中医药治疗室性早搏合并郁证效果及安全性的Meta分析*

张翔宇 孙 晓 王美娜 李 岩 黎明修 任 明※

(1.天津中医药大学研究生院,天津 300000; 2.天津中医药大学附属保康医院中医科,天津 300193)

室性早搏又称室性期前收缩，是房室结以下异位起搏点提前产生的心室激动，是临床最为常见的一种心律失常[1]。该病属于中医学“心悸”“胸痹”等范畴，常因情绪波动和劳累而诱发。轻者出现心悸、心前区不适、乏力、胸闷等症状，重者可导致恶性心律失常，甚至危及生命[2]。郁证是以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒易哭，或咽中如有异物梗塞等为主要临床表现的一类病证[3]。临床常用的抗心律失常药物的不良反应较多，患者容易出现焦虑抑郁情绪，同时抑郁情绪也会影响抗心律失常药物的疗效。室性早搏和郁证之间有着密不可分的关系。住院患者中，室性早搏合并郁证的发生率高达40%～60%；门诊患者中,室性早搏合并郁证的发生率达20%～30%[4]。通过文献检索，获得大量中医药治疗室性早搏合并郁证的临床研究，由于样本量较小，尚不能得出可靠结论。本研究对中医药治疗室性早搏合并郁证进行Meta分析，为临床遣方用药提供证据。

1 资料与方法

1.1 研究类型 随机对照试验(RCT)，无论是否施盲。文种限制为中、英文。

1.2 研究对象 室性早搏合并郁证患者性别、年龄、病程不限，符合室性早搏诊断标准以及郁证诊断标准，诊断标准的级别不限。

1.3 干预措施 试验组：中药为主的治疗，剂型不限。对照组：西药及心理干预疗法。

1.4 结局指标 室性早搏疗效评价标准参照1993年国家卫生部颁布的《中药新药研究指导原则》[5]和Lown分级标准。显效：24 h动态心电图检查，室性早搏次数较治疗前减少≥90%以上，Lown分级提高2级以上。有效：24 h动态心电图检查，90%<室性早搏次数较治疗前减少≤50%，Lown分级提高1级。无效：24 h动态心电图检查，室性早搏次数减少<50%，无变化或加重，Lown分级等级不变或降低。结局指标：总有效率=[(显效例数+有效例数)/总例数]×100%。郁证疗效评价标准参照汉密尔顿焦虑量表(HAMD)[6]和焦虑自评量表(SAS)。痊愈：减分率≥75%，SAS评分下降率≥50%。显效：50%≤减分率<75%，30%≤SAS评分下降率<50%。有效：25%≤减分率<50%，20%≤SAS评分下降率<30%。无效：减分率<25%，SAS评分下降率<20%。减分率=(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前积分×100%。

1.5 排除标准 (1)不符合室性早搏诊断标准及郁证诊断标准的文献；(2)动物实验文献等；(3)研究进展、个案报道、综述类文献；(4)采用音乐、穴位刺激等疗法的文献报道；(5)中药为辅助疗法的研究；(6)重复发表的文献，选取最新发表的1篇。

1.6 文献检索策略 计算机检索PubMed、中国知网(CNKI)、中国生物医学文献数据库(CBM)、万方数据知识服务平台(WanFang Data)、维普(VIP)和Cochrane Library等数据库。搜集有关中药治疗室性早搏合并郁证的临床研究，检索时限设定为建库至2020年7月。检索采用主题词和自由词相结合的方式。中文检索词包括室性早搏、室性期前收缩、中药、中医药、中医、郁证、郁病、抑郁、焦虑、百合病、脏躁、情志病、情志异常；英文检索词包括Ventricular premature beat、Ventricular premature contraction、Traditional Chinese Medicine、Depression syndrome、Depression disease、Depressive disorder、Depression、Anxiety、Lily disease、Hysteria、Emotional disease、Sentiment abnormality等。同时辅以手工检索并追溯纳入文献的参考文献，以充分获取相关文献。

1.7 文献筛选与资料提取 由2名研究员独立进行文献筛选、提取资料并交叉核对，如遇分歧，则交由第3名研究员协助判断。对于缺乏资料的研究，应与原作者取得联系予以补充。资料提取包括：(1)纳入研究的基本信息：包括作者姓名、发表年份；(2)研究对象的基本特征：包括样本量、年龄、病程；(3)干预措施的细节及疗程；(4)纳入研究偏倚风险评价的关键要素；(5)结局指标的主要数据。

1.8 纳入研究的偏倚风险评价 纳入研究的偏倚风险评价采用Cochrane手册5.1.0版推荐的针对RCT的偏倚风险评价工具来进行评价：(1)随机方法是否正确；(2)分配是否隐藏；(3)研究者和受试者是否施盲；(4)结果数据是否完整；(5)是否有选择性报告研究结果；(6)是否有其他偏倚来源。由2名评价者独立进行偏倚风险评价，并交叉核对结果，如果遇到分歧，则讨论解决。

