肩手综合征的拇短展肌联合第1骨间肌电生理研究

刘照寒，潘晓峰，郭春丰，侯友文

哈尔滨市第二医院 神经内科(哈尔滨 150056)

肩-手综合征(Shoulder-handsyndrome,SHS)是脑卒中患者偏瘫最常见的并发症，可以严重影响患者的生活质量。目前关于SHS的诊断依靠临床症状和体格检查，尚无可靠的客观检查方法。最新研究认为肩-手综合征与周围神经损伤、交感神经作用、神经源性炎症及中枢神经系统的改变有关[1]。目前有国内报道其发病率在脑卒中后偏瘫患者中高达30%，国外报道在15%至60%之间[2]。因肩-手综合征未能及早诊断、预防、治疗致其肩、腕及手关节疼痛，影响患者康复和预后，近年来引起广泛关注。

本研究对脑卒中SHS急性期患者进行正中神经(包括感觉、运动传导)以及拇短展肌和第1骨间肌检测，探讨脑卒中后SHS急性期上肢神经损害情况，研究周围神经在SHS急性期电生理变化，为临床早期诊断SHS提供客观指标。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2020年1月至2021年1月来自我院神经科的门诊就诊和住院的患者，均行头部CT或MR检查，符合第四次全国脑血管病学术会议制定的脑血管病诊断标准中脑卒中诊断标准[3]。将脑卒中病人中的30人归入至脑卒中后伴SHS组(SHS组)，20人归入对照组(即N-SHS组，脑卒中后未伴SHS病人)。

纳入标准：①单侧肢体瘫痪；②有正常意识，对检查可顺利配合。

排除标准[4]：①于脑卒中前存在因颈部病变、肩周炎引发的肩部疼痛；②丘脑病变造成的重度疼痛；③营养不良、糖尿病(DM)等引发的周围神经病变。

SHS的诊断以临床表现为依据[5]：(1)肩部活动(或静止)时发生疼痛；(2)腕与手水肿;(3)手部血管舒缩机能异常；(4)指间关节、掌指关节、腕关节触痛，无法正常活动。

1.2 方法

采用Keypoint四通道肌电诱发电位仪(为丹麦Medtronic公司产品)以及软件Keypoint5.0，检查涉及以下方面:(1)病侧拇短展肌与第1骨间肌一般针极EMG检测，着重明确被检查对象呈放松状态时见自发电位与否；(2)检测正中神经的感觉神经与运动神经传导,涉及以下电生理指标：神经传导速度、波幅以及末端潜伏期。各项电生理测定结果皆和本实验室年龄相符的正常值开展对比，对存在异常与否作出评估，统计处理数据。

1.3 统计学分析

统计分析采用SPSS20.0统计分析软件。计量资料采用均数±标准差表示；两组间计量资料比较采用两独立样本t检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组正中神经传导速度检查

SHS组与N-S组比较，双侧正中神经CMAP、NCV、复合肌肉感觉电位波幅(SNAP)、SCV两组间比较有显著差异，P<0.05。两组比较DML无组间差异P>0.05，见表1。

表1 各组双侧正中神经传导检测结果比较

2.2 针极肌电图检查

肌肉静息状态在SHS组30例患者中拇短展肌联合第1骨间肌检测30块肌肉，针极肌电图检查90%出现插入电位异常，可见正锐波和纤颤电位.对照组20例只有1例呈阳性改变，达5%的检出率，表现出显著不同(P<0.01)，由于大部分病人肢体瘫痪后无法自主收缩肌肉，不能配合进行肌肉收缩状态检测。

3 讨论

肩手综合征临床上初期主要表现为手部浮肿、皮温升高、肩部和手疼痛，并在屈曲腕关节和手指时加重；后期可表现为手部肌肉的萎缩和畸形。若未及时实施干预，会造成手指与肩的永久性畸形[6]。SHS极易导致残疾的发生，其一般会影响单侧肢体，有时也会对多个肢体产生影响，只有1/5左右的患者可实现机能的完全纠正[7]。基于临床发展过程，可将SHS划分为3期[8]。即I期：SHS急性期；Ⅱ期，SHS营养障碍期；Ⅲ期：SHS萎缩期。若发展到营养障碍期，可见肩手关节挛缩、皮肤肌肉萎缩现象，对病人上肢运动机能的纠正存在极大影响，SHS的早期防治，可使病人病后的QOL(生活质量)获得显著改善。临床上发现肩-手综合征一旦进展到营养障碍期，治疗效果满意度差。因此尽可能早的发现本病发生，显得格外重要。而仅仅检查正中神经辅助诊断肩手综合征急性期，可能遗漏上肢的尺神经损伤病变。

SHS是卒中后3个月内极易出现的一类并发症。研究发现，SHS和周围神经受损、中枢神经系统(SNS)改变、交感神经功能、神经源性炎症相关[9]。脑卒中后会对运动中枢产生影响，导致其神经麻痹，由此提高瘫痪侧肢体的交感神经兴奋性，同时引发血管痉挛反应，造成局部组织营养异常。肩胛周围与手腕部由此出现疼痛、水肿表现，另外，疼痛刺激通过末梢感觉神经向脊髓传入，会异常兴奋性刺激脊髓神经，导致恶性循环[10]。

此项研究中，对比脑卒中后SHS急性期病人和N-SHS病人发现，双侧正中神经NCV减慢3.5%、SCV减慢2.5%，CMAP降低13.6%，且以波幅影响更明显(降低46%～56%)，符合周围神经轴索损伤特点。本研究还发现，脑卒中后SHS患者与N-SHS患者比较，其正中神经DML无显著性差异(P>0.05)，提示SHS急性期患者周围神经轴索和髓鞘均有损害，损害以轴索损伤为主[11]。损伤的原因可能和偏瘫侧肢体血液循环障碍和代谢障碍导致周围神经缺血缺氧，轴浆运输障碍进而损伤轴索。拇短展肌，起点为屈肌支持带与舟骨，终点为拇指近节指骨底，作用为外展拇指。起源于颈8胸1神经根，由臂丛下干发出的正中神经支配。第1骨间肌起源于颈8胸1神经根，由臂丛下干发出的尺神经支配[12]。拇短展肌和第1骨间肌是评估正中神经和尺神经损伤最常用的检查肌肉，能有效评估周围神经损伤。本研究显示SHS组30例患者针极肌电图检查结果90%出现插入电位异常，肌电图检查在SHS早期即可表现异常，显示肌电图检查在SHS早期即可表现异常，阳性率高于神经传导速度测定，临床上发现肩-手综合征一旦进展到营养障碍期，治疗效果满意度差。因此尽可能早的发现本病发生，显得格外重要。而仅仅检查正中神经传导速度测定辅助诊断肩手综合征急性期可能会遗漏上肢尺神经的损伤病变。本研究提示早期应用神经传导速度联合肌电图检查能更早的发现患者偏瘫后合并发生肩-手综合征，从而预防肩-手综合征的进展加重。