卡瑞利珠单抗诱导的反应性皮肤毛细血管内皮细胞增殖与肝癌肿瘤应答相关性研究

光 琴，刘开才，卢 今*

0 引言

免疫检查点抑制剂(Immune checkpoint inhibitors,ICIs)，尤其是针对程序性死亡蛋白-1(Programmed death-1,PD-1)或程序性死亡蛋白配体-1(Programmed death ligand-1,PD-L1)的单克隆抗体，在治疗多种恶性肿瘤方面取得了显著的效果[1-2]。然而，由于机体免疫系统的过度激活，ICIs可能导致免疫相关不良事件(Immune-related ad verse events,irAE)，引起了广泛关注[3-4]。相关研究证实,晚期肝癌在使用PD-1单克隆抗体卡瑞利珠单抗治疗后,客观缓解率(Objective response rate,ORR)为14.7%，6个月总生存率(Overall survival,OS)为74.4%，疾病控制率(Disease control rate,DCR)为44.2%[5]。并且卡瑞利珠单抗已获我国国家药品监督管理局批准作为晚期肝细胞肝癌(Hepatocellular carcinoma,HCC)的二线标准治疗。然而，在接受卡瑞利珠单抗治疗的患者中观察到一种特殊的irAE，即反应性皮肤毛细血管内皮增生(Reactive cutaneous capillary endothelial proliferation,RCCEP)。本研究报道了RCCEP的发生、临床病理特征及其与卡瑞利珠单抗治疗肝癌反应的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性收集2020年1月至2021年6月安徽省立医院感染病院接受卡瑞利珠单抗(苏州盛迪亚生物医药有限公司，国药准字S20190027，规格：200 mg)治疗的晚期HCC患者的临床资料，所有患者每3周静脉滴入1次卡瑞利珠单抗(200 mg)。其中发生RCCEP的患者52例(观察组)，未发生RCCEP的患者18例(对照组)。年龄25～76岁，平均(51.3±8.1)岁。观察组男28例，女24例，年龄32～75岁，平均(51.6±8.2)岁。纳入标准：①病理学或临床诊断的HCC患者；②经过索拉非尼和/或奥沙利铂为主的化疗后病灶有进展的患者；③年龄18～85岁；④Child Pugh A级和B级；⑤PS体力得分0～1分。排除标准：①有严重的心、脑血管疾病；②凝血功能障碍；③随访资料不完整。两组患者的性别、年龄等一般情况比较差异无统计学意义，见表1。

表1 两组患者基线资料比较

1.2 RCCEP及肿瘤应答 根据国家癌症研究所不良事件通用术语标准(CTCAE 4.03)对不良事件进行分级。RCCEP的分级标准定义如下：1级，最大直径为≤10 mm，有或无破裂和出血；2级，最大直径>10 mm的结节，有或无破裂和出血；3级，全身广泛结节，可能合并皮肤感染；4级，多发性和全身性结节，危及生命；5级，死亡。密切观察和记录RCCEP的发生、形态特征和消退时间。RCCEP缓解定义为所有RCCEP病变的消退。根据实体瘤的疗效评价标准(RECIST 1.1)将肿瘤反应评估为完全反应(Complete response,CR)、部分反应(Partial response,PR)、稳定疾病(Stable disease,SD)和进展性疾病(Progressive disease,PD)。ORR定义为经过治疗CR+PR患者总数占对于总的可评价病例数的比例。

1.3 组织病理学分析 RCCEP病变组织采用10%中性甲醛固定、酒精梯度脱水后，利用石蜡渗透并嵌入石蜡中，以形成石蜡包埋块。通过HITACHI3400 型扫描电镜观察，观察倍数选择200×、400×，使用NDP view成像软件(NDP扫描软件)分析扫描结果并捕获代表性图像。