1.9 统计学方法 采用RevMan 5.3统计软件进行Meta分析，纳入研究的异质性采用χ2检验进行分析(检验水准为α=0.1),并结合I2统计量进行评价。若异质性检验结果I2<50%，则采用固定效应模型进行Meta分析；若异质性检验结果I2≥50%，则说明各研究结果间存在统计学异质性，需要进一步分析异质性来源，在排除临床和方法学异质性后，采用随机效应模型进行Meta分析。发表偏倚则通过绘制漏斗图直观判断。

2 结果

2.1 文献筛选结果 按照PRISMA流程图，初检共获得相关文献157篇，经过剔重、初筛以及阅读全文复筛，最终纳入10项随机对照试验，均为中文期刊文献。发表时间为2012年—2019年。

2.2Meta分析结果

2.2.1 中药与西药有效率 10项研究[7-16]比较了2种干预措施治疗室性早搏合并郁证的有效率，异质性检验结果为(P=0.74，I2=0%)，具有同质性，采用固定效应模型进行Meta分析。结果显示[RR=1.30，95%CI(1.20，1.42)，P<0.00001]，提示2种干预措施治疗有效率比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见图1。

图1 中药与西药有效率比较

2.2.2 中医证候疗效 9项研究[7-12,14-16]对2种干预措施治疗后中医证候进行比较，异质性检验结果为(P=0.98，I2=0%)，具有同质性，采用固定效应模型进行Meta分析。结果[RR=1.29，95%CI(1.20，1.39)，P<0.00001]提示2种干预措施治疗后，患者中医证候疗效比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见图2。

图2 中医证候疗效比较

2.2.3 室性早搏次数 5项研究[8-12]对2种干预措施治疗后室性早搏次数进行比较，异质性检验结果为(P=0.0001，I2=83%)，具有异质性。见图3。经分析，任丽莹[8]和李捷[10]的研究中，对照组分别使用氟哌噻吨美利曲辛片和阿普唑仑片(佳乐定)2种抗抑郁药物，考虑异质性的来源可能与这2种药物有关。排除这2项研究后，异质性检验结果为(P=0.70，I2=0%)，具有同质性，采用固定效应模型进行Meta分析，结果[MD=-425.50，95%CI(-580.75,-270.24)，P<0.0001]提示2种干预措施治疗后，室性早搏次数比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见图4。

图3 室性早搏次数比较

图4 室性早搏次数比较(排除文献[8]和[10]后)

2.2.4 抑郁疗效 3项研究[11，15，16]比较了2种干预措施治疗后抑郁的效果，异质性检验结果为(P=0.87，I2=0%)，具有同质性，采用固定效应模型进行Meta分析。结果[RR=1.27，95%CI(1.11,1.46)，P=0.0007]提示2种干预措施治疗后，抑郁效果比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见图5。

图5 抑郁疗效比较

2.3 发表偏倚分析 本研究通过制作“漏斗图”的方式进行发表偏倚评估。“漏斗图”未见明显不对称，提示本研究存在较小的发表偏倚。见图6。

图6 中医药治疗室性早搏合并郁证的漏斗图

3 讨论

室性早搏合并郁证的患者在临床中较为常见。室性早搏患者出现的心悸、胸闷等症状可能与焦虑抑郁情绪有关，而焦虑抑郁患者中，有75%的患者出现心悸等症状[17]。《济生方·惊悸论治》指出：“惊悸者，心虚胆怯之所致也”。心悸的发生与情志因素密切相关。《类证治裁·郁证》云：“七情内起之郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳”。肝郁化火，心火偏亢，火郁伤阴，导致心神失养。目前临床常用的抗心律失常药物，容易产生头痛、头晕、睡眠障碍等不良反应。焦虑抑郁情绪不仅影响抗心律失常药物的疗效，而且会加重死亡风险[18]。近年来，中医药在室性早搏合并郁证的治疗中取得了一定的效果 。

本研究结果显示，试验组患者加入中药治疗后，中医证候疗效、室性早搏次数、焦虑抑郁情况均得到改善。在治疗后室性早搏次数比较中，I2=83%，存在较大异质性，考虑异质性来源可能与样本量较小，测得的治疗后早搏次数差别较大有关。

综上所述，中医药治疗室性早搏合并郁证能够提高临床效果。但由于纳入研究的样本量较小，均未进行样本量估算，未提及具体随机化方法，也未进行长期随访，这会对研究结果造成一定的偏倚。因此，临床还需要大样本、高质量、多中心的双盲随机对照研究，去证实临床用药的安全性和疗效。