不同口径经皮肾通道的经皮肾镜碎石术在复杂肾结石患者治疗中的效果观察

方建宁，苏人欢，郑敏纯

惠东县人民医院(广东 惠州 516300)

肾结石是泌尿外科临床中较为常见的疾病，但复杂性肾结石在临床中发病率相对较低，该结石主要是指直径大于2.5cm，且包括鹿角形结石、马蹄形结石、多发结石、感染石等，在临床治疗中具有较高的困难程度，一直是泌尿外科医生较为棘手的问题，以往临床中主要采取开放手术完成取石治疗，但该种手术治疗方式具有出血多、创伤大的特点，部分患者因不耐受，无法完成手术治疗[1]。经皮肾镜碎石术(PercutaneousNephrolithotomy，PCNL)在泌尿外科疾病治疗中有优势明显，如创伤小、结石清除率高、康复快等，已逐渐代替开放性手术成为复杂性肾结石的一线治疗手段。目前普遍认为大通道经皮肾镜取石术治疗复杂肾结石有良好的效果，但伴随医疗水平的创新与进步，微创外科技术的应用愈加广泛，尤其是微通道PCNL，其在临床治疗中取得较好的疗效。除此之外，多通道PCNL在近年来属新兴治疗方式，实验数据表明复杂性肾结石经不同口径多通道PCNL治疗后能取得满意近远期疗效。但是目前关于何种治疗方法效果更佳尚无统一定论。在本项目中，我们计划选取2020年5月至2022年2月我院收治的93例复杂肾结石患者作为研究对象，分别就微通道组、标准通道和双通道三种不同口径经皮肾通道的PCNL在复杂肾结石患者治疗中的应用效果进行研究，以期寻找一种碎石清除率高，并发症少，患者预后好且相对安全的PCNL方法，并在本地区医疗机构进行推广应用。为此，本文主要对不同口径经皮肾通道的经皮肾镜碎石术联合抗菌药物的治疗效果进行分析，内容如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本次实验研究时间为2020年5月至2022年2月，研究对象为93例复杂肾结石患者。纳入标准：(1)经静脉尿路造影(IVU)、超声及CT等检查确诊为复杂肾结石；(2)符合复杂肾结石的相关诊断标准。(3)符合PCNL适应证：①肾结石>2.5cm，特别是铸型结石；②属于各种肾结石、复杂肾结石、输尿管上段结石等；③属于肾结石，并伴输尿管上段狭窄或者输尿管连接部狭窄。排除标准：(1)合并心肺等脏器功能不全，且难以耐受俯卧位，伴麻醉禁忌证；(2)凝血功能异常；(3)合并急性期尿路感染，高血压病情未控制者；(4)脊柱严重侧弯；(5)伴左肾结石且伴脾肿大。将93例符合纳入、排除标准者，按不同经皮肾通道口径分为微通道组、标准通道组和双通道组，每组各31例。微通道组，男19例，女12例，25～78岁，均值年龄为(54.28±1.06)岁；标准通道组：男17例，女14例，28～75岁，均值年龄为(54.34±1.13)岁；双通道组：男16例，女15例，26～80岁，均值年龄为(40.25±1.42)岁。比较三组患者平均年龄、性别比例等研究资料，提示无显著性差异(P>0.05)。

1.2 方法

术前，需判断患者是否存在尿路感染，若发现患者的存在尿路感染，应完成相关药敏检验，给予患者针对性抗生素药物治疗，改善患者感染症状，整个手术过程中必须严格遵循无菌操作，确保尿路通畅。如若术前合并感染，则需在控制感染症状后方可行手术治疗，术后均给予抗菌药物预防感染治疗。采用不同口径经皮肾通道治疗的患者，均采用相同的体位、麻醉方式，体位为截石位+俯卧位，麻醉方式为腰硬联合麻醉，先调整体位为截石位，在膀胱镜引导下逆行将F5输尿管导管插入，后退镜，并将导管留置，固定导管。调整为俯卧位，同时，应将患者腰部垫高，经皮穿刺点为第11或者12肋下、腋后线和肩胛下角线的范围内，通过输尿管导管将生理盐水推注，形成人工积水肾，经B超定位，使用18G肾穿刺针向肾后组中盏穿入，穿刺成功后放置导丝，用筋膜扩张器扩张。

