垂体瘤患者黄斑区GCIPL和视神经乳头周围RNFL厚度分析

张晟， 罗陈川， 胡艳霞， 苏丽苗， 查文丽， 庄静宜

垂体瘤是临床中较为常见的脑部肿瘤，约占颅内肿瘤的15%[1]，常因压迫视交叉而影响患者视功能。长期以来，视交叉受压引起的视功能障碍评估主要依赖于视野(vision field，VF)检查，而VF检查是一种主观的心理、物理学检查，较难真实、客观地反映患者的视功能情况。近年来，随着光学相干断层扫描(optical coherence tomography，OCT)技术的快速发展，临床上已经能够通过黄斑区视网膜神经节细胞(retinal ganglion cells，RGCs)和视神经乳头周围视网膜神经纤维层(peripapillary retinal nerve fiber layer，pRNFL)厚度的改变情况来客观地评估垂体瘤对视交叉压迫的情况[2-3]，并指导临床选择合适的手术干预时机，从而预测垂体瘤患者术后视功能的恢复情况[4]。本研究回顾性分析了垂体瘤患者黄斑区神经节细胞内丛状层(ganglion cell-inner plexiform layer，GCIPL)厚度和pRNFL厚度的改变情况及二者与VF的对应关系，探讨在垂体瘤压迫视交叉引起的视神经损伤评估中更敏感、更可靠的评价指标。

1 对象与方法

1.1 对象 收集2021年1—11月期间确诊且未经治疗的垂体瘤患者36例(64眼)，年龄(38.86±9.90)岁(24～54岁)，其中VF正常者23例(44眼)，年龄(37.74±10.51)岁(24～54岁)；VF异常者13例(20眼)，年龄(40.38±8.46)岁(27～54岁)。另收集同年龄段正常人9例(18眼)为对照组，年龄(38.11±9.45)岁(28～52岁)。受试者均行裂隙灯显微镜和眼底镜检查，排除眼前节异常及眼底异常。本研究为横断面描述性研究，按照赫尔辛基的原则进行，并经笔者医院伦理委员会批准，受试者均知情同意。

纳入标准：(1)经临床诊断并经影像学检查确诊；(2)最佳矫正视力(best corrected visual acuity，BCVA)≥0.1，眼压10～21 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa)；(3)既往无眼外伤史；(4)CT或MRI提示垂体肿瘤，垂体柄显示不清，视交叉受压上抬。排除标准：(1)青光眼或其他视神经病变者；(2)屈光度≥6 D者；(3)可引起VF异常的其他神经系统或全身性疾病；(4)黄斑变性或视网膜前膜等影响黄斑区视网膜厚度并引起分层错误的黄斑疾病；(5)VF检查假阳性率≥15%，假阴性率≥20%者；(6)糖尿病性视网膜病变、高血压性视网膜病或视网膜血管性疾病等；(7)眼球震颤无法进行OCT检查者。

1.2 方法

1.2.1 一般检查 所有受试者均进行视力、眼压、验光、裂隙灯显微镜以及OCT和VF检查。同一受试者所有检查均在同一天完成。

1.2.2 OCT检查 采用CIRRUS HD-OCT 5000(美国Carl Zeiss有限公司)获取黄斑区GCIPL厚度及视神经乳头pRNFL厚度，嘱受试者注视机器内置固视灯，采用黄斑512×128和视盘200×200扫描程序分别对黄斑和视神经乳头进行扫描，设备自动进行黄斑及视神经乳头中心定位，开启实时动眼追踪软件。通过系统自动提供的信号强度(0～10的任意单位值)来评估获取的图像质量，分析信号强度高于7个单位的扫描。分别采用神经节细胞分析、视神经乳头神经纤维分析程序分析黄斑区GCIPL和pRNFL厚度。

1.2.3 VF检查 采用视野计(Humphrey750i型，德国Carl Zeiss公司)检查VF。选择中心24-2阈值程序、SITA-Fast检测策略，背景光亮度31.5 db，刺激光标为Ⅲ号白色视标，屈光不正者矫正后进行检查。参照垂体无功能腺瘤视交叉受压患者RGCs改变与VF缺损的相关性研究文献中关于VF缺损的定义[5]:VF视野异常，颞侧偏盲定义为颞侧VF完全或不完全缺损且鼻侧无VF缺损；VF缺损定义为至少3个连续测量点>5 dB阈值下降，或至少1个测量点>10 dB阈值下降，或在对比数字图上水平子午线方向连续2个测量点阈值差异>10 dB。所有受试者OCT及VF检查均由同一技师进行。

