Toric人工晶状体术后旋转的影响因素及处理原则

陈紫亮，饶惠英,2

0 引言

在白内障人群中，角膜散光普遍存在。近期我国一项研究分析了14万例白内障患者角膜散光分布情况，其中角膜散光≥0.75D者占56.22%，≥1.00D占39.83%[1]。散光是影响白内障术后和屈光手术后患者满意度的重要因素之一，大于0.75D的散光即能引起一系列不适症状，如视力模糊、重影、光晕、视物疲劳等。即便是存在低度的剩余散光也会降低白内障术后患者的裸眼视力及术后满意度[2]。白内障手术中主要有三种方式矫正术前角膜散光，分别是散光性角膜切开术(astigmatic keratotomy，AK)、角膜缘松解切开术(limbal relax incisions，LRI)、Toric 人工晶状体(intraocular lens，IOL)植入术。Toric IOL植入术的散光矫正范围广，手术预测性强，安全性高，可以显著降低白内障患者术后的剩余散光，提高患者的裸眼远视力和脱镜率[3-7]。目前，Toric IOL植入术已成为白内障手术中矫正0.75D以上角膜规则散光的首选术式[8]。影响Toric IOL植入术预后的主要因素是剩余散光。术前准确的参数测量、IOL柱镜度及植入轴位的计算、术前标记、术中对位及术后IOL的旋转均会影响术后剩余散光度。本文主要就术后IOL旋转的影响因素及处理进行综述。

1 术后IOL旋转

Toric IOL植入术后视力不佳的主要原因是IOL错位。每1°错位会导致约3.3%的有效柱镜度损失，在错位超30°的情况下，将失去所有散光矫正效果，甚至在新的轴位上产生散光[9]。术后IOL的错位主要归因于3个因素，即术前标记不准确、术中对位不准确及术后IOL旋转。然而随着图像引导技术及术中像差测量技术的应用，术前标记及术中对位的准确性较传统的手动方式已有了显著提升，不再成为术后大幅度错位的主要原因。有研究指出术后IOL旋转比术中对位偏差引起的误差更大，因此更应该引起临床医生的重视[10]。影响术后IOL旋转的因素是多元化的，IOL的设计和材料、撕囊大小、黏弹剂去除情况、眼轴长度、囊袋直径、IOL与后囊贴附情况、悬韧带松弛程度等因素均可影响IOL的旋转稳定性[11-12]。有趣的是，有研究指出，Toric IOL术后有着逆时针方向旋转的倾向性，且在Tecnis IOL中该倾向性更大，另外顺规散光患者术后更易出现较大幅度的旋转[4-5，7，13-14]，但其机制尚未明确。因此对高度近视，囊袋较大的顺规散光患者更应嘱其术后避免剧烈活动，以免出现大幅度的IOL旋转。

2 影响术后IOL旋转的因素

2.1术后时间Toric IOL术后旋转多发生在1wk内，1wk后发生的旋转很少，术后1wk与术后1mo旋转度数无明显差异[14-15]。另有研究表明术后1h内IOL错位最大，而1h后IOL可保持较高的稳定性[10，16-17]。因此，临床医生需要提醒患者术后1wk内尽量少活动，特别是术后1h必须卧床休息以避免Toric IOL过度旋转。

2.2IOL材料Toric IOL可由疏水性丙烯酸酯、亲水性丙烯酸酯、硅凝胶和聚甲基丙烯酸酯等材料制成。已有研究显示使用疏水性丙烯酸酯材料的Toric IOL术后旋转稳定性高于亲水性丙烯酸酯[13]。原因可能是疏水性材料有利于IOL与后囊膜之间的贴附，增加了二者间的摩擦力，因此较大程度减少了IOL旋转，同时其较亲水性丙烯酸酯IOL，后囊膜更不易发生混浊。