微通道组：留置F16撕开鞘，标准通道组：留置F20撕开鞘，双通道组：第一通道置入F20撕开鞘，第二通道应完成穿刺操作，该操作应在进入第一通道的肾镜、超声定位联合监视下进行，穿刺成功后，留置F16撕开鞘，两条通道联合取石；碎石方法为钬激光碎石，可使用取石钳取出结石或灌注泵高压脉冲水流冲出碎石。术中注意事项：重视肾盂压力的控制，以免术中、术后发生与肾盂压增高相关的并发症；微通道碎石后以高压灌注取石，但受微通道限制，致高压灌注冲洗不易分流，增加细菌感染风险性，且极易导致水电解质失衡，因而术中、术后需积极抗感染，并通过补液纠正水电解质。术后常规放置F5双J管，留置时间为4周，留置F12～F16肾造瘘管，留置时间为3～7天，术后仍需对患者进行药敏实验，选择敏感性较高的药物完成治疗，术后1～3天完成KUB复查，观察是否残留结石，如若有则通过二次PCNL治疗；术后3个月随访，通过影像学检查，明确结石碎片<5mm或者无结石，则表示结石清除成功。

1.3 观察指标

(1)对比三组患者的临床治疗效果，判断依据为患者的括一期结石清除率和结石残留率。(2)对比各指标改善情况。包含下床活动时间、肾功能恢复时间、伤口愈合时间、住院时间。(3)对比并发症发生情况。

1.4 统计学分析

2 结果

2.1 对比三组患者的临床治疗效果

相比于微通道组与标准通道组，双通道组一期结石清除率高，结石残留率低，差异有统计学意义(P<0.05)，详细情况见表1。

表1 对比三组患者的临床治疗效果 [n(%)]

2.2 对比各指标改善情况

完成三组患者的指标改善情况两两对比，统计学无意义(P<0.05)，详细情况见表2。

表2 对比各指标改善情况

2.3 对比并发症发生率

三组患者并发症发生率各组之间对比，无统计学意义(P>0.05)，详细情况见表3。

表3 对比并发症发生率 [n(%)]

3 讨论

复杂性肾结石中的结石直径>2.5cm，在泌尿临床中包含异位结石、鹿角型结石、多发结石、马蹄型结石、孤立肾结石、感染结石等类型，属泌尿外科临床攻克的复杂病情之一[2]。既往泌尿外科多以开放式取石术治疗，但其弊端明显，如术中出血量大，创伤大、肾损伤程度大、结石残留多等。伴随我国医疗水平的创新与进步，PCNL在泌尿系统疾病复杂性肾结石的治疗应用广泛，且与其他微创术式比较，PCNL更具优势，表现在切口及创伤性小，不适感轻、预期疗效显著，且能极大程度地改善患者的预后，但查阅文献发现，经皮肾镜不同通道口所获得的疗效存在较大的差异[3]。PCNL手术适应征包括肾结石>2.5cm，属于部分或完全性鹿角型结石、复杂肾结石、肾憩室结石、复发结石等。同时也适应部分特殊患者，如游走肾、马蹄肾或者体形特殊者[5]。一般情况下肾结石患者通过PCNL治疗时，术前需建立PCNL通道，而通道的建立是肾结石手术治疗的关键性步骤。当前泌尿外科临床多以单通道PCNL处理复杂肾结石，但数据表明且无法将肾结石取净，需行二至多次单通道PCNL结石处理，从而增加肾皮质损伤程度，加重患者经济负担[4]。2016年版美国泌尿外科指南中公布，PCNL治疗时建立≥2个经皮肾通道，安全有效，特别是部分多发及复杂肾结石或者负荷大的结石，以单通道PCNL治疗难以一次性将结石取净，如若在单通道时扩大通道直径，以期能更大角度地处理结石，但极易导致肾实质撕裂，从而增加大出血风险，而多通道PCNL取石则可完全清除结石，有效控制出血量，避免肾损伤[5]。除此之外，微通道PCNL在我国的开展最早在1992年，特点为经皮肾通道显著缩小，能置入F16至F18，小通道能降低肾脏损伤程度及术中出血量，提升安全性，但是不足之处在于其操作通道过小，碎石失败率相对较高，无法将碎石彻底清除[6]。因而泌尿外科临床在微通道PCNL治疗复杂性肾结石患者的结石清石率方面存在一定争议。

伴随经皮肾穿刺术、碎石术的创新与发展，PCNL已逐步被大部分医师应用于泌尿外科疾病的治疗中，适应证亦逐步广泛，手术操作愈加成熟。医生结合自身专业水准以及丰富的泌尿外科经验，在治疗时为患者建立≥2个经皮肾镜通道，安全性得到保障，且结石清除率高，特别是部分过大结石、复杂性以及多发性结石的治疗，疗效较为显著，能在极大程度上弥补单通道一次难以取净结石的不足，且多通道能完成更多角度、更大直径的结石清理，多通道PCNL可规避撕裂肾实质而诱发的大出血并发症等，可将结石完全清除，并有效控制出血量，临床应用中安全性较高。

综上所述，双通道PCNL与抗菌药物联合在复杂肾结石治疗方面的效果显著，值得推广。