参照OCT机内设置的GCIPL厚度正常值及VF缺损情况，将受试者分为4组，即对照组、VF异常+GCIPL变薄组(VF异常组)、VF正常+GCIPL 变薄组和VF正常+GCIPL正常组。

2 结 果

2.1 受试者基本信息 各组的GCIPL厚度见表1。

表1 各组GCIPL厚度

2.2 VF与GCIPL和pRNFL的相关性分析 将各组VF的MD、PSD值分别与自身GCIPL平均厚度、最小厚度及pRNFL平均厚度行相关性分析，VF异常组，MD值与GCIPL平均厚度、最小厚度呈正相关(P<0.05)，与pRNFL平均厚度无相关性。VF正常+GCIPL变薄组，MD值与GCIPL平均厚度呈负相关(P<0.05)，与GCIPL最小厚度及pRNFL平均厚度均无相关性；VF正常+GCIPL正常组，MD值与GCIPL平均厚度、最小厚度及pRNFL 平均厚度均无相关性；VF异常组，PSD值与GCIPL平均厚度呈负相关(P<0.05)，与最小GCIPL厚度及pRNFL平均厚度无相关性；VF正常组，PSD值与GCIPL平均厚度、最小厚度及pRNFL平均厚度均无相关性(表2)。

2.3 pRNFL平均厚度与GCIPL厚度相关性分析 VF异常组，pRNFL平均厚度与GCIPL平均厚度、最小厚度呈正相关(P<0.05)；VF正常+GCIPL 变薄组，pRNFL平均厚度与GCIPL平均厚度呈正相关(P<0.05)，与GCIPL最小厚度无相关性；VF正常+GCIPL正常组，pRNFL平均厚度与GCIPL平均厚度、最小厚度均无相关性(表3)。

表2 MD值或PSD值与GCIPL及pRNFL相关性分析(r值)

表3 pRNFL平均厚度与GCIPL相关性分析(r值)

2.4 GCIPL单因素方差分析 VF异常组和VF正常+GCIPL异常组的GCIPL厚度与对照组比较，差别均有统计学意义(P<0.001)；VF正常+GCIPL 正常组与对照组比较，差别无统计学意义(表4)。

表4 VF异常和VF正常组与对照组GCIPL或pRNFL厚度单因素方差分析

2.5 pRNFL四分区单因素方差分析 与对照组比较，VF异常组，除颞侧扇区外，其余扇区的pRNFL厚度与对照组比较，差别均有统计学意义(P<0.001)；VF正常+GCIPL变薄组，上方扇区的pRNFL厚度与对照组比较，差别有统计学意义(P<0.05)；VF正常+GCIPL正常组与对照组比较，差别无统计学意义(表4)。

2.6 不同组别患者左眼VF、黄斑区GCIPL厚度及pRNFL变化 对照组的VF、黄斑区GCIPL厚度及pRNFL均未见明显异常；VF异常组，齐中线颞侧VF缺失，在GCIPL扇形图中，除颞上、颞下扇区外，其余方位GCIPL明显变薄，pRNFL厚度局部变薄；VF正常+GCIPL变薄组，鼻侧GCIPL厚度变薄，VF及pRNFL厚度未见明显异常；VF正常+GCIPL正常组，VF、黄斑区GCIPL厚度及pRNFL均未见明显异常(图1)。

2.7 垂体瘤早期鼻侧GCIPL相对性变薄 右眼VF、pRNFL及GCIPL平均厚度均未见明显异常，但在GCIPL偏差图中见鼻侧GCIPL相对性变薄(图2)。

3 讨 论

垂体瘤是仅次于胶质瘤和脑膜瘤的第3位颅内肿瘤。在解剖结构上，垂体位于视交叉的下方，发生病变时，较易压迫上方的视交叉而影响患者的视功能，典型表现为从颞上方开始的、齐中线颞侧VF完全或不完全性偏盲。视交叉在外部压迫过程中，神经节细胞的轴突会发生逆行性(即朝向视网膜)损伤[6]。本研究中，双眼VF异常的垂体瘤患者，双眼黄斑区均出现了与VF缺损范围相对应的鼻侧GCIPL丢失，与文献[7]的报道一致。

