螺旋CT在含脂肝细胞肝癌中的诊断价值

赵新春

（广州市南沙区中医医院放射科 广东 广州 510462）

含脂肝细胞肝癌是临床中比较少见的一种特殊类型的肝癌，同普通肝癌相比，含脂肝细胞肝癌肿瘤组织中含有脂肪成分，且大部分病灶的脂肪变性细胞以小斑块状散布在肿瘤中[1]。临床中，含脂肝细胞肝癌CT检查呈现含脂成分的特殊密度，易同肝内其他含脂良性、恶性肿瘤影响诊断相混淆，致患者错失最佳诊疗时期[2]。因此需重视含脂肝细胞肝癌的临床鉴别诊断，正确认知此病症的影像表现，以提升含脂肝细胞肝癌临床确诊率，使患者尽早获得及时有效救治[3]。目前关于含脂肝细胞肝癌鉴别诊断的研究较少。本研究拟以肝癌标志物检测诊断结果作为金标准，分析螺旋CT在2008年1月—2021年6月广州市南沙区中医医院收治的36例疑似含脂肝细胞肝癌患者中的应用价值，以探讨含脂肝细胞肝癌的CT特征，为含脂肝细胞肝癌的临床检查、鉴别提供参考依据，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2008年1月—2021年6月广州市南沙区中医医院收治的36例疑似含脂肝细胞肝癌患者作为研究对象。纳入标准：①符合《中国肝癌一级预防专家共识(2018)》[4]诊疗标准；②基本资料齐全；③意识清醒，认知功能良好。排除标准：①合并其他肿瘤疾病；②本研究前1个月内，接受过肝脏疾病相关诊疗；③有精神疾病、语言障碍，配合度较低。36例患者中，男22例，女14例；年龄最小35岁，最大82岁，平均年龄（58.53±4.02）岁；病程1～8个月，平均病程（4.52±1.13）个月；肿块直径0.8～4.8 cm，平均直径（2.81±0.23）cm；肿块形态：边界清晰、圆形或椭圆形11例、边界不清晰、形体不规则25例；临床表现消瘦11例、上腹隐痛16例、发热5 例、食欲减退12例、恶心呕吐14例、无明显症状4例。本研究符合《赫尔辛基宣言》要求。

1.2 方法

36例研究对象均接受螺旋CT检查、肝癌标志物检测。（1）采用GE公司的LIGHT SPEED 4排螺旋CT机对患者进行螺旋CT检查：①患者取仰卧位，轴位螺旋扫描，扫描参数调至管电压120 kV、管电流280 mAs、层厚7.5 mm、层距7.5 mm、螺距0.75:1、矩阵512×512，自隔顶上3 cm至肝下极下方3 cm处，屏气状态下行平扫。②用高压注射器静脉注射350 mgI/mL造影剂碘海醇[扬子江药业集团有限公司，国药准字H10970327，规格50 mL:5 g（I）]，注射速率3.0 mL/s、剂量80 mL，行增强扫描，25 s后行动脉期扫描、75 s后行门脉期扫描、120 s后行延迟扫描，扫描范围与平扫一致。最后进行1～1.5 mm层厚、1～1.5 mm间隔重建。③数据传输至AW4.2工作站完成图像阅读、处理。由2名经验丰富的检验科医师对检查结果进行共同诊断，意见不一时，由第3名检验科副主任医师对另2名检验科医师的意见进行判断。（2）肝癌标志物检测：采集清晨空腹（禁食6 h）静脉血3 mL，用离心机（上海医用分析仪器厂，型号LXJ-II），经10 min、15 cm×3 000 r/min离心处理后，分离血清，用电化学发光免疫分析仪（罗氏，型号Cobas e601）进行甲胎蛋白检测。参考范围甲胎蛋白＜25 ng/mL，若甲胎蛋白＞400 μg/L，排除妊娠、慢性或活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤以及消化道肿瘤后，高度提示肝癌。

1.3 观察指标

①以肝癌标志物检测诊断结果作为金标准，对比金标准和螺旋CT的检出结果，计算螺旋CT的灵敏度、特异度、确诊率、阳性预测值、阴性预测值。②分析含脂肝细胞肝癌的螺旋CT影像学特征。

