基层医疗卫生机构的居家医疗护理服务安全防范管理，包括加强人员培训和专题研讨，制定相应的服务标准，执行相应的安保措施，推进配套的法律、法规建设等，均是促进居家医疗护理服务的重要举措。

3.2 医务人员提供居家医疗护理服务的意愿及影响因素分析 本次调查大多数医务人员（75.42%）表示愿意提供居家医疗护理服务，高于针对北京市某区30家社区卫生服务机构的调查结果（66.5%），这可能与四川省专门发文要求开展家庭病床、大力发展居家健康养老服务有关［17-19］。本次调查结果中，初级及以下职称的医务人员更愿意提供居家医疗护理服务，可能与职称较低的年轻护士思维活跃、创新能力强有关［15］，但也有报道显示职称越高，其提供居家医疗护理服务的意愿越高［20-21］，这些现象与地区差异及基层医疗卫生机构管理要求之间的差异是否存在联系还需另行探讨。供职于不同类型基层医疗卫生机构对医务人员提供居家医疗护理服务的意愿也存在影响，社区医院（有住院部）的医务人员提供居家医疗护理服务的意愿相对低，可能与其日常诊疗任务相对重或居家医疗护理服务耗时且收费低等原因有关［22-23］。基层医疗卫生机构提供的安全支持措施执行是否到位也直接影响医务人员的服务意愿，经过了安全风险评估、配备了安全保障设施、参与了有关居家医疗护理专项培训的医务人员表现出更高的居家医疗护理服务意愿。SAKAI等［24］的研究也显示，参与护理研讨会和工作培训的护士居家护理意愿较高。本次调查发现，发生过不良事件/安全事件的医务人员较未发生过者而言，更愿意提供居家医疗护理服务，虽然与常理相悖，但推测可能与这部分医务人员有防范和处理此类事件的经验并取得了良好的应对效果有关。

尽管近年来卫生行政部门出台了有关居家医疗护理服务的相关文件，如《关于加强老年人居家医疗服务工作的通知》《四川省家庭病床管理服务规范（试行）》《四川省关于加强老年人居家医疗服务工作实施方案（试行）的通知》，但专业学术组织尚未制定居家医疗护理服务相关的专业执行标准，缺乏相应的法律、法规来规范居家医疗护理服务的专业行为或保障医务人员的合法权益，加之安全研讨及培训不足导致基层医务人员（尤其是护理人员）参与机会匮乏，这些都可能导致医务人员提供居家医疗护理服务意愿降低［9，18-19，22］。为此，需借鉴国内外相关经验，结合我国实情尽快制定出符合我国国情的居家医疗护理实践标准，加快配套的法律、法规建设，加强基层医疗卫生机构居家医疗护理服务的安全防范管理，加大该领域的培训研讨力度，多方面提升基层医务人员的专业能力，从而促进居家医疗护理服务的发展［13］。

3.3 局限性 四川省地域广，且经济发展差异大，基层卫生服务发展不平衡。受区域、时间和人力的影响，本研究采用的便利抽样法，只调查了四川省内49所基层医疗卫生机构的医务人员，抽样样本未纳入川西地区甘孜藏族自治州、阿坝藏族羌族自治州、凉山彝族自治州的基层医疗卫生机构，且样本大多来自成都市，抽样效能低，本次调查结果的代表性不高。因此，今后的研究中将采用更具科学性的抽样方法，使抽样样本更具代表性。除此之外，本研究中整理归纳的影响基层医务人员提供居家医疗护理服务意愿的影响因素有限，在今后的研究中也将尽可能纳入更多的因素进行探讨。

作者贡献：高慧、刘素珍负责文章的构思与设计、研究的实施与可行性分析、数据收集、结果的分析与解释、论文撰写与修订、文章的质量控制及审校，并对文章整体负责，监督管理；高慧、刘素珍、李航负责数据整理、统计学处理；刘素珍负责英文的修订。

本文无利益冲突。