2.3IOL生产厂家目前，Tecnis ZCT与Alcon Acrysof IQ Toric IOL是常用的两款疏水性丙烯酸酯IOL，两者均为单片式C形襻IOL，且在术后的旋转稳定性方面均有良好表现。一项对比Tecnis与Acrysof IQ IOL的研究显示，两者在术后视力、屈光矫正、旋转稳定性和满意度等方面相似，术后患者满意度调查评分中，Acrysof组为8.46±1.21分，Tecnis组为8.78±1.44分(P=0.260)，均取得了较高的满意度评分[6]。另一项同样对比两者的研究显示AcrySof IQ IOL的旋转稳定性高于Tecnis Toric IOL[4]。Kramer等[5]对比了AcrySof、Tecnis、 EnVista三种Toric IOL，结果发现AcrySof Toric IOL的旋转稳定性高于后两者，而后两者旋转稳定性无显著差异。Oshika等[7]同样比较了三种不同厂家的Toric IOL，发现AcrySof IOL的复位手术发生率明显低于Tecnis和Hoya IOL。而近期强生公司推出了Tecnis Toric Ⅱ IOL，与一代相比增加了襻的磨砂结构，缩短了IOL完全展开的时间及襻与囊袋间的摩擦力，显著增加了术后的旋转稳定性[18]。除了常用的C形襻外，Zeiss推出了一种板状襻Toric IOL即AT Torbi 709M IOL，其特有的四襻板状设计可最大程度减少IOL旋转。另外，AT Torbi 709M IOL采用了表面疏水设计的亲水性丙烯酸酯材料制成，既保留亲水性丙烯酸酯良好的光学成像质量，又通过疏水处理IOL表面增加了囊袋生物相容性[19]。襻的形状也是影响IOL术后旋转的因素之一。多项研究也证实板状襻IOL具有高度的旋转稳定性[20-24]，这些研究观察期间内术后IOL平均旋转度数为1.6°～3.5°。Scialdone等[23]同时对比了Acrysof SN6AT与AT Torbi 709M两种IOL的术后表现，结果表明两者在散光矫正、旋转稳定性和光学质量方面的临床效果非常相似，其中Acrysof SN6AT平均旋转(3.67±2.29)°，而AT Torbi 709M平均旋转(3.00±3.10)°，两者无统计学差异。Miháltz等[24]则将AT Torbi 709M与Tecnis Toric IOL的术后光学质量进行对比，认为两者同样可有效矫正散光，术后IOL旋转方面，AT Torbi平均旋转(3.0±2.26)°，Tecnis Toric平均旋转(3.27±2.37)°，两者亦无统计学差异。可见无论是C形襻设计的Tecnis ZCT与Alcon Acrysof IQ还是板状襻设计的AT Torbi IOL在术后均有高度的旋转稳定性。

2.4连续环形撕囊直径良好的居中连续环形撕囊(continuous curvilinear capsulorhexis，CCC)覆盖约0.5mm的IOL是确保IOL术后长期稳定的关键。撕囊范围过大引起的IOL覆盖度不足也是导致术后旋转的原因之一。然而撕囊范围过小容易导致前囊膜收缩，同样影响IOL的稳定性。He等[25]研究中分析了Toric IOL旋转与撕囊面积的相关性，结果显示Toric IOL旋转度与撕囊面积呈正相关，大的CCC是长眼轴眼IOL旋转的唯一危险因素。因此，适当较小的CCC有利于提高旋转稳定性。然而，近期一项研究将影响IOL旋转稳定性的因素归于前囊膜覆盖IOL光学面的状态，认为完全覆盖时的旋转稳定性明显大于部分覆盖时，撕囊开口大小与旋转稳定性并无太大关系[17]。因此保证CCC能使前囊膜完全覆盖IOL光学面即可实现术后的旋转稳定，而无需追求过小的撕囊开口，以免引起前囊膜过度收缩。基于目前市场上常用的Toric IOL直径多为6mm，故撕囊直径一般以5.0～5.5mm为宜。

2.5前囊膜混浊程度

2.5.1前囊膜混浊程度分级前囊膜混浊程度分级判断标准[26]：0级，前囊膜完全透明；1级，仅前囊口少量混浊；2级，前囊口环形混浊；3级，前囊口环形混浊，伴前囊膜皱缩和前囊口轻度收缩，前囊口直径大于4mm；4级，前囊口环形混浊，伴前囊膜皱缩和前囊口明显收缩，前囊口直径小于4mm。

2.5.2前囊膜混浊程度对术后IOL旋转的影响是否在白内障术中对前囊膜进行抛光一直是目前眼科医生探讨的热点问题。尽管有相关研究表明，前囊膜抛光可以有效减少术后前囊膜混浊及囊袋皱缩从而增加IOL的有效晶状体位置的稳定性[27-28]。但这些研究中植入的并非为Toric IOL，讨论的是术后IOL的前后移动，并未提及术后IOL的旋转。Zhu等[29]关于Toric IOL的研究结果显示前囊下混浊程度和旋转度数呈负相关，考虑原因是前囊膜混浊可增加其与Toric IOL接触时的摩檫力，从而增加术后的旋转稳定性。然而，前囊膜混浊也会增加术后囊袋皱缩的风险[30]。夏艳等[31]研究结果显示，前囊膜混浊分级(0～3级)与Toric IOL旋转稳定性密切相关，但4级前囊膜混浊由于囊袋过度收缩，导致IOL襻向前卷曲，可造成IOL倾斜、偏心及远视飘移，将对视觉质量造成严重影响，故建议在前囊膜抛光时可以保留少量晶状体上皮细胞以提高IOL旋转稳定性，不过这种折中的做法是否能达到预期效果仍需要未来相关的研究证实。

2.6高度近视高度近视患者眼轴长、囊袋大，可能合并悬韧带松弛，术后早期IOL容易发生旋转。分析原因可能与较大的囊袋会降低IOL与囊袋赤道部的摩擦力及IOL与后囊黏附有关。

