院外带入压力性损伤现状及其转归影响因素分析

王 英，韩 霜，李万芬，任 利，刘晓艳 ，张 蕊

压力性损伤(pressure injuries，PIs)[1]是一种由多种因素(如压力、摩擦力、剪切力和湿度等)引起的严重的组织损伤。全球疾病负担系统分析发现，相较于1990年[2]PIs为死因的13 700人而言，2017年[3]升高到20 300人。PIs导致严重并发症[4]，降低病人生活质量，引起较高的死亡率。而院外带入PIs是指入院之前就发生的组织损伤，研究显示[5-6]，其发生比例远高于院内PIs，因此对院外带入PIs的护理更值得重视。而以往研究对院外带入PIs的转归影响因素分析较少，本研究试图分析院外带入PIs的现状特点及其转归相关影响因素，对本地区带入PIs病人提出护理指导意见和预防建议。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2020年10月至2021年10月院外带入PIs病人，纳入标准：入院前已经形成PIs；临床资料齐全；住院时间≥3 d者。排除标准：临床资料不全者。共纳入118例院外带入PIs病人，由各科室入院后上报至护理部，并由伤口造口小组到科室进行核实、检查确定创伤分期、面积大小等。其中男70例，女48例；年龄32～102岁。

1.2 方法

1.2.1 资料收集 伤口造口小组收集上报的院外带入PIs病例相关情况，包括住院日期、出院日期、性别、年龄、体质量指数(BMI)、入院后第一次白蛋白值、是否合并糖尿病、是否合并脑梗死、入住科室、压力性损伤发生部位、数量、分期、Braden评分、转归等。

1.2.2 Braden评估量表[7]该量表包含6个因素：摩擦和剪切力、感观知觉、潮湿、移动能力、活动情况和营养状况。总分6～23分，分数越低表示PIs的风险越高。我院采用的PIs临界值是18分，15～18分提示轻度危险，13～14分提示中度危险，10～12分提示高度危险，9分以下提示极度危险。

1.2.3 Barthel指数(Barthel index,BI) 用于评估病人日常生活能力，包括进食、洗澡、个人卫生、穿脱衣服、控制大便、控制小便、上厕所、上下床或椅子、平底行走50 m，上下楼梯等10项内容[8]。每个项目根据依赖程度分为4个等级不等，评分0、5、10、15分，总分0～100分，分数越高表示日常生活能力越强。本研究采用入院和出院的两次得分平均值作为评估分数。

1.2.4 压力性损伤临床分期标准 根据2016版的“压力性损伤预防与治疗国际指南”进行分期的判断[9]，1期：通常在骨隆突处，皮肤完整但伴有疼痛、硬块或松软，皮温升高或降低，出现压之不褪色的局限性红斑；2期：部分皮层缺失、伴有粉红色创面或出现水泡；3期：全层皮肤缺失，无骨骼、肌腱或肌肉组织暴露；4期：全层皮肤和组织缺失(肌肉/骨骼暴露)，可见腐肉和/或焦痂，伴窦道和/或潜行；不可分期：全层皮肤和组织缺失，但损伤处完全被坏死组织覆盖，深度未知；深部组织损伤期：由于压力和/或剪切力造成皮下软组织受伤，可出现紫色或紫黑色或充血性水泡，可出现疼痛、硬肿、糜烂、松软、较冷或较热等表现，深度未知。

1.2.5 转归分类 出院时根据PIs情况进行判断，对比入院时分期情况判断转归，分为愈合、好转和无好转。将“愈合”和“好转”统一界定为“好转”；同一病人多处损伤仅为“愈合”和“好转”的定义为“好转”病例，仅有“无好转”的定义为“无好转”病例，三种转归都有的，根据三种转归数量定义，若“愈合”+“好转”>“无好转”则定义为“好转”病例，若“愈合”+“好转”<“无好转”则定义为“无好转”病例。本研究分析好转和无好转病例之间的差异性。

