预后营养指数评估食管鳞状细胞癌患者生存质量及改进对策分析

吴 萌，彭纪芳，于 跃

(南京医科大学第一附属医院，江苏省人民医院胸外科，江苏 南京 210000)

食管鳞状细胞癌(esophageal squamous cell carcinoma，ESCC)是食管癌的重要病理类型[1, 2]。随着现代医学进步，在ESCC诊治方面已取得长足进展，但是仍难以治愈。结合《2020中国癌症患者生存质量白皮书》，提示，在癌症患者治疗方面，要综合运用各手段，以控制病情，保障癌症患者生存质量，为其提供长期、高质量的生存机会。准确评估生存质量将帮助临床制定最适宜的治护方案[3]。预后营养指数(prognostic nutritional index，PNI)由Buzby等[4]最先提出，后经Onodera等[5]修改，整合血清白蛋白水平(g/L)与外周血淋巴细胞计数(×109/L)两项指标而构建的营养评估指标。近年陆续有学者试将PNI的应用范围拓展至肿瘤学领域，在预后预测[6]、生存质量评估[7]方面显示出肯定价值。但国内缺乏关于PNI评估ESCC患者生存质量的研究。本研究共纳入160例ESCC患者，探讨PNI对ESCC患者生存质量的评估价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料2019年1月至2021年1月我院收治的ESCC患者160例，纳入标准：①病理学证实ESCC[8]；②临床TNM分期[9]Ⅰ～Ⅲ期；③首诊，均进行根治性放(化)疗；④患者均知晓病情；⑤可进流食；⑥患者及家属均知情同意。排除标准：①根治性放(化)疗未能如期实施；②合并其他恶性肿瘤；③视、听、言障碍；④入组前已远处转移；⑤既往有精神病史，或存在认知障碍；⑥临床初步评估生存期<6个月。本研究经医院伦理委员会批准。160例患者分为高PNI组74例(PNI值≥46.32)与低PNI组86例(PNI值<46.32)，两组基线资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 两组基线资料比较 [n(%)]

1.2 方法采用调查问卷法收集人口学资料，包括：性别、年龄、体质指数、家庭经济、城乡分布。通过查阅病案收集肿瘤部位、病变长度、TNM分期、处方剂量、是否同期化疗、PNI等资料。

1.3 观察指标生存分析：比较高PNI组与低PNI组的1年生存率。生存质量[10]：调查工具用欧洲癌症研究与治疗组织制定的癌症患者生命质量测定量表(European organization for Research and Treatment of Cancer Quality of Life Questionnare-Core 30，EORTC QLQ-C30)(V3.0)，EORTC QLQ-C30(V3.0)共15个领域(维度)30个条目，分别是：总健康状况(条目数：2)、躯体功能(条目数：5)、认知功能(条目数：2)、角色功能(条目数：2)、社会功能(条目数：2)、情绪功能(条目数：4)、恶心与呕吐(条目数：2)、疼痛(条目数：2)、疲倦(条目数：3)、腹泻(条目数：1)、便秘(条目数：1)、食欲丧失(条目数：1)、气促(条目数：1)、失眠(条目数：1)、经济困难(条目数：1)。除“总健康状况”中各条目均按“1～7分”标准评分外，余下领域(维度)中各条目均按“1～4分”标准评分。各领域(维度)得分公式：领域(维度)内条目得分相加再除以条目数，将得分用极差化方法予以线性变换，转化为“0～100分”的标准化得分。

1.4 统计学方法应用SPSS 23.0统计学软件进行数据分析。符合正态分布的计量资料用均数±标准差表示，行t检验；计数资料用n(%)表示，行卡方检验。借助受试者工作特征(ROC)曲线确定PNI值最佳截点值；Kaplan-Meier法绘制生存曲线，1年生存率比较用Log-Rank检验；多元线性回归分析ESCC患者生存质量的影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者生存情况比较160例ESCC患者均完成1年随访，随访率100%。1年生存率74.38%(119/160)。以全部患者PNI为检验变量，以1年随访的生存状态为状态变量，绘制ROC曲线(图1)，

确定PNI值最佳截点值46.32，此时ROC曲线下面积0.778，灵敏度83.3%，特异性68.0%，95%置信区间0.683～0.872，P=0.000。高PNI组患者总生存率82.43%(61/74)，高于低PNI组总生存率67.44%(58/86)，差异有统计学意义(χ2=4.061，P=0.044)。Kaplan-Meier曲线图见图2。