相关性分析13例(20眼)VF异常的垂体瘤患者，结果显示，VF的MD值与GCIPL厚度呈正相关，PSD值与GCIPL平均厚度呈负相关、而与pRNFL平均厚度无相关性，但pRNFL厚度与GCIPL厚度呈正相关，说明垂体瘤患者VF改变与黄斑区GCIPL的关系相对于pRNFL更为直接。

在进行pRNFL和VF之间结构-功能关系的分析时，通常使用青光眼VF缺损评估中pRNFL的6个扇区与VF的6个区域的对应关系[8]，关于青光眼引起的pRNFL丢失的研究均是基于这一对应关系进行的[9-14]。但这种特殊的对应关系仅适用于青光眼引起的视神经损伤的评估，不适用于其他原因导致的视神经损伤性疾病。垂体瘤压迫视交叉引起的VF缺损主要表现为从颞上方开始、齐中线的颞侧VF完全或不完全性缺损，与青光眼引起的VF缺损完全不同。

约50%的RGCs位于黄斑中心凹周围4.5 mm(16°)以内[15]。研究发现，青光眼RGCs的丢失早于pRNFL的丢失和VF的缺损，已经广泛应用于可疑青光眼、不同时期青光眼的诊断、随访以及与其他视神经疾病的鉴别中[16-19]。本研究显示，11例(21眼)VF正常+GCIPL变薄、pRNFL无明显丢失的垂体瘤患者，黄斑区出现不同程度的GCIPL丢失，在偏差图中表现得更为明显。单因素方差分析结果显示，GCIPL厚度与对照组有显著差异；上方扇区pRNFL厚度与对照组有明显差异。相关性分析结果显示，VF的MD值与GCIPL平均厚度呈负相关，与pRNFL平均厚度无相关性，GCIPL平均厚度与pRNFL平均厚度呈正相关。提示黄斑区GCIPL丢失早于pRNFL和VF。pRNFL不够灵敏，pRNFL变薄往往发生在GCIPL明显受损之后。GCIPL具有较高的敏感性，能够检测到早期或轻微的视交叉压迫对视路的影响。研究发现，轻度或无VF缺陷的垂体瘤患者，双眼鼻侧GCIPL出现了明显的丢失[20-21]。

VF：视野；GCIPL：神经节细胞内丛状层；pRNFL：视神经乳头周围视网膜神经纤维层。A：GCIPL厚度图；B：GCIPL偏差图；C：GCIPL扇形图(μm)；D：VF图；E：pRNFL厚度图(μm)。图1 不同组别患者视野、黄斑区GCIPL厚度及pRNFL变化Fig.1 Changes of VF, GCIPL thickness and pRNFL in different groups

VF：视野；GCIPL：神经节细胞内丛状层；pRNFL：视神经乳头周围视网膜神经纤维层。A：GCIPL厚度图；B：GCIPL偏差图；C：GCIPL扇形图(μm)；D：VF图；E：pRNFL厚度图(μm)。图2 垂体瘤早期鼻侧GCIPL相对性变薄Fig.2 Nasal GCIPL thining in early stage of pituitary patients

研究还发现，在垂体瘤术前GCIPL丢失较少的患者术后VF预后较好[21]。因此，GCIPL还可以作为预测垂体瘤患者术后视功能恢复情况的有效指标。另外，上述文献还发现，在图像扫描过程中，仪器自动定位黄斑中心比视神经盘中心更容易，而且黄斑区GCIPL厚度测量基本不受视网膜大血管的影响，可靠性比pRNFL高。黄斑区GCIPL在检测视交叉压迫性病变或视神经病变中的敏感性比VF和pRNFL更高。因此，在视交叉压迫引起的视功能障碍评估中，除了VF，还可以使用GCIPL来进行诊断和定位，BLANCH等[22]的研究结果也支持这一观点。

综上所述，在垂体瘤患者中，黄斑区GCIPL厚度与VF缺损密切相关，而且黄斑区GCIPL厚度测量有助于定量分析垂体瘤对视神经压迫所引起的视神经损伤。黄斑区GCIPL分析，能客观地反映垂体瘤对视路压迫产生的逆行性损伤，为评估垂体瘤对视功能的影响提供了一个新的工具。本研究尚存在局限性，病例数较少，且未对垂体瘤具体分类及与CT、MRI影像对应性观察，以后将进一步完善。