三种营养状况评估工具在慢性肾病非透析住院患者中的应用

慢性肾脏病(CKD)的发病率和患病率在全球范围内急剧增长且预后差，已成为全球关注的重要健康问题之一。康阳阳等Meta分析显示，我国成人CKD患病率为13.2%，而且早期患病率高。已有研究显示，CKD患者中营养不良发病率较高，营养不良与慢性肾脏病并发症的发生率和死亡率密切相关，且严重影响其长期生存率及生存质量。对CKD患者的营养状况准确评估是早期诊断和治疗营养不良的基础。因此，本研究采用主观综合营养评分(SGA)工具、体格测量和生物电阻抗分析(BIA)、血生化检测等营养评估方法进行比较，旨在寻找能早期发现CKD患者营养不良的最佳评估方法。

1 资料与方法

1.1 入选与排除标准

(1)入选标准：住院在成人肾内科，诊断为CKD且未进行透析的患者为研究对象。(2)排除标准：各种慢性消耗性疾病(如肿瘤、甲亢等)、安置心脏起搏器、意识不清、正在接受营养支持的患者。

1.2 一般资料

根据上述标准，选取2017年2月—2017年7月期间住上海交通大学医学院附属新华医院肾内科的83名患者为研究对象，其中男性53例、女性30例，平均年龄(63±14)岁。参照肾脏病预后质量指南(K/DOQI)中CKD分期标准，将研究对象分为两组：A组[CKD 1～3期，GFR≥30 mL/(min·1.73m)]、B组[CKD 4～5期，GFR<30 mL/(min·1.73m)]。

1.3 方法

1.3.1 GFR的评估 采用MDRD公式，GFR[mL/(min·1.73m)]=170×(血肌酐)(年龄)×(血尿素氮)×(血白蛋白)×0.762(女性)。

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1.3.2 实验室检查 采集所有入组患者住院后的首次清晨空腹上肢外周静脉血，检测血红蛋白(HB)、红细胞计数(RBC)、前白蛋白(PA)、白蛋白(ALB)、总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、肾小球滤过率(GFR)等。

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1.3.3 人体测量 测量身高、体重，计算体质指数(BMI)；用皮脂厚度仪(baty CE 0120)测量肱三头肌皮褶厚度(TSF)、上臂围(MAC)，计算上臂肌围(AMC)，AMC=MAC(cm)-0.314×TSF(cm)；腰围(WC)、臀围(HC)，计算腰臀比(WHR)，WHR=WC(cm)/HC(cm)，男性>0.9、女性>0.8则为中心性肥胖；用电子握力计(型号：EH101)测量患者优势手的握力。

适配体因与不同待测物结合后折叠构象的不同，而表现出较高的选择性，从而引起其上带负电荷的磷酸基团远离电极表面，进而引起电位的改变。适配体较高的选择性和灵敏度可将电位传感器的检测限降低至fmol·L-1。

根据SGA评分工具，体重下降比例为12%、出现水肿比例为16.9%、营养不良比例为9.6%(附图)。

1.3.4 SGA评分 主要包括体重变化、进食量变化、胃肠道症状、活动能力改变、疾病状态下的代谢需求、皮下脂肪的丢失、肌肉的消耗、水肿(体液)情况。根据评估结果分为：营养良好(大部分是A，或明显改善)、轻-中度营养不良(大部分是B)和重度营养不良(大部分是C，明显的躯体症状)。

总体来说，从《周礼》的“六书”第一次产生起，对“六书”的定名和注释经历了班固、郑玄（引郑众）和许慎三大家的锤炼，成熟定型而演变至今。从表一我们可以看出，今天沿用的“六书”观念，采用了班固“六书”说的顺序、许慎的命名。

1.4 统计学处理

采用SPSS 24.0 统计分析软件。计量资料以均数±标准差表示，计数资料以百分比或率表示，采用单因素方差分析及秩和检验进行组间比较。以<0.05为差异有统计学意义。

2 结果与分析

2.1 基本资料

血HB、RBC、PA、ALB、TC、HDL-C、LDL-C的浓度均随GFR降低而呈下降趋势，仅HB和RBC组间差异有统计学意义(<0.01)(表1)。

2.2 实验室检查

共纳入患者83例(男性53例、女性30例)，年龄21～88岁，平均年龄(63±14)岁。其中A组(CKD 1～3期)33人、B组(CKD 4～5期)50人，组间的年龄、性别分布均无统计学差异(>0.05)(表1)。

1.3.5 BIA的测定 测试采用多频节段人体成份分析仪(InBody S10韩国)，所有患者测试前2 h禁食及无输液、测量前0.5 h排空大小便、仰卧静躺10 min以上，检测人体肌肉、脂肪、水分、浮肿指数等。

2.3 人体测量和握力

TSF、MAC和AMC的B组数值低，组间差异有统计学意义(<0.05)；BW、BMI、WC、WHR和握力的组间差异无统计学意义(表2)。WHR的结果显示，男性中>0.9的占83%、女性中>0.8的占90%；经BMI评估的消瘦、正常、超重和肥胖比例分别为6.02%、46.99%、34.94%、12.05%。