2.2 两组患者生存质量比较高PNI组与低PNI组的QLQ-C30(V3.0)量表各项目比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 高PNI组与低PNI组生存质量各项目评分比较 (分)

2.3 ESCC患者生存质量的影响因素分析不同年龄、家庭经济、病变长度、TNM分期、处方剂量、是否同期化疗、PNI的ESCC患者的生存质量评分比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。多元线性回归分析结果显示：年龄、家庭经济、处方剂量、PNI是ESCC患者生存质量的影响因素(P<0.05)。见表4。

表3 不同临床特征ESCC患者的生存质量评分比较 (分)

表4 ESCC患者生存质量的影响因素分析

3 讨论

本研究中，160例ESCC患者1年生存率74.38%(119/160)；高PNI组总生存率高于低PNI组。同时结合表2结果，提示ESCC患者PNI不同，其生存质量亦存在差异，低PNI患者生存率低、生存质量差。考虑原因可能与ESCC解剖位置的特殊性有关，造成患者常出现吞咽困难等，营养不良风险高，进而引发放化疗耐受性差、机体免疫功能低下等，生存期缩短，生存质量下降。与国内相关研究[11, 12]结论一致，其同样认为食管癌患者生存质量降低。吴刚等[13]通过开展前瞻性随访研究发现，食管癌患者生存质量直接影响预后，支持本研究观点。因此，改善食管癌患者生存质量必要且重要。PNI算法简便，依据该项营养评估指标检测结果的高低变化，能客观评估机体营养状况[14, 15]。其中，白蛋白是机体非常重要的蛋白，由肝脏合成，特别是肿瘤晚期患者对蛋白的消耗巨大，机体白蛋白长期处于摄入不足情况下将直接影响血浆胶体渗透压，最终致营养不良；外周血淋巴细胞计数常用作免疫功能评估，与肿瘤患者死亡有关[16, 17]。提示，PNI预测肿瘤患者预后、评估生存质量具有理论支撑。

本研究进行多元线性回归，共筛选出4项ESCC患者生存质量的主要影响因素，即：年龄、家庭经济、处方剂量、PNI。依据该项结果，建议临床针对年龄、家庭经济、处方剂量、PNI等独立影响因素进行科学干预。①年龄：ESCC患者年龄越大，加之ESCC影响，导致其机体各项机能远低于同龄健康人群，免疫力变差、营养吸收不佳等均会降低对放化疗的耐受性，相应地降低生存质量。②家庭经济：ESCC治疗往往需要花费较多治疗费用，不可避免加重患者自身家庭的经济负担，尤其是家庭经济状况差的ESCC患者而言，经济负担更重。③放疗处方剂量：与甄书漫[18]研究结论一致，剂量因素可影响食管癌患者生存。其在研究中还指出，即使同期放化疗，仍不建议降低处方剂量至60 Gy以下。分析原因可能是，合理科学的处方剂量反而利于提高肿瘤控制率，减少远期转移复发的可能，故患者生存质量较高。④PNI：营养不良会直接降低放化疗质量，不利于放化疗顺利实施，最终降低ESCC患者生存质量。建议，重视ESCC患者围放化疗期的营养管理，特别是对低PNI的ESCC患者，要积极营养支持，增加机体营养储备，以改善生存质量。基于ESCC患者营养状况，本研究提出下述改进对策：临床医师与营养师在ESCC患者接受放化疗前需要做好营养筛查与评估(放化疗期间营养评估1周/次，稳定期8周/次)，营养干预遵循“五阶梯”原则，定期实施营养教育，帮助ESCC患者纠正营养误区，给出营养建议与个性化营养干预方案(营养不良状态ESCC患者在放化疗实施前14 d要进行早期营养补充；ESCC患者食欲不佳时可使用N-3脂肪酸等改善食欲)，定期评价营养治疗效果，必要时在ESCC患者放化疗结束后展开家庭营养治疗。

综上，高PNI的ESCC患者生存质量高于低PNI患者，PNI可作为ESCC患者生存质量评估指标；ESCC患者生存质量较差，建议临床针对年龄、家庭经济、处方剂量、PNI等独立影响因素进行科学干预。本研究存在局限性：①本研究ESCC病例均来自同一个中心，样本量偏小，故病例代表性欠佳；②仅采集了单个时间点的PNI值，未能动态记录整个根治性放(化)疗期间、随访期间的PNI的波动情况；③不同癌症种类、不同治疗策略的患者营养状况同样存在差异。在今后的研究中，为验证PNI评估ESCC患者生存质量的有效性、准确性，有必要在当前研究基础上增加ESCC患者病例数量，展开多中心前瞻性研究。