以健康为导向的医保支付方式改革实践研究

王康达

医保支付方式改革是进一步落实医保精细化管理的主要措施，能够有效规范社会医疗保障服务，提升医疗服务质量与水平，辅助优化医疗资源配置。本文对健康为导向的医保支付方式改革进行研究，主要目的是将健康导向应用于医保支付的各个流程中，作为医保支付方式改革的重要依据，以此提升医保支付方式体系的科学性、合理性与可操作性，进一步提升社会医疗保障服务质量。简要阐述了医保支付方式改革政策背景，分析了以健康为导向的医保支付方式改革内容，根据典型分析成果与不足，并且以此为依据对健康导向的医保支付方式改革实践进行深入探究。

一、医保支付方式改革政策背景

在我国医疗卫生体制改革进程逐渐加深之后，我国政府进一步提出了健康中国战略，以之前的体制改革成果为基础，旨在提升全民健康水平。医保支付是医疗卫生体制改革深化的主要内容，也是实现健康中国战略的关键措施。基于此种战略要求背景，医保支付根据《社会保险法》规定，对参与医保人员在医疗机构接受的医疗服务所产生的费用给予补偿。在这样的政策与战略背景下，进行医保支付方式改革，能够进一步激发医疗机构的成本控制积极性，辅助各地区医疗机构落实分级诊疗制度，也能够提升医疗服务质量，规范医疗服务行为，逐渐改善医疗机构之间的竞争环境；还可以优化地方医疗资源配置，维护广大参保人员的医疗权益，为我国医保制度的长期改革与发展提供保障。

《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》文件指出，要保障基本支付效果，搭建支付改革机制，落实因地制宜原则，统筹推进各项医疗保险的支付方式，提出了要求按照疾病诊断有关分组的付费试点改革体系。基于此，可以将健康作为改革导向，根据政策与文件要求，推进医保支付方式的改革进程。

二、以健康为导向的医保支付方式改革内容分析

根据疾病诊断相关分组的付费方式，是目前为止提出的以健康为导向的医保支付方式，也是医保支付方式改革实施的主要措施。根据我国医保支付改革实施的实际情况，对此种医保支付方式改革的内容进行分析，可以分别从医疗质量、服务效率、服务能力、便捷性与可负担性五个角度入手，根据医保支付方式改革的政策目标，按照以健康为导向原则，形成基本的医保支付方式改革框架，具体内容如下。

（一）以医疗质量为核心的支付目标

以健康为导向的医保支付方式改革，应当始终关注医疗质量，将提升医疗质量作为医保支付方式改革的核心目标。医疗活动是一项复杂、系统的工程，涉及较多领域与学科知识；医疗质量是衡量医疗卫生体制改革是否成功的关键，也是实现健康中国战略目标的重要元素。根据当前对医疗质量的评价，主要包括低风险、中低风险病例，评价指标为：两周再次住院率、非医嘱出院率、住院死亡率、非计划再手术率、转院率等。这些都是衡量医疗质量的重要指标，在健康导向的医保支付方式改革中，应当充分考虑不同支付方式对病患治疗的影响，并且分析不同疾病分组的医疗质量隐患与风险，根据不同的疾病分组调整医保支付方法及组合搭配内容，辅助推进医疗质量的提升。

（二）以服务效率为提升目的之一

医保支付方式改革，应当充分发挥医保的激励效应、杠杆作用，既要激发医院自主提升医疗质量的内驱力，提升医院的服务效率；也要起到杠杆平衡的作用。以健康为动向的医保支付方式改革，可以按照疾病诊断有关分组中对服务效率的要求进行衡量，比如：参考平均住院日，或者参照住院时间的消耗指数。平均住院率就是指患者在一段时间内住院的时间，可以反映医院医疗资源的利用情况；时间消耗指数是指同类疾病治疗花费的时间，医院的服务效率越高，时间消耗指数越小。

（三）关注医院服务能力

应当充分发挥医保支付方式的外部激励效用，在医疗卫生领域环境中形成良好的竞争机制，辅助促进医院核心医疗服务能力的提升，这样才能够实现有效的医疗保障支付方式改革。核心医疗服务能力，主要体现在医疗技术、医疗覆盖范围、医疗全面性方面；医疗覆盖范围主要是指在疾病诊断分组相关疾病组数，医院的疾病组覆盖越多，医疗服务范围越广泛，就可以为群众提供更多的疾病治疗服务，反之亦然；医疗技术难度，主要以病例组合指数体现出来，是按照疾病诊断相关分组中医疗服务整体技术难度评价指标来判断的。这与医院收治的疾病类型有关，一般病例组合指数的数值越高，表示医院收治病例的技术难度越高；医疗全面性就是指医院是否具备全面的医疗服务能力。

