维持性血液透析患者心血管事件发生情况及其影响因素分析

斯兆斌，李宇晴，洪祖敏

终末期肾病（ESRD）患者维持性血液透析（MHD）是最有效的治疗手段之一[1]，但同时患者并发症发生率也非常高，以心血管事件（CVE）最为常见[2]。CVE对患者的生活质量造成严重影响，如果病情进一步发展，甚至可导致患者死亡。研究表明，CVE是导致MHD患者猝死发生的最主要原因[3]。本研究拟探讨MHD患者CVE的发生情况及其影响因素，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2019年1月至2021年12月杭州市富阳区中医院收治的行MHD治疗的ESRD患者，纳入标准：（1）符合《临床诊疗指南肾脏病学分册》[4]制订的ESRD诊断标准及MHD治疗标准；（2）年龄≥18岁。排除标准：（1）恶性肿瘤、感染性疾病、接受过心胸外科手术等患者；（2）存在精神、智力及认知障碍者。本研究符合《赫尔辛基宣言》原则，研究通过杭州市富阳区中医院医学伦理委员会审核批准，研究对象均需签署知情同意书。

1.2 方法 研究对象均行常规、规律性碳酸盐透析。选择4008B型的透析机及其配备的透析液及透析管等进行，透析用水为反渗水，透析液流量控制为500 ml/min，血流量控制为120～260 ml/min，透析时间4～4.5 h/次，频率3次/周，月龄≥3个月。用普通肝素或低分子肝素抗凝。

1.3 观察指标（1）CVE发生情况，包括心律失常、心绞痛、心肌梗死及急性冠状动脉综合征等。（2）可能相关影响因素指标。①一般情况，包括年龄、性别、身高、体质量指数（BMI，＜18.5 kg/m2为偏瘦，18.5 kg/m2≤BMI＜24.0 kg/m2为正常，≥24.0 kg/m2为超重，≥28.0 kg/m2为肥胖）、吸烟史、心血管疾病家族史、心脏基础病变、透析前合并症（高血压、糖尿病及高脂血症）及营养状况（术前采用营养风险筛查量表（NRS2002）评估[5]，＜3分表示营养处于正常状态，≥3分则认为存在营养风险问题）；②透析前实验室检查结果，包括血钾、血钙、血磷、血钠及血红蛋白；③透析相关指标，包括透析月龄、血流量及超滤率等。

1.4 统计方法 采用SPSS 26.0软件分析，计量资料符合正态分布的采用均数±标准差表示，采用t检验或方差分析；不符合正态分布的采用M（P25，P75）来表示，采用秩和检验。计数资料采用2检验，有序多分类资料采用秩和检验。采用Logistic回归法分析影响因素。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况 纳入患者154例，其中男89例，女65例；年龄20～87岁，平均（54.3±9.2）岁。MHD治疗期间发生CVE 67例（43.51%），其中心律失常38例，心绞痛21例，急性冠状动脉综合征8例。

2.2 影响因素分析 将154例MHD患者分为CVE组（67例）和非CVE组（87例）。结果显示，年龄、BMI、吸烟史、心血管病家族史、透析前合并高血压、透析前合并高脂血症、营养风险率、血钾、血钙、贫血、透析月龄及透析超滤率均是MHD患者发生CVE的影响因素（均＜0.05）。见表1。

表1 MHD患者发生CVE的影响因素

2.3 独立影响因素分析 结果显示，年龄、超重或肥胖、合并高血压、透析前血钾水平、贫血、透析月龄及超滤率均是MHD患者CVE发生的独立影响因素（均＜0.05），见表2。

表2 MHD患者发生CVE的多因素Logistic回归分析

3 讨论

目前ESRD最有效的治疗措施是肾移植，但由于供体稀缺，国内外仍以透析治疗为主，其中多数为MHD。MHD是ESRD患者肾脏替代治疗的主要方法，通过清除患者体内多余的水分和代谢废物，可以有效改善其生存质量和生存时间[5]。MHD患者的病死率很高，其最主要的原因是心血管并发症，约占54%[6]。

本研究经调查发现，MHD患者治疗期间发生CVE67例（43.51%），其中心律失常38例，心绞痛21例，心急性冠状动脉综合征8例，这与刘金瑞等[7]的研究结果基本相符。本研究进一步说明了CVE是MHD治疗过程中常见的并发症，其中以心律失常、心绞痛及急性冠状动脉综合征等较为常见。发生原因除了有心脏基础病变本身之外，主要与贫血、电解质紊乱、酸碱平衡紊乱、心功能不全及药物使用等有关，其中以血钾、镁和钙的异常所致心律失常较为多见[8]。MHD患者CVE的发生与许多因素有关，本研究结果显示，年龄、超重或肥胖、合并高血压、透析前血钾水平、贫血、透析月龄及超滤率均是MHD患者CVE发生的独立影响因素（均＜0.05）。

高龄、超重或肥胖、高血压、贫血及电解质紊乱作为多种心脑血管疾病等慢性病的影响因素，其对MHD患者CVE发生的影响是显而易见的，有着许多共同的病理生理机制。随着年龄增长，患者的心肌收缩功能、心脏传导功能以及供血系统均呈退行性病变，心脏代偿能力下降，对血容量的突然改变耐受能力差，更易诱导CVE的发生。透析前高血压的一个重要原因是水钠潴留[9]。ESRD患者的透析前高血压状态会加重心脏负荷，引起左心室重塑，造成心肌肥厚和扩大，进而导致左心室顺应性降低、舒缩功能异常以及冠脉病变等，最终增加各种CVE的发生概率[10]。此外，患者体内钾、镁、钙等电解质处于紊乱状态时，会降低心肌细胞应激性，影响心脏的传导功能，进而诱发传导阻滞及心律失常[11]。营养不良和贫血则可加重透析期间的心肌缺血，反射性刺激交感神经兴奋，增加心率及左心室室壁张力，导致心肌重塑，异位起搏点自律性增高[12]。研究结果显示，血红蛋白每下降5g/L，心肌缺血发生率增加3～6倍，左心室肥厚的危险性增加32%[13]。贫血通常还导致组织缺血缺氧，心排血量代偿性增加，也是导致CVE的重要原因之一[14]。

透析月龄和超滤率也是导致MHD患者CVE发生的主要影响因素。随着病程的延长，患者肾脏功能障碍持续性加重，进而导致水钠滞留和各种代谢障碍，加重心脏负荷，造成心血管病变；随着透析时间的延长，患者心肌病变程度持续性加重，从而导致心脏结构发生异常改变。超滤率过高，患者在透析过程中的脱水量过快过多，引起血压异常变化，从而导致冠状动脉灌注量不足，因此应科学合理地估算透析超滤率[7]。

综上所述，年龄、超重或肥胖、合并高血压、透析前血钾水平、贫血、透析月龄及超滤率均是MHD患者CVE发生的独立影响因素，临床应该有针对性进行干预，以降低MHD患者CVE的发病率。