NBASS-APS模式在结直肠癌患者术后疼痛管理中的应用效果分析

郭思思，周 丹，谭 勤，林雪蓉

（德阳市人民医院，四川 德阳 618000）

相关文献显示，结直肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤，在全球癌症导致的死因中排第4位，每年新发病约120万例，死亡约60万例。结直肠癌占全部恶性肿瘤的8.89%，居全国恶性肿瘤发病率第6位，严重威胁人类健康[1-2]。手术治疗在结直肠癌患者治疗中占重要地位，但手术创伤大，术后会出现持续、剧烈疼痛，因此有的患者因害怕疼痛而拒绝手术治疗。疼痛作为临床第五大生命体征，是医生、护士和患者都关心的问题，避免疼痛也是患者最基本的权利。术后疼痛在手术患者麻醉清醒即开始，需要紧急处理，否则不仅会对患者的生活质量产生影响，而且会导致自主神经活动异常，表现为心动过速、心律失常等，同时加重原发病灶缺血缺氧，甚至引发水肿，导致伤口不愈[3]，住院时间延长，医疗费用增加，最终使患者面临慢性疼痛[4-6]。

尽管随着医学的发展新的镇痛药物、镇痛技术不断应用于临床，但是，临床上仍有50%～70%的患者术后疼痛得不到有效缓解[7-10]。目前，尚没有统一的疼痛管理模式，英国采取专科护理主导的疼痛管理，美国采取由麻醉师主导的疼痛管理模式，加拿大和瑞典等国采取护士主导、麻醉师督导的模式。国内有些医院已成立急性疼痛管理、疼痛服务团队，改变传统的以麻醉师、手术医生为主体的管理模式，由护士主导的疼痛管理模式已经在骨科、妇科术后患者疼痛管理中取得明显效果。以护士为基础、麻醉师和专科医生为指导的急性疼痛服务（NBASSAPS）模式是一种临床多学科协同的疼痛管理模式，以病区疼痛专科护士为基础，麻醉师、临床医生、心理医生等多学科团队成员协作，对术后患者、急性疼痛患者进行疼痛管理[11]。该模式要求对疼痛专科护士和病区相关护士进行疼痛知识培训；护士定期对患者进行疼痛评估，按照评估结果给予针对性的疼痛知识宣教；按照疼痛治疗管理规范遵医嘱采取有效镇痛措施。目前，临床上尚无将该模式应用于结直肠癌患者术后疼痛管理的报道。本研究参考文献资料，结合病区实际情况，在结直肠癌患者围手术期实施NBASS-APS模式的疼痛管理，旨在减轻患者术后疼痛，提高患者舒适度，促进患者康复。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2020年3月至2021年4月行结直肠癌手术的患者147例。纳入标准：（1）年龄≥18岁，病理学诊断为结直肠癌；（2）行结直肠癌择期手术；（3）意识清楚，无精神疾病，有一定的理解能力，语言表达清晰；（4）肝、肾及心肺功能正常。排除标准：（1）不愿参加本研究；（2）精神障碍者；（3）合并其他器官疾病者；（4）有慢性疼痛史者；（5）因各种原因长期服用镇痛药者。采用随机数字表法将患者分为观察组74例，对照组73例。本研究通过医院伦理委员会审核，参与研究的患者及其家属知晓治疗方案，自愿签署知情同意书。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。

1.2 方法

1.2.1 对照组 采用传统的术后疼痛管理模式，由病区医生主导、护士参与疼痛管理。患者出现明显疼痛时告知护士，护士对其疼痛程度进行评估，告知主管医生，主管医生根据疼痛评估结果选择疼痛干预方式，护士执行医嘱，30分钟后再次评估其疼痛是否缓解。患者若无特殊要求，护士不主动进行疼痛评估。

1.2.2 观察组（1）成立多学科协作的疼痛管理团队。由一名麻醉师，一名专科医生，5名疼痛专科护士组成疼痛管理小组，护士提前参加系统的疼痛管理和护理知识培训，并通过考核。

（2）组织培训。由疼痛管理小组成员对病区护士进行系统化培训，内容包括疼痛的最新概念、急性疼痛发生机制、疼痛评估方法、疼痛管理相关指南及循证依据、药物及非药物镇痛方法、常用镇痛方法副作用的处理及观察、疼痛视觉模拟评分量表（VAS）的临床应用，要求护士做好相关数据的收集。