（四）关注医院医疗服务活动的便捷性

“让信息多跑跑，让群众少跑跑”是全面深化医疗卫生体制改革的主要目标之一，这也是落实医保支付方式改革的主要任务。医保支付改革，应当从人民群众角度出发，以维护人民群众的切身利益为最终目标，通过调整医保支付方式，减轻人民群众在医保支付方面的负担，减少人民群众“来回跑手续”的频率，为人民群众提供更加便捷的医疗保障支付服务。是否具备便捷性，应当考虑健康动向改革之后，按照疾病诊断有关分组的医保报销程序进行评价。一般情况下，按照病组结算率越高，参保人员的病组覆盖率就越大，越可以证明医保支付方式的便捷性。当前我国医疗机构采用的是多元复合的支付方式，但是在不同的医保支付报销要求方面存在差异，这就会增加群众报销的负担，因此，应当进一步探索健康为导向的医保支付方式，提出更灵活多样的组合支付模板，为群众提供便捷的报销流程。

三、以健康为导向的医保支付方式改革实践典型成果与不足

（一）典型案例

深圳某医院集团是初步落实医保支付改革的试点典型，其在2016 年开始就已经初步推进医保支付方式改革，经过近六年探索与实践，已经逐渐形成了“总额管理，结余留用”的医保支付方式。在实践过程中，该医院作为试点，在遵循社保局要求，遵守医保定点医疗机构的医保费结算模式的基础上，以集团的签约参保人为服务对象，将上一个年度的支付总额与约定年度医保支出的平均增长比率直接打包给医院所属集团，若年底仍然有结余，则可以用于居民的疾病预防、业务开展、医疗人员激励等方面，对传统医保支付的总额预付方式进行改革。

（二）初步成果

深圳某医院试点改革的成功，正式拉开了全国各地方医院开展医保支付方式改革的序幕，并且初步获取了丰硕成果。（1）2016-2022 年期间地区符合条件的参保人数逐年增加。在该区内工作、居住的参保人，可以通过与集团中心签约的形式参与医疗保障，并且采取自愿原则。参与社保的人员逐年增加，在2018 年就已经增加到了38 万人，年均增长速度为19.98%。（2）参保人在医院内的住院人数逐年增加。自该医院的医保支付方式改革以来，参保人对医院信任度明显提升，更多的参保人选择在该医院就医治疗、住院接受诊疗。（3）住院均次费用的增长速度减缓。通过一系列的医保支付方式改革措施，以参保人的健康为导向形成支付方案，有效控制了参保人就医的医疗费用。根据数据统计，在2018 年医院的住院均次费用为10827.27 元，相较于之前几年的住院均次费用增长缓慢，切实维护了参保人的切身利益。

（三）存在不足

深圳某医院开展的医保支付改革，虽然在一定程度上发挥了健康导向的效用，维护了人民群众的切身利益，并且对内形成激励，但是仍然存在一些问题。（1）医院的打包付费方案中没有覆盖门诊费用。根据该医院提出的“总额管理，结余留用”支付方式要求，其主要为参与医保患者的住院费用结算，没有考虑到群众的门诊医疗费用，其门诊医疗费用仍然按照服务项目结算，可以看出这种医保支付方式改革需要进一步完善。（2）地方财政补贴“以事定费”的方式进行财政补助，但是这种方式是以医院诊疗人次、住院床日数为标准的，需根据实际情况继续改善。

四、基于健康导向背景的医保支付方式改革实践推进路径

深圳某医院试点的医保支付方式改革典型，应当基于这一试点典型的改革成果基础，明确下一步的医保支付方式改革方向，确保健康导向在医保支付方式改革中贯彻落实。

（一）立足实际情况，引入合适支付组合

医保支付是医疗卫生体制改革深化的主要内容，在规范医疗行为、激发医疗机构内生动力方面具有较大价值。根据上述分析可以看出，开展医保支付方式改革，应当是以地方实际情况为基础的，比如：该医院属于集团，因此可以以集团签约参保人为主要服务对象，并且医院可以在年底结余之后将余下费用留用。因此，应当根据各地方的实际情况，充分考虑以往医保支付方式在实施过程中出现的问题，以此为依据提出相应的支付组合方式，确定医保支付改革的基本方向。

