外周中心静脉导管突发体内断管的急救处理、影响因素及护理体会

茹晚霞，李丽莎，蔡琴，张萍

外周中心静脉导管（PICC）是一种经外周静脉（贵要静脉、肘正中静脉和头静脉等）穿刺进入，导管尖端沿静脉系统达到腔静脉的置管技术[1]。PICC具有安全、可靠、留置时间长等特点，在临床上得到广泛应用[2]。临床应用过程中，导管断裂是PICC置管后的最严重并发症之一[3]，断裂的导管如未及时发现或处理，导管易随血流进入心脏，有可能发生肺动脉栓塞、心律失常等严重后果，危及患者的生命[4]。有文献报道，PICC导管断裂的发生率为0.67%～3.5%[5-6]。2010年9月至2021年8月宁波市医疗中心李惠利医院共行PICC置管12 317例，发生体内断管4例，发生率为0.03%，经过有效的急救措施及精心的护理，成功取出体内残留导管，避免对患者造成严重的损伤，现将急救过程与护理体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男2例，女2例；年龄47～72岁，平均62.25岁；其中乳腺恶性肿瘤2例，食管恶性肿瘤1例，右侧梨状窝恶性肿瘤1例；发生体内断管距离置管时间126～270 d，平均185.25 d；体内断端距离穿刺点1.0～2.5 cm；置管部位均选择上臂中段位置，测得肘上10 cm处臂围分别为25 cm、29 cm、26 cm及25.5 cm。2例为右上肢贵要静脉穿刺，1例为右上肢肱静脉穿刺，1例为左上肢贵要静脉穿刺。

2例乳腺恶性肿瘤患者的化疗方案相近，主要为表柔比星、环磷酰胺及多西他赛等；1例右侧梨状窝恶性肿瘤患者药物为顺铂、氟尿嘧啶及多西他赛等；1例食管恶性肿瘤患者在院期间药物主要为护肝、护胃、抗炎、肠外营养等，1个月后转外就医，使用药物不详。1例患者同时合并多西他赛药物外渗，测得臂围较置管前增粗2.5 cm。2例患者诉断管前期曾发生输液时滴速不畅，将穿刺侧肢体外展手心向上时，输注顺畅；后期输液时感觉局部有轻微刺痛感。1例右侧梨状窝恶性肿瘤患者在断管前1个月门诊维护时抽回血困难，推注0.9%氯化钠注射液困难，予拔出导管1 cm后，抽回血通畅，推注0.9%氯化钠注射液通畅。断管前10 d输液时出现局部胀痛，但局部肿胀不明显，未予重视。

1.2 急救处理 发生体内断管后，立即在置管侧肢体近腋下处扎紧止血带，取头低左侧卧位，为防止断裂的导管漂移至肺动脉，引起肺栓塞[7]。扎紧的止血带须每间隔20～30 min放松1次，每次放松30s，扎止血带时间最长不超过1h，以免发生血管危象[8]。汇报护士长、主治医生、静疗专科护士，联系相关科室送检。严密观察有无胸闷、胸痛、气促等不适，监测患者置管侧肢体末梢循环状况，并予记录。护送患者行X线检查，确定残留导管位置。4例患者中，1例在透视下显示导管断端仍在原位；2例影像提示导管断端已移位至锁骨下静脉，导管头端端进入右心室（图1）；1例较为严重，PICC断端位于右心室内，头端位于肺动脉（图2）。

图1 导管断裂胸正位片

图2 导管断裂CT下成像

1.3 心理护理 发生导管断裂后，患者及家属易出现恐惧、焦虑等不良情绪，更易出现敌对情绪，导致治疗配合能力下降。护士应向其做好解释，取得理解与配合，安抚患者和家属的情绪，陪伴其左右，保障顺利完成手术。取出导管后，医患双方共同检查，确认导管完整性，减轻患者及家属的心理负担及不安，以积极的心态配合治疗。

1.4 多西他赛药物外渗的护理 外科手术成功取出导管后，予抬高患肢，遵循文献[9-10]指导，局部予50%硫酸镁溶液湿敷bid，切口换药qd，必要时及时更换，观察切口愈合情况及肢体肿胀有无消退，关注患者的主诉。

2 结果

1例在局部麻醉下行“静脉切开取异物术”，手术顺利，因患者同时伴有多西他赛药物外渗，局部予50%硫酸镁溶液湿敷，术后3 d患者置管侧肢体肿胀消退，切口愈合好，活动无障碍，予出院。其余3例患者在局部麻醉下行“经皮血管腔内异物取出术”，手术顺利，术后患者生命体征平稳，穿刺部位愈合好，无明显不适症状，予24h后下床活动，次日出院。

3 讨论

3.1 断管危险因素评估4例患者置管肢体均为惯用手（其中1例因右侧乳腺癌根治术后改左上肢为惯用手），2例女性患者承担较重的家务劳动，穿刺侧肢体有过度频繁屈肘活动，如拖地、织毛衣、嗑瓜子等；其中1例右侧梨状窝恶性肿瘤患者为气管切开状态，气道分泌物较多，存在频繁的咳嗽，需经常屈肘擦拭分泌物。PICC导管均采用美国巴德公司生产的三向瓣膜式PICC导管（4Fr，单腔），破裂的导管来自不同的批次，置入时间距离导管失效期均超过2年。置管由3名经专业培训的PICC专科护士采用超声引导结合改良塞丁格技术完成，置管过程均顺利，均未使用导针器。2例为具有2年内工作经验的专科护士完成，2例为具有3个月内工作经验的专科护士完成。