1.4 统计学方法

使用SPSS 23.0统计软件进行数据处理。符合正态分布的计量资料采用（）表示，行t检验；计数资料用频数和百分率[n（%）]表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肝癌标志物检测和螺旋CT的检出结果对比

肝癌标志物检测结果显示，含脂肝细胞肝癌8例、非含脂肝细胞肝癌28例，螺旋CT灵敏度、特异度、确诊率、阳性预测值、阴性预测值分别为87.50%、92.86%、91.67%、77.78%、96.30%。见表 1。

表1 肝癌标志物检测和螺旋CT的检出结果分析 单位：例

2.2 含脂肝细胞肝癌的螺旋CT影像学特征

（1）肝占位性病变5年者的螺旋CT检测结果。病例1，男性，35岁。腹部B超检查发现肝占位性病变5 年，进行性增大半年。病灶边界清楚，CT平扫有明确的大量脂肪成分，脂肪聚集区平均CT值-6～-34 HU，增强扫描非脂肪聚集区大部分肿瘤组织强化形式和程度均与正常肝组织相似。病灶位置，肝S5/8 段。（右肝）原发性肝细胞癌伴片状坏死、出血，未见肯定的微血管癌栓。上腹部CT提示：①肝右叶类圆形病变，考虑肝炎性假瘤或小血管瘤可能性大。②肝左叶小囊肿。患者半年来肝脏肿物进行性增大。见图1。（2）肝占位性病变9个月者的螺旋CT检测结果。病例2，男，71岁。因体检发现肝脏占位九个月，上腹痛15天入院。九个月前体检发现肝占位，当地医院CT示：①肝右前叶占位，考虑血管平滑肌瘤可能性大，②考虑肝硬化并多发肝内多发再生结节形成，肝S6小囊肿。左肾小囊肿。病灶边界清楚，CT平扫有明确的大量脂肪成分，脂肪聚集区平均CT值-6～-34 HU。病灶位置，肝S5段。见图2。

图1 肝占位性病变5年者的螺旋CT检测结果

图2 肝占位性病变9个月者的螺旋CT检测结果

2.3 含脂肝细胞肝癌同肝内含脂病变的鉴别诊断

（1）血管平滑肌脂肪瘤。脂肪含量在5%～90%，乏脂型血管平滑肌脂肪瘤脂肪含量＜10%。螺旋CT特征为脂肪成团块状，管状大血管以大静脉为主，可见“中心血管影”，以延迟强化为主，脂肪组织无强化。与含脂肝细胞肝癌相比，血管平滑肌脂肪瘤：①可见中心血管影；②影像学显示脂肪成分较少。（2）肝脏腺瘤。螺旋CT特征为，等密度，合并出血呈高密度，动脉期可见肿瘤供血动脉与强化病灶相连，病灶部位均匀强化，呈中等高密度且边界清晰、锐利。与含脂肝细胞肝癌相比，肝脏腺瘤：①肝脏腺瘤多无明显脂肪成分，密度差异明显；②若存在脂肪成分，采用脂肪抑制技术后，肿块内脂肪区域变低密度，而其余实质部分仍呈高密度。（2）畸胎瘤。肝内以囊性成分为主，CT特征为，实性成分较少的囊实性混杂密度或复杂信号肿块。与含脂肝细胞肝癌相比：畸胎瘤有囊实性混杂密度或复杂信号肿块。（3）假结节样脂肪浸润。多见于脂肪肝，CT特征为低密度结节影，无占位效应，均匀强化，见病灶内血管正常，强化形式与正常肝组织一致。与含脂肝细胞肝癌相比，假结节样脂肪浸润：①血管正常，无新生血管；②有低密度结节影、占位效应。