以浙江某地区为例，该地区医疗机构在控制医疗费用方面呈现快速增长，为了控制不合理增长、维护参保人员的权益，设计了“病组点数法”，根据健康导向要求，疾病诊断分组为依据形成支付方式方案。该地区有关部门落实“病组点数法”的支付方式，将疾病精准分组作为付费标准参照，以此为手段控制医保费用，同时提升了医疗服务质量与服务效率，进一步获取了就医群众满意度。

以云南玉溪市为例，地方有关部门遵循健康导向要求，将疾病诊断分组作为支付方式改革核心内容，提出了按照疾病分组进行支付的方案，形成相应的健全机制与约束激励制度，同时提出了相应的智能监管平台，进一步推动了医保支付方式改革进程。

可以看出，各地方开展医保支付方式改革，应当始终以地区实际情况为依据，将地方实情与健康导向相结合，提出具体付费标准、支付方式要求，这样才能够提出切实可行、合理高效的支付方式改革方案。

（二）以支付组合为核心，搭建医保支付改革体系

支付组合就是指医保支付方式改革过程中，医保费用付费的方法。在健康导向的医保支付改革体系建设中，应当始终关注不同情况的支付组合需求，根据实际需求设计支付组合。在实际过程中，地方政府及有关部门应当充分发挥主导作用，给予关注，根据地方情况出台相应政策，以文件形式明确提出要求；同时地方医疗机构、社保部门、基层医疗机构等力量联合推进改革工作，确保医保支付改革的覆盖范围。应当建立医保基金总额的增长机制，将健康导向纳入机制中，做好基金预算，呈现健康主导特征；可以根据借鉴“病组点数法”，根据上一年度参保人员的实际住院情况报销基金数，根据地方医院的医保基金总额预算增长情况确定这一年度的基金总额预算，形成预算控制、健康导向的基金机制。在医保支付方式的组合设计环节，应当充分考虑疾病诊断分组标准，精准细化疾病分组，根据疾病分组进行医保结算费用的计算与评估。

（三）完善改革机制，确保支付改革的健康效益

要想持续推进健康导向的医保支付方式改革进程，应当形成相应的完善改革机制，持续规范医保支付改革过程，切实保障医保支付方式的健康效益与社会效益。根据医保支付改革要求，应当形成完善的医保签约机制，比如：采取按照人头付费的服务办法，在满足基本公共卫生医疗的基础上，适当增加服务范围，进一步为群众提供住院服务、门诊急症服务、健康管理服务、转诊服务等，形成全方位、多角度的医疗卫生服务体系，为维护群众的切身利益、身心健康提供支持。与此同时，应当进一步提出健全的医保支付方式实施监管机制，制定监管评价指标，针对医疗、费用、健康管理、评价等方面细化指标，形成指标体系，并且对医院的医保支付方式改革方案实施进行跟踪监管与评价，督促医院参与到医保支付方式改革中。

（四）构建保障体系，多维度推进支付改革进程

健康导向的医保支付方式改革实施过程中，应当逐渐形成完善的保障体系与基础配套设施，为持续落实改革提供基础。一方面，应当加强试点医院的内部改革，以参保人的生命周期健康管理为目标，以参保人的疾病治疗与服务为核心，分别设计健康服务项目、参保的就医服务流程与标准、参保人的就医与报销制度等，形成相应的医保支付方式改革保障体系。另一方面，要兼顾医疗技术与健康管理服务，引入高血压、糖尿病等慢性疾病的医保支付方式改革，形成多维度的支付改革体系。

五、结语

综上所述，医保支付方式改革应始终以健康为导向，根据群众健康需求调整支付防治，在提升医保支付管理水平的同时满足人民群众需求。根据本次研究可以看出，我国各地区持续加强医保支付方式改革进程，并且初步获取一定成果。今后，应根据各地区实际情况，结合政府总领方案，制定出契合地方人民群众需求的支付方式改革方案；同时明确服务范围与规范，适当延长医保年限，加强区域内的改革机制与保障体系，规范医保支付改革过程，全方位落实以健康为导向的医保支付实践，为地区人民群众提供优质的社会保障服务。

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