医护一体化结合快速康复模式对髋关节置换术患者康复影响研究

何美英，黄娅琴，张林，陈瑜

粤北人民医院 关节骨病科(广东 韶关 512000)

髋关节是人体重要负重关节，且受力机制相对复杂，因而诸多因素会导致其出病变与损伤。当前临床主要通过人工髋关节置换术(THA)有效缓解中晚期髋关节病症患者的疼痛，改善其关节功能，提升预后生活质量[1]。60～80岁是THA治疗的主体人群，但对老年人而言，手术应激性极易导致负性情绪、疼痛加剧、免疫力降低、睡眠与认知功能障碍，从而影响手术治疗效果。近年来快速康复外科(ERAS)在髋关节置换术中的应用广泛，其能有效减轻甚至阻断患者机体因手术产生的应激反应，加快术后的康复进程[2]。但在临床ERAS的具体实施中，受医、护、患三者对ERAS知识的认知不良或对具体模式不了解导致效果不理想。医护一体化模式属于医护协同管理方案，向患者提供个性化的医护服务，可在极大程度上提升患者治疗、护理的依从性[3]。因而本次研究着重探究医护一体化结合快速康复模式对髋关节置换术患者康复影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2018年12月—2019年5月期间于粤北人民医院关节骨病科接受髋关节置换术治疗的患者100例，作为对照组对象；另选取2019年6月—2019年11月期间科室中接受髋关节置换术治疗的患者100例，作为观察组对象。纳入标准：①明确为单侧股骨头坏死，且2周内单侧股骨颈骨折、股骨粗隆间新鲜骨折并愿意接受髋关节置换术治疗者；②对研究知情且签署书面同意书。排除标准：①双侧股骨头坏死；②陈旧性股骨颈骨折和股骨粗隆间骨折(>2周)；③伴手术麻醉禁忌证；④合并心脑肺等严重疾病者；⑤年龄超过80岁；⑥伴意识障碍；⑦临床资料不完整者。

对照组男性56例、女性44例，年龄60～79岁，平均(68.59±4.58)岁；观察组男性60例、女性40例，年龄62～80岁，平均(68.21±5.02)岁。比对两组平均年龄等临床资料无可比性差异(P>0.05)

1.2 方法

1.2.1 对照组给予常规围手术期护理 包含术前讲解THA治疗的基本流程，自身疾病相关知识等；陪同完善术前实验室相关项目检查等；术前常规备皮、预备血液等；术毕苏醒后推入病房，密切关注生命体征指标，定时观察引流管；待患者病情稳定制定并指导其行功能锻炼[4]。

1.2.2 观察组实施医护一体化快速康复管理模式护理 护理方案如下：(1)首先由相对固定医师、护士在科室中设立医护一体化小组，通过“指导专家-组长-医护组员”的方式执行三级管理，制定医护一体化管理流程。小组成员在入院日对患者联合查房，针对拟择期行髋关节置换术者，为其个性化围术期护理康复方案。(2)入院第2天至术前日，医师与护理人员协同指导并完成治疗与康复计划。①首先介绍髋关节置换术的方案及相关注意事项、ERAS措施，出院标准，促患者及家属积极配合。②康复锻炼指导：医务工作者向患者及其家属重点强调康复锻炼对功能恢复的重要性，同时亦可强化肌力、提升关节活动度，工作者导致患者进行长收缩运动(股四头肌锻炼、行踝泵运动)、屈髋与抬臀运动、直腿抬高运动等功能锻炼，避免下肢深静脉血栓形成、关节周围组织黏连及肌肉萎缩等并发症；对呼吸功能锻炼进行指导以此在围术期强化肺部感染的预防；术前指导患者体位改变方法，如上下床、行走、坐-站等，教会其使用助行器。③相关知识教育：调整患者体位，维持外展中立体位，髋关节不可内收与内旋，且于大腿间放置后三角枕；为避免患者髋关节出现过于屈曲情况，需禁止患者跷二郎腿、过度弯腰取物及坐矮板凳等动作。④使用非甾体抗炎镇痛药，防止痛觉过敏的发生，继而减轻术后疼痛的发生。⑤营养支持和血糖控制。医护联合评估营养状况，严重营养不良者行营养支持后再安排手术治疗。在手术的术前日，医师与护士联合评定患者的术前康复效果，据结果制定髋关节置换术的方案。(3)手术当日，医护联合评估患者情况，实施快速康复计划。①缩短禁饮禁食时间，如若患者无胃肠道的动力障碍，则可在麻醉6h前摄入固体饮食，且可在术前2h前允许摄入清流质食物，术后患者清醒，肠鸣音恢复后即可试饮温开水50～100mL，如半小时内无恶心呕吐等不适则鼓励患者进食粥、汤面、云吞等食物。②多模式镇痛：术后使用关节周围鸡尾酒镇痛疗法，术后联合使用冰袋冰敷、弱阿片类药物与非甾体药物，共同发挥消炎镇痛的作用。③切口放置引流管，24～48小时内拔除，尽量减少尿管留置，留置尿管患者24小时拔除。④早期活动：麻醉消退后即开始功能锻炼：长收缩运动(股四头肌锻炼、行踝泵运动)，术后当天下床站立活动。(4)术后第1天至出院，医生、护士每天共同查房，据患者实际康复情况为其制定针对性功能康复方案，如被动锻炼髋膝关节、进行强化肌力的训练等，同时促患者循序渐进执行锻炼日常生活活动能力的相关项目。康复方案的具体实施期间，医护人员在术后第3、5、7天分别评估康复效果。(5)出院指导：发放髋关节置换术出院处方单并详细讲解，评估患者掌握情况。(6)出院后跟踪指导评估：患者出院后1个月、3个月及半年返回我院医生专科门诊及骨科专科护理门诊复查，医护共同评估患者功能恢复情况，制定下一步康复计划。