3 讨论

流行病学显示，在肝细胞癌中含脂肝细胞肝癌发病率仅占0%～2%，发病率低，大部分医师多缺乏含脂肝细胞肝癌临床诊断经验，误诊、漏诊风险高，易致患者错失最佳诊疗时期[5]。研究表明，肝细胞癌常见危险因素为非酒精性脂肪肝（脂肪组织炎症）、过度饮酒、乙型/丙型肝炎病毒感染、胰岛素抵抗等，含脂肝细胞肝癌则主要是因癌细胞脂肪代谢紊乱所致[6]。同普通肝细胞癌相比，含脂肝细胞肝癌内存在明显脂肪成分。早期含脂肝细胞肝癌影像学检查多无明显异样，病理切片中能检出脂肪成分。但穿刺活检属侵入式操作，会对患者机体造成一定侵害，且肝癌标志物涉及的检测指标较多，易增加患者的经济负担。因此本研究对螺旋CT在含脂肝细胞肝癌中的应用进行深入探讨分析，以提升含脂肝细胞肝癌的影像学检出效果，为含脂肝细胞肝癌的影像学检查提供参考依据。

与其他肝脏疾病相比，含脂肝细胞肝癌主要螺旋CT影像学特征为：①病灶多位于肝脏边缘；②脂肪变性细胞以斑片状形式散布在病灶周围区域，少数病灶呈弥漫性脂肪变性，且面积＞90%；③具有肝细胞癌快进快出型强化特征，动脉期可见扭曲强化血管影、不规则强化分隔，延迟期可见分隔强化减退，病灶边缘包膜呈逐渐强化[7]。临床中，血管平滑肌脂肪瘤是较常见的一种良性肿瘤，多发生在脂肪、肌肉层、血管附近，与含脂肝细胞肝癌类似，脂肪成分的存在是血管平滑肌脂肪瘤的典型特征之一。螺旋CT检查方面，血管平滑肌脂肪瘤动脉期病灶常明显强化，表现为富血供肿瘤，静脉期和延迟期可呈持续性强化，而肝细胞癌的强化呈现“快进快出”的特点[8-9]。即是否可见中心血管影可作为鉴别诊断血管平滑肌脂肪瘤、含脂肝细胞肝癌的重要参考标准。除此之外，还需重视含脂肝细胞肝癌同其他肝脏疾病的鉴别诊断，尤其是肝脏腺瘤、畸胎瘤、假结节样脂肪浸润等。

美国放射学会发布的2018版肝脏影像报告和数据系统，对含脂肝细胞肝癌主要影像特征描述之外还使用了辅助影像特征来进一步调整诊断，其中含脂肝细胞肝癌特异恶性征象含非强化包膜、马赛克结构、病灶内含脂、出血、结节中结节[10]，所以肝占位中检出脂质存在时应该考虑到肝细胞癌的存在可能，同时需要结合是否有肝硬化病史及甲胎蛋白是否增高加以鉴别。本研究的含脂肝细胞肝癌螺旋CT影像学特征分析中，结果显示，含脂肝细胞肝癌8例、非含脂肝细胞肝癌28例，螺旋CT灵敏度、特异度、确诊率、阳性预测值、阴性预测值分别为87.50%、92.86%、91.67%、77.78%、96.30%。2例患者的CT检查均提示含含脂肝细胞肝癌的螺旋CT影像学特征为病灶边界清晰、有大量脂肪成分、脂肪聚集区平均CT值-6～-34 HU，增强扫描非脂肪聚集区大部分肿瘤组织强化形式和程度均与正常肝组织相似，增强扫描提示无“快进快出型”强化特征，因而在医师缺乏诊断经验情况下，两例患者均考虑为血管平滑肌脂肪瘤。结合患者基本资料分析可知，其中1例患者甲胎蛋白含量高达2 829.00 ng/mL，1例有肝硬化病史.因此如相关指南所诉，在含脂肝细胞肝癌的临床诊断中，还需适当结合患者的病史和实验室检查结果，以对患者病情进行更全面的分析评估。

综上所述，螺旋CT具有无创、分辨率高、确诊率高等特点，在含脂肝细胞肝癌中的诊断效果较好。此外，CT检查显示，含脂肝细胞肝癌与其他肝内含脂病变的影像学特征存在典型差异，值得临床推广应用。