（3）疼痛管理实施。患者入院后即进入由护士主导的规范化疼痛管理流程，具体如下：入院8小时内对患者进行首次疼痛评估，责任护士通过床旁讲解、宣传手册、宣传展板、视频等多种形式让患者了解疼痛管理的重要性；术前，由主管医生实施预防性镇痛措施，疼痛专科护士指导患者正确使用VAS；术中，由麻醉师安置镇痛泵，手术结束即开始镇痛；术后，回病房3小时内进行首次术后疼痛评估，在疼痛出现前实施超前镇痛，VAS评分为1～3分时，责任护士只需做好动态观察，每日评估一次，给予适当心理疏导；VAS评分＞3～6分时，责任护士指导患者正确使用镇痛泵，每次追加1.0 mL默认追加值的镇痛药量，如疼痛仍未缓解，及时报告医生，加用COX-2抑制剂类药物实施多模式镇痛，并做好动态评估；VAS评分＞6分时，立即请麻醉科会诊，调整镇痛药物剂量并做好动态评估。疼痛管理过程中，病区护士负责观察用药后不良反应，及时汇报主管医生；麻醉师每日至少参与一次术后镇痛患者查房，评估中、重度疼痛患者的镇痛方案是否安全有效，根据患者情况对方案进行必要的调整。

1.3 评价指标

1.3.1 VAS评分 术后3天内责任护士每4小时询问一次患者VAS评分并记录，以每日VAS评分最高值为准，比较两组手术当日，术后1、2、3天疼痛情况。0分表示无痛，10分表示无法忍受的疼痛。

1.3.2 疼痛控制结局 出院当天责任护士发放休斯顿疼痛情况调查表（Houston Pain Outcome Instrument，HPOI）对患者进行调查。该量表以美国疼痛协会制定的患者结果问卷为基础改良而成，包括13个问题，33个条目。其中，9个问题采用数字评分法进行评定，0分表示程度最低，10分表示程度最高，用于评价患者感受；两个问题的答案为“是”“否”“不确定”，用于评价患者住院期间的一些行为；两个问题记录患者手术背景，例如，术后是否存在疼痛，是否为择期手术。该量表Cronbach's α系数为0.770，信效度较好[12]。

1.3.3 术后恢复相关指标 护士通过询问、床旁查看、夜间查房等方式统计两组首次下床活动时间、首次肠道排气时间、术后3日平均睡眠时长、住院天数。

1.4 统计学方法

采用SPSS 23.0软件进行统计学分析，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料以率表示，采用卡方检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组各时段VAS评分比较（见表2）

表2 两组各时段VAS评分比较（±s）

表2 两组各时段VAS评分比较（±s）

组别 术后1天2.31±0.54 4.13±0.97 14.014 0.021 n 手术当日观察组对照组74 73 t P 2.60±0.49 5.41±0.86 24.229 0.001术后2天2.09±0.62 3.24±0.92 8.869 0.039术后3天1.52±0.55 2.35±0.69 8.004 0.042

对两组手术当日及术后1、2、3天的VAS评分进行比较，结果显示，观察组各时间段VAS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.2 两组术后疼痛结局比较（见表3）

表3 两组术后疼痛结局比较（n）

2.3 两组术后恢复相关指标比较

结果显示，两组术后恢复相关指标比较差异均有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表4 两组术后恢复相关指标比较（±s）

表4 两组术后恢复相关指标比较（±s）

组别 首次肠道排气时间（d）2.17±1.13 4.38±1.35 7.313 0.036 n 首次下床活动时间（d）观察组对照组74 73 t P 1.56±0.68 2.91±0.90 10.184 0.001术后3日平均睡眠时长（h）5.68±1.23 4.17±1.21-7.426 0.043住院天数（d）10.61±0.23 15.32±0.06-2.759 0.031

3 讨论

3.1 结直肠癌患者术后疼痛管理情况分析

结直肠癌是较常见恶性肿瘤，也是消化系统常见疾病。分析相关文献发现，发达国家结直肠癌发病率高于发展中国家[13]。在我国，随着经济发展、生活水平提高，人们的生活方式、饮食习惯和种类、社会交往方式等发生改变，结直肠癌发病率、死亡率也有所升高。因此，结直肠癌的诊断、治疗非常重要，早发现、早治疗是处理原则。但是，根治性手术在治疗疾病的同时，也给患者带来创伤，术后疼痛严重影响患者康复，导致患者出现焦虑、恐惧等消极情绪，影响患者术后治疗依从性，甚至引发相关并发症。目前，NBASS-APS模式在临床上被广泛应用，这种以护士主导的疼痛管理模式缓解了国内医院麻醉人力资源紧张的状况，促使疼痛专科护士与责任护士、专科医生与麻醉师协作，参与围手术期疼痛管理[14]，有助于提升其疼痛专科护理水平和疼痛管理能力，使患者的疼痛得到有效控制，缓解焦虑、惶恐、抑郁等情绪，提高舒适度，进而提高治疗依从性，降低并发症发生率。