2.4 SGA评估

全州建立测报员+技术员、技术员+片区烟农的二级预警平台，结合该病发生历史以及当年气象指标变化情况，精准预测该病发生的时间段，并逐级及时发布该病预测预报信息，及早组织烟农和烟农专业合作社做好预防准备。

2.5 BIA测定

全身、躯干和双下肢的水分比率、体脂含量、体脂百分比的实测值均高于正常参考值(<0.05)；A组与B组比较显示，身体各部分水分比率均呈上升趋势，而体脂含量和体脂百分比B组值低(<0.05)(表3)。

3 讨论

营养状况是CKD患者预后的重要影响因素，评估和改善患者的营养状况，对提高生活质量、降低死亡率有重要意义。慢性肾功能衰竭可导致代谢产物、毒素在体内蓄积，水电解质和酸碱失衡，患者常出现食欲减退，导致热能、蛋白质、微量元素及维生素的摄入减少，进而出现营养不良。曾鸿君等的研究证实，CKD 非透析患者肾功能损害是导致营养不良的独立性危险因素之一。本研究通过几种常用营养评估方法进行比较，旨在寻找早期发现CKD营养不良的方法。本研究中CKD 非透析患者贫血患病率高达81.93%，其原因主要与肾脏促红细胞生成素分泌减少导致红细胞生成降低，尿毒症毒素、营养不良和炎症等原因导致红细胞破坏增多有关。研究发现，HB水平与心血管并发症的发病率及病死率密切相关。有研究提示，当GFR<60 mL/(min·1.73m)时，就应监测HB及时发现贫血并加以纠正。

BMI、TSF、MAC、WC等测量指标及握力可反映患者的营养状况。本研究中患者超重率为34.94%、肥胖率为12.05%。肥胖引起的肾血流动力学改变、蛋白尿、脂质毒性、胰岛素抵抗、微炎症状态、脂肪组织分泌细胞因子(如瘦素、脂联素)等均可加重肾功能损害。这提示在对患者进行营养管理过程中既要关注营养不良，也要重视超重和肥胖问题，维持BMI正常可以有效延缓CKD的进展。TSF和AMC能更好地评估患者的皮下脂肪厚度和肌肉情况，本研究结果显示脂肪和肌肉与GFR呈正相关。有研究表明，TSF和AMC的改善能有效提高患者的存活率。握力是反映机体肌肉丧失程度的可靠指标，其不仅反映前臂和手部肌肉的力量，一定程度上还反映机体肌肉蛋白质的储存情况。本研究握力测试显示，随着肾功能减退，肌肉逐渐丧失。WANG 等研究发现，WC和WHR与慢性疾病存在相关性。当男性WHR>0.9、女性WHR>0.8，可诊断为中心性肥胖。本研究发现，患者WHR大于正常者比率显著较高，进一步证明WHR增大可能与造成慢性肾功能不全相关。

CKD患者摄入减少，蛋白质分解代谢增加，而且合成代谢逐渐变慢，容易出现低蛋白血症。若CKD患者透析治疗前，低蛋白饮食应用不当，更易加重营养不良发生。本研究低蛋白血症检出率79.52%，SGA评分营养不良发生率为9.6%。SGA是半定量评估方法，只能发现营养不良的存在，但不能对程度进行区分，并且其主观因素较多，限制了其精确性和可靠性。Cooper等研究认为，SGA只能区分重度营养不良，不是一个营养不良程度的可靠预测评估指标。

近年来，BIA用于营养评估越来越多，其原理是利用人体内水分、脂肪组织、去脂组织等不同成分的电阻率和导电性不同而测定它们的含量，机体的体液量与阻抗值呈正相关。本研究发现，BIA检测出水肿率(54.22%)显著高于SGA评估水肿率(16.9%)，而且可以分组精准分析水肿部位。CKD 患者常伴有不同程度的脂质代谢异常，血脂异常可促进肾小球硬化的发生，加重肾损害，血脂异常也是心血管疾病的独立危险因素。本研究BIA检测体脂百分比的实测值高于正常参考值，超重及肥胖率达46.99%，且WHR值高于正常范围率高达84.34%，证明CKD患者在脂肪代谢方面已存在异常。有研究发现，随着GFR下降，尤其是老年(≥65岁)终末期患者容易出现肌肉减少性肥胖，本研究组间比较骨骼肌B组值低。

综上所述，CKD非透析患者贫血和低蛋白血症的发生率较高，应引起重视。传统方法可以快速发现患者的营养不良状况，但在评估营养不良的发生率时可能存在低估现象。而BIA可全面评估患者的营养状况，尤其是在评估肾病患者的水潴留情况，以及肌肉含量、体脂肪含量和肌少性肥胖(肌肉减少但体脂肪比例超标准)方面有一定的临床价值。此外，BIA具有安全无创伤、测量简便结果精准，技术成本和难度低，重复性好的优势，但如何将其评估结果与临床治疗相结合还有待进一步研究。