2.6.1眼轴长度早期的研究多认为眼轴长度与IOL术后旋转密切相关[14，29，32]，但近期多项研究否认了该观点[16-17，25，33]。尽管长眼轴患者的确较正常眼轴患者术后更易发生IOL的旋转，但He等[25]研究了25mm以上长眼轴患者的旋转稳定性，并没有发现眼轴长度与IOL旋转密切相关。该研究还发现在长眼轴眼中，眼轴长度与囊袋直径亦不呈正相关。纳入的64眼眼轴长度大于25mm的患者，术后3mo平均旋转(7.48±11.19)°，仅4眼旋转超过15°(眼轴长度26.20～27.57mm)，且大幅度旋转并非发生在超长眼轴患者中。可以认为，高度近视患者囊袋直径增加的同时也伴有眼轴的增长，但术后IOL旋转的原因多考虑与囊袋直径相关，而眼轴长度与IOL旋转本身并没有太大关系，因此并非眼轴越长，术后越易发生旋转。因此，对于长眼轴甚至超长眼轴患者，虽然较正常眼轴患者术后更易发生旋转，但在没有绝对禁忌证且有详细全面的术前谈话的情况下，仍然可以考虑植入Toric IOL以矫正散光。

2.6.2囊袋张力环植入有文献指出联合囊袋张力环(capsular tension ring，CTR)植入有助于高度近视Toric IOL的旋转稳定性[34-35]，Vokrojová等[36]研究认为眼轴长度大于24mm的患眼中植入CTR可以增加术后旋转稳定性。分析原因可能是CTR植入后晶状体囊袋被有效支撑，加强了囊袋的对称性，前后囊绷紧，前囊不易收缩，后囊与IOL光学部紧贴，减少囊袋不对称收缩，从而减少IOL的倾斜偏心及增加了旋转稳定性。同时通过减少后囊与IOL之间的间隙，防止晶状体上皮细胞迁移和增殖，亦可提高IOL的旋转稳定性[37]。近期一项研究将CTR与晶状体后襻缝合后植入眼内，获得了较传统张力环植入更为良好的旋转稳定性[11]。目前仍需要更多的研究证实该手术方式的可行性。

2.7其他影响因素晶状体厚度(lens thickness，LT)和角膜缘白到白距离(white to white，WTW)也可能影响IOL术后旋转，因为WTW可以间接反映晶状体囊袋的横径大小，A超测量得出的LT能够代表晶状体囊袋的前后径大小[23]。Li等[12]认为LT比眼轴长度更能反映晶状体囊袋的大小且与术后IOL旋转密切相关，但也有研究认为LT与术后IOL旋转无关[17，25，33]。关于WTW的研究表明在长眼轴患者中WTW也较大，但其与术后IOL旋转却无太大关系[33]，目前仍需要更多相关研究证明二者关系。影响IOL旋转的因素是多元化的，想要严格控制变量的难度较大，因此不同的研究会有不同的结论。

3 IOL旋转后处理

3.1处理原则在距目标轴旋转>10°的情况下，需要重新行复位手术。若Toric IOL旋转<10°，眼的屈光度变化小于0.50D，一般不会对视力造成太大影响[38]。

3.2复位时机调位建议于术后1mo内及时施行，以免IOL与囊袋黏附牢固分离困难，增加手术风险。复位时间亦不宜太早，因为术后可能再次发生旋转[39]。Oshika等[39]进行的一项多中心回顾性研究表明复位手术与初次手术的时间间隔与Toric IOL的旋转度数呈反比，因此建议的复位时机为术后1～3wk内。可以通过www.astigmatismfix.com的back-calculation计算新的轴位。研究表明，重新调位前使用back-calculation可以获得更好的屈光效果，特别是在植入高柱镜度的Toric IOL的患者中[40]。

3.3复位手术方式复位手术过程如下[41]：(1)术前重新标记散光轴位；(2)通过一根30号弯曲的套管将平衡盐溶液从穿刺点注入以充盈囊袋；(3)使用套管尖端将前囊膜开口边缘从晶状体光学面抬起，以便接触到囊袋；(4)使用套管尖端将Toric IOL旋转到正确的位置。如果剩余散光不能仅靠旋转矫正，可以考虑IOL置换、背驮式IOL或角膜切削手术。准分子激光原位角膜磨镶术已经被证实优于IOL置换和背驮式IOL，可更大程度地减少球镜度及柱镜度的屈光误差[42]。

4 小结

导致术后IOL旋转的原因是多元化的，因此临床医生必须深入了解影响IOL旋转的因素，根据术前眼部参数个性化选择手术方式，并做好术后相关护理以最大程度减少术后IOL旋转。虽然目前在是否行前囊膜抛光及张力环植入方面尚有争议，但已有相关研究指出了相关手术方式的可行性，期待将来有更多相关文献以供参考。