3.2 体内导管断裂的影响因素

3.2.1 护士因素（1）穿刺护士经验不足：4例患者行PICC穿刺时未使用导针器，穿刺针进入皮肤后在组织间调整进针角度，导致穿刺轨道曲折进入靶血管，导管在组织间曲折，长时间可导致体内断管。（2）早期体内导管破损未及时发现：临床护士对体内导管破损及断裂了解甚少，PICC维护使用时，未重视患者主诉。2例患者曾发生输液时滴速不畅，与肢体摆放位置有关；3例患者在后期输注时均表示有轻微局部胀痛不适，因局部无明显肿胀，未予重视，以至于发现时出现导管断裂。（3）护士巡视不到位，工作责任心不足：1例老年患者因局部组织疏松，化疗结束拔管时发现局部肿胀较严重，伴有多西他赛药物外渗，拔管时断管。（4）盲目拔管，未充分评估导管破裂程度。

3.2.2 患者因素（1）4例患者中臂围较粗者为29 cm，靶血管过深，穿刺角度增大，导管进入靶血管角度增大，导致体内断管发生率增高。（2）肘上贵要静脉及肱静脉位于上臂内侧，沿肱二头肌内侧缘上行，屈肘时肱二头肌收缩，局部组织挤压可能造成潜行导管体内折管。4例患者置管肢体均为惯用手，有文献报道穿刺侧肢体过度频繁屈肘活动，可引起体内导管破损，甚至断管[11]。本组2例女性存在明确的相关活动；1例右侧梨状窝恶性肿瘤患者气管切开状态，气道分泌物较多，在屈肘擦拭痰液的同时频繁咳嗽导致胸腔压力增大，导管在压力的影响下向外冲击，可能会产生一定剪切力，维护记录本可见导管渐进性向外滑脱。患者穿刺侧肢体过度频繁屈肘活动是导致导管断管的重要原因之一。

3.2.3 其他（1）巴德三向瓣膜式导管为硅胶材质，其生物相容性好、柔软、光滑，但硅胶韧性差，易损伤断裂[12-13]。在一项系统综述中[14]，聚氨酯材质的PICC导管较硅胶的感染、脱位、血栓和破裂并发症发生率低，是否可以建议使用聚氨酯PICC？（2）肿瘤患者因治疗需求，导管需留置较长时间，随着留置时间的延长，发生断管的可能性也随之增加，50%以上的断管发生在置管后90 d以上[15]；药物对导管内壁的损伤和导管自身的老化也是不可忽略的因素，但是确认此问题还需其他相关研究支持。

3.3 预防措施

3.3.1 提高置管护士的穿刺水平 使用导针器协助穿刺可提高穿刺成功率，且可避免穿刺轨道曲折而导致导管破裂的隐患存在。在无导针器的情况下，掌握进针三要点：靶血管置于超声显影的中线位置，穿刺针在超声探头的中线进针，穿刺针与超声探头纵轴一致，穿刺角度根据靶血管深度、穿刺点距离超声探头的远近来决定。穿刺相同深度的靶血管，穿刺点越靠近超声探头，穿刺角度越大，反之则越小；在距离超声探头相同的穿刺部位进针，靶血管越深，穿刺角度越大，反之则越小。遇靶血管位置较深者，如肥胖患者，应将穿刺点适当远离探头少许，压低穿刺角度，延长皮下隧道，尽量保证隧道平直，减小导管进入靶血管的角度。切忌穿刺针在组织间回折，当预设穿刺轨道远离靶血管，应回撤穿刺针至皮下，重新调整进针角度，手眼协调，提高一针穿刺率。

3.3.2 早期识别导管破损或断裂的征兆创建《PICC导管安全留置评估表》，PICC留置期间，至少每周评估一次，出现异常情况，应及时分析原因，解决问题。若PICC在临床使用中出现抽回血不畅或/和输注不畅，部分患者可表现输液速度随穿刺侧肢体位置改变而改变，外展外旋穿刺侧肢体或拉出导管少许后抽回血或输注通畅，应考虑导管体内折管。若发现输注时患者局部胀痛，伴/不伴有液体自穿刺点溢出，溢出液体与输注液体颜色相符，应高度怀疑是否出现PICC体内导管破裂；出现以上情况，应引起重视，请静疗专科护士会诊处理，必要时可行透视、血管造影等检查评估导管完整性。

3.3.3 总结护理经验，提高护士工作责任心（1）开展院内案例分析及经验分享，每季度针对低年资护士进行规范维护操作培训并实施考核，保障PICC导管使用安全，避免导管体内断管发生；（2）PICC使用期间每日评估导管的安全性，若有断管风险，应及时拔管；（3）加强巡视，尤其在化疗输注期间每隔15～30min巡视1次[16]，主动听取患者主诉；（4）掌握PICC导管断管处理应急流程。

3.3.4 强化患教工作 置管前后做好健康宣教，尤其是置管侧肢体的活动，避免穿刺侧肢体过度频繁屈肘、提拉重物；创建《PICC患教每日加油册》，每日以简单打“√”的形式强化部分患教内容，提醒患者相关事宜。导管留置期间若出现心悸、胸闷、胸痛等异常不适应及时就诊。告知断管后的应急处理，如体内断管，应立即按压腋下静脉区域或近腋下扎紧橡皮筋及时就诊。

综上所述，PICC是恶性肿瘤患者顺利开展治疗的重要血管通路之一，但其并发症不容小觑，尤其是体内导管断裂，处理不当可危及患者生命。针对引起体内导管断裂发生的原因，制定对策，做好相关培训及教育。熟悉体内导管断裂的临床表现，早期干预，为患者的安全治疗提供保障。