1.3 观察指标

1.3.1 比较两组各临床指标及疼痛程度 临床指标含首次下地时间、留置尿管时间、平均住院日。采用视觉模拟评分法(VAS)评价患者疼痛程度，评价时间为术后12h及72h。由患者在标有0～10分的卡纸上标记自觉疼痛程度，0～10分从无痛到剧烈疼痛[5]。

1.3.2 比较两组护理前后生活自理能力 采用Barthel指数评价生活自理能力，含10项，即洗澡、穿衣、修饰、进食、如厕、小便、大便、上下楼梯、步行活动及床-椅转移，评分越高表示生活自理能力越好，依赖性越小[6]。

1.3.3 比较两组术后并发症发生率 如下肢静脉血栓、肺部感染、泌尿系感染、髋关节假体脱位。

1.3.4 比较两组患者的满意度 采用科室自制护理满意度问卷评价，总分100分，分级标准：非常满意≥85分、满意71～84分、基本满意60～70分、不满意<60分。满意度=(非常满意+满意+基本满意)例数/每组例数×100%。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 比较两组各临床指标及疼痛程度

观察组首次下地时间、留置尿管时间、平均住院日及术后12h、72h疼痛VAS评分均低于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 比较两组各临床指标及疼痛程度

2.2 比较两组护理前后生活自理能力

护理后观察组生活自理能力Barthel指数评分高于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 比较两组护理前后生活自理能力 (分，

2.3 比较两组术后并发症发生率

观察组术后并发症发生率为1.00%，显著低于对照组的9.00%(P<0.05)。见表3。

表3 比较两组术后并发症发生率 (例，%)

2.4 比较两组患者的满意度

观察组患者的满意度为99.00%，高于对照组的90.00%(P<0.05)。见表4。

表4 比较两组患者的满意度 (例，%)

3 讨论

老年群体因自身骨骼中钙含量下限，免疫抵御能力降低，致使自身关节骨质的脆性增加，特别是髋关节，因钙含量的降低，致营养供给不足、血运不畅，如若受到自身疾病或外界冲击力影响，极易出现关节退行性病变或者骨折[7]。目前关节骨科临床治疗上述病症多数通过髋关节置换术，其能有效缓解疼痛，改善预后，缩短康复进程。但老年患者受其骨科结构影响，加之年龄增大后身体肌力与耐力出现不同程度下降，导致术后日常活动量骤降，极易出现术后并发症。因而需在围术期加强护理管理，促其快速康复。

本次研究在老年患者行髋关节置换术的围术期，实施医护一体化结合快速康复模式，并与常规围术期护理方案作比对，结果显示观察组首次下地时间、留置尿管时间、平均住院日、术后12h与72h疼痛VAS评分及术后并发症发生率均低于对照组(P<0.05)；护理后观察组生活自理能力Barthel指数评分、满意度均高于对照组(P<0.05)，上述结果表明医护一体化结合快速康复模式能显著降低术后疼痛，促患者早日下床活动，改善其生活自理能力，缩短康复进程，且术后并发症少，患者满意度高。曾聃等[8]Meta分析报道快速康复理念应用于关节置换术的围术期，能在极大程度上减轻患者体内手术等产生的应激反应，改善心理与生理功能，缩短康复进程，科室满意度提升。与传统护理措施相比，ERAS模式更关注患者的心理，并不主张常规的术前肠道准备，且术前无需严格进食6～8h。但在ERAS模式的具体实施中受各种因素影响，如对疾病及后续护理不理解、认知不详，或者对护士信任度不高等，导致患者及其家属因各种顾虑出现不理解、不配合的情况，致诸多ERAS措施难以有效落实，制约ERAS理念的发展与广泛推广。而医护一体化模式则是顺应医疗模式改变，加强医护间协同作用，强化护士、医生及患者间的沟通交流效果，减少医生和护士及患者间的摩擦及矛盾，有助于避免各种矛盾的发生，提高患者对医护人员的信、依赖及治疗与护理的满意度[9-10]。

综上所述，医护一体化结合快速康复模式有助于髋关节置换术后患者的快速康复，降低并发症发生率，缩短住院时间改善其术后生活自理能力，提高患者对诊疗护理工作的满意度，值得推广。