本研究表明，结直肠癌术后患者实施该管理模式后，VAS评分明显降低（P＜0.05），有效缓解了术后疼痛。相关研究也表明，NBASS-APS模式在剖宫产、扁桃体切除、白内障及胃癌术后均取得较好效果[15-16]。

3.2 结直肠癌患者围手术期疼痛管理满意度分析

护理满意度是评价护理服务质量的一项重要指标。传统的围手术期疼痛管理，缺乏对患者的人文关怀，忽视患者感受，只是在患者疼痛剧烈、难以忍受时才由医护人员进行处理。NBASS-APS模式由护理人员主导，麻醉师、医生共同参与，为患者提供从入院到出院全方位的疼痛管理，在有效减轻术后疼痛的基础上，使患者获得周到、全面的服务，提高了患者术后舒适度，进而提高患者满意度。此外，多学科协作的疼痛管理模式也体现了疼痛管理的专业性，使结直肠癌患者围手术期更舒适，在保证患者安全的基础上，改进医疗、护理方式，提升工作质量。护理团队通过疼痛管理对患者实施人文关怀，也丰富了护理服务内涵。

3.3 结直肠癌患者术后康复情况分析

术后患者腹部创伤大，可能出现严重疼痛，进而导致消化道功能紊乱，身体释放内源性递质和活性物质，使心率增快，加重了心血管系统的负担。这种应激反应也会导致恶心、呕吐等症状。医护人员若缺乏疼痛管理意识，被动处理患者术后疼痛，可能无法有效控制患者的疼痛，从而延长患者术后恢复时间，使住院费用增加，降低患者满意度。研究表明[17]，加强围手术期疼痛相关知识教育，能显著提高患者对疼痛的认识，使患者对疼痛管理的需求及时得到满足，患者对术后镇痛药物和镇痛泵的使用有了正确的认知，也能更好地理解和遵守疼痛管理方案。而患者积极参与疼痛管理方案实施，可减轻其对手术和疼痛的焦虑，有利于患者以积极的态度应对疼痛。通过多学科协作，医疗团队、患者及其家属共同参与疼痛管理，有助于提升护士健康教育能力，加深患者对术后疼痛的认识，提高患者术后疼痛接受程度，改善患者睡眠质量，促进患者康复，在缩短住院时间的同时，降低住院费用，减轻其经济负担。

3.4 NBASS-APS模式有助于提升护士疼痛管理能力

传统的术后疼痛管理中，护士不主动对患者疼痛情况进行评估，只是被动执行医嘱。术后护理工作烦琐，护士很难意识到疼痛管理对促进患者康复的作用，进而忽略疼痛管理。事实上，临床上护士与患者接触的时间比医生、麻醉师多，是了解患者术后情况的第一人。如果护士没有较强的疼痛管理意识，会导致患者潜在或持续的疼痛无法得到控制，进而加重疼痛在生理、心理上对患者的影响，阻碍患者康复[18]。

NBASS-APS模式以护士为主导，这就对护士提出了较高要求。护士要有丰富、全面的疼痛管理、护理知识。进行疼痛管理前，必须对护士进行相关培训，使其具备相应能力，胜任岗位工作。同时，护士要主动进行疼痛管理，除具备疼痛专科知识外，还要有主动管理，发现潜在危险因素，与医生、麻醉师良好沟通的能力。因此，实施NBASS-APS模式的疼痛管理后，护士的专科护理能力、整体护理能力、临床应对能力、职业认同感均有所增强，改变了以往以执行医嘱为主的工作模式，有利于促进自身职业良性发展。

综上所述，结直肠癌患者术后应用NBASS-APS模式的疼痛管理能有效减轻疼痛，对促进患者术后早期活动、提高睡眠质量有重要意义。同时，NBASS-APS模式由护士主导，增进了护士与患者、护士与医生的沟通交流，提升了护士的专科护理能力和护理满意度。本研究尚存在不足之处，如仅对一家医院的结直肠癌患者实施NBASS-APS模式的疼痛管理，未进行多中心大样本的研究，样本的代表性和数量不足。后期还会继续针对NBASS-APS模式进行多中心大样本研究，同时将该模式应用于其他外科手术或急性疼痛管理，进一步提升护士疼痛管理能力和水平。