1.3 统计学方法 采用t检验、χ2检验和多因素logistic回归分析。

2 结果

2.1 院外带入PIs病人一般资料构成比 共计纳入118例病人，男70例，女48例；年龄32～102岁，其中<60岁21例(17.80%)，60～69岁23例(19.49%)，70～79岁35例(29.66%)，80～89岁34例(28.81%)，≥90岁5例(4.24%)；上报科室分布为：放射治疗科2例(1.69%)，腹部肿瘤外科3例(2.54%)，骨科4例(3.39%)，呼吸与危重症医学科33例(27.98%)，急诊医学科3例(2.54%)，内分泌科8例(6.78%)，神经内科16例(13.56%)，神经外科3例(2.54%)，疼痛科8例(6.78%)，消化内科15例(12.71%)，心血管内科7例(5.93%)，胸部肿瘤外科2例(1.69%)，中医科1例(0.85%)，肿瘤内科8例(6.78%)，重症医学科5例(4.24%)；合并糖尿病有24例(20.34%)，合并脑梗死有37例(31.35%)；居家形成的PIs 86例(72.88%)，其他医院或机构形成32例(27.12%)。

2.2 院外带入PIs病人损伤的现状 共计带入277处PIs，其中1期26处(9.38%)，2期125处(45.13%)，3期36处(13.00%)，4期1处(0.36%)，深部组织损伤期32处(11.55%)，不可分期57处(20.58%)。骶尾部82处(29.60%)，髋部51处(18.41%)，足跟处36处(13.00%)，臀部32处(11.55%)，背部21处(7.58%)，足部16处(足跟除外的部位)(5.78%)、外踝13处(4.69%)、其他部位26处(9.39%)。发生1处PIs 54例(45.76%)病人，多处PIs 64例(54.24%)，其中2处23例(19.49%)，3处12例(10.17%)，4处15例(12.71%)，5处8例(6.78%)，7处4例(3.39%)，8处2例(1.69%)。

2.3 PIs转归的单因素分析

2.3.1 不同转归病例单因素分析 无好转病例数为47例(39.83%)，好转病例数为71例(61.17%)。结果显示，无好转病例和好转病例组住院时间、入院后白蛋白水平、Braden评分、是否合并糖尿病和脑梗死、BMI、BI得分、损伤面积差异均有统计学意义(P<0.05～P<0.01)，而2组年龄、性别和人均PIs处数差异均无统计学意义(P>0.05)(见表1)。

表1 不同转归病例单因素分析

2.3.2 不同转归PIs伤口特点比较 出院时好转153处(55.23%)，其中愈合89处(32.13%)，好转64处(23.10%)；无好转124处(44.77%)。结果显示，无好转处和好转处分期，差异有统计学意义(P<0.01)，好转组以1期和2期为主(合计构成比为67.97%)，无好转组以3期及以上为主(合计构成比62.10%)(见表2)。

表2 不同转归PIs伤口特点比较[n；构成比(%)]

2.4 PIs转归的多因素分析 以是否好转为因变量(无好转=0，好转=1)，将单因素分析有意义者为自变量进行多因素logistic回归分析，纳入自变量包括住院时间、入院后白蛋白水平、Braden评分、是否合并糖尿病和脑梗死、BMI、BI得分、损伤面积，各分类自变量赋值如下(合并脑梗死、糖尿病：是=1，否=2；BMI：<18.5=1，18.5～27.9=2，>28=3)，结果显示回归模型的成立(χ2=74.76，P<0.01)。Braden评分高、入院后白蛋白高、住院时间长和BI得分高是PIs好转的保护性因素(P<0.05～P<0.01)(见表3)。

表3 PIs转归的多因素分析

3 讨论

3.1 院外带入PIs现状特点 本研究共纳入118例院外带入PIs的病人，共计带入277处损伤，人均发生PIs 2.35处(277/118)，远高于郑碧霞等[10-11]报道的人均发生数，前者为1.85处(262/141)，后者为1.86处(1 558/836)，说明本地区院外带入PIs病人带入PIs处数较多，对护理工作的要求更高。118例病人中，男性例数多于女性，与李静等[11]研究相一致，可能与男性体脂特点有关，体脂较低，皮肤屏障功能相对较差，因此在PIs形成过程中，保护力较差。发生年龄分析可见，院外带入PIs好发于70～89岁的年龄段，研究[12]表明，>70岁病人组织修复能力较年轻人下降，较慢的愈合能力会增加感染的风险。因此，高龄病人更容易发生院外带入PIs。入住科室分析可见，内科疾病病人占73.72%(87/118)(呼吸与危重症医学科33例，神经内科16例，消化内科15例，肿瘤内科8例，内分泌科8例，心血管内科7例)，显著高于外科、急诊及其他科室占比(40/118)。可见院外带入PIs病人来源主要是呼吸与危重症医学科、神经内科和消化内科病人。这些疾病具有慢性、长期存在的特点，反复住院以及活动性的降低均可导致PIs的发生。研究[13]显示，较长的ICU住院时间和压伤发展之间的显著联系。病人来源分析可见，居家性PIs高于其他机构病人，可能与居家照顾者对病人PIs的护理规划差，未引起重视有关。

277处院外带入损伤，分析可见临床分期前三位是2期125处(45.13%)，不可分期57处(20.58%)，3期36处(13.00%)，2期的发生率最高，不可分期次之，与刘秀英等[14]研究相一致，可能与院外病人居家来源较多有关，对1期损伤没有及时察觉和护理，很容易就发展为2期，不可分期较多，也与院外带入，没有在发生损伤的第一时间记录观察有关，导致损伤不断进行，不好分辨。分析可见发生部位前三位的是骶尾部82处(29.60%)、髋部51处(18.41%)、足跟处36处(13.00%)，发生部位的前两位与李静等[11]研究相一致，主要跟身体受力点有关。同时对同一个病人的损伤处数分析可见发生1处PIs 54例(45.76%)病人，多处PIs 64例(54.24%)，其中多发损伤主要集中在2处23例(19.49%)，3处12例(10.17%)，4处15例(12.71%)。分析显示院外带入PIs具有复杂性和多发性的特点，这就对临床护理提出了更高的要求。

3.2 院外带入PIs转归影响因素 单因素和多因素分析均显示Braden评分、入院后白蛋白、住院时间和BI得分是其转归结局的影响因素。Braden评分量表包含摩擦和剪切力、感观知觉、潮湿、移动能力、活动情况和营养状况。本研究只选择Braden总分进入转归多因素分析，未进行量表各个因素的分析，有研究[15]显示，除“营养状况”外，所有Braden亚量表均与损伤的发生有关。在一项对老年髋骨骨折术后研究[16]中发现，PIs与低白蛋白水平显著相关(RR0.90,95%CI0.84～0.96，P=0.003)，可见低蛋白水平在老年病人PIs的转归中，也起到重要作用。本研究显示，住院时间的多少与转归有关，提示住院时间少的病人无好转比例较多，可能与病人在本院得到的护理时间长短有关，PIs的恢复需要时间，尤其针对多发性损伤和临床分期较差的病人，更需要时间去护理。BI得分主要反映病人的日常生活能力，本研究中涉及的病人，有痴呆和昏迷病人，因此日常生活能力根据疾病程度均有不同程度的受限，研究显示BI得分低是无好转的影响因素，有研究[17]显示多种慢性疾病和与行动不便是造成PIs的主要原因，BI得分低预示着较差的日常生活能力，也就是说病人的活动性和配合力较差，在损伤的转归中，无法配合护理人员进行体位的变换。据一项综合分析[13]报道，大约43%的活动相关变量是PIs发展的显著预测因子。

综上所述，无论是好转处数还是好转病例数，均占较高比例,且无好转较多发生在3期及以上分期的病人中。对于院外带入PIs的护理管理，我院采取各科室上报，伤口造口小组检查核实，并给予指导意见，各科室进行多学科联合护理管理，伤口造口小组定期监测、督促、记录转归的方式进行，并在病人出院时记录转归结局，具有统一管理，统一记录和多学科联合护理的特点。基于本研究病例伤口的复杂性和多发性特点，可见本护理方案有效可行。分析病例的转归影响因素后发现，Braden评分、入院后白蛋白、住院时间和BI得分是其转归结局的影响因素，能够较好预测院外带入PIs的结局。