1.4 统计学分析 使用SPSS 19.0软件进行统计分析。分类变量采用卡方检验或Fisher精确检验。连续变量采Mann-Whitney U检验进行分析。采用COX回归分析RCCEP的发生与肿瘤客观反应率的关系，并通过对数秩检验进行比较。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 RCCEP的发生情况、治疗方法和结果 患者中位随访时间为10.8个月(0.8～17.5个月)，70例患者中有52例(74.3%)发生了RCCEP，这是最常见的与卡瑞利珠单抗相关的不良事件。所有RCCEP均为1级(32例，61.5%)或2级(20例，38.5%)。在52例患者中，28例(53.8%)在第1次治疗周期发生RCCEP，24例(46.2%)在第2个周期或之后的周期内发生。RCCEP的发病中位时间为4.1周(0.5～16.2周)。没有患者因RCCEP而中断用药，亦没有因RCCEP引起内脏出血或死亡。

偶有特殊部位RCCEP，本研究中为舌头(1例)和鼻腔(1例)。皮肤以外部位的大多数RCCEP为1级或2级。没有患者因皮肤以外部位的RCCEP而停止用药。52例患者中，15例(28.8%)需要进行RCCEP的对症治疗，包括小手术(2例，13.3%)、止血治疗(4例，26.7%)、局部激素治疗(6例，40.0%)和全身抗菌药物治疗(3例，20.0%)。

RCCEP的中位持续时间为4.8个月(0.9～16.8个月)。52例患者中有45例(59.3%)患者治疗过程中的RCCEP完全消退，中位缓解时间为4.0个月(0.8～12.1个月)。另外7例(13.5%)患者中，至少有1个RCCEP病变在停止卡瑞利珠单抗治疗后脱落，从末次给药到缓解的中位持续时间为1.6个月(0.3～5.3个月)。

2.2 RCCEP的形态分类及特征 本研究中，RCCEP主要发生在头部、面部和躯干的皮肤上。根据形态可分为5种类型，即“红痣样”、“珍珠样”、“桑椹样”、“斑片样”和“肿瘤样”，其中“红痣样”和“珍珠样”是最常见的类型。且在同一患者中可以观察到不同类型的RCCEP。最初阶段，病变通常是直径≤2 mm的亮红色斑点(“红色痣样”)，少数病变为“斑片样”或“桑椹样”，部分“红色痣样”病变逐渐发展为“珍珠样”结节，呈鲜红色或暗红色，易破裂出血，少数“珍珠样”结节发展为“肿瘤样”结节(直径>10 mm)。大多数患者在首次给药后2～4周出现RCCEP。随着药物使用次数的增加，结节逐渐扩大，数量增加，范围逐步扩大。大多数皮肤结节在首次给药后3～4个月停止增加。一些结节逐渐缩小、干燥并变黑。有些形成带蒂结节，自发缩小，仅留下色素疤痕(图1)。

图1 RCCEP的形态学特征

2.3 RCCEP的病理特征 病变位于真皮上皮层，由增生的毛细血管组成；毛细血管呈分叶状或结节状排列；部分病例可见纤维状小叶间结缔组织和大管腔的小叶内或小叶间营养血管；一些病例出现间质纤维化(图2)。

图2 RCCEP 的病理特征

2.4 RCCEP与卡瑞利珠单抗疗效的相关性 根据实体瘤的疗效评价标准(RECIST 1.1)，52例RCCEP患者中有19例达到PR。然而，在没有RCCEP的18例患者中，只有2例达到PR。没有患者达到CR。观察到RCCEP是否发生与更高ORR之间存在显著关联(36.5%，95%CI：13.4～25.6；11.1%，95%CI：1.2～13.3。P=0.04)，见表2。2级RCCEP患者的ORR为13.4%(95%CI：10.8～47.3)，在1级RCCEP患者中为23.1%(95%CI：10.2～23.7)。

表2 HCC对卡瑞利珠单抗应答情况[例(%)]

3 讨论

近年来，抗PD-1/PD-L1单克隆抗体治疗晚期肝癌进行了大量临床研究。其中帕博利珠单抗和仑伐替尼以及纳武利尤单抗和伊匹单抗联合治疗晚期肝癌取得了较好的结果[6-7]，纳武利尤单抗和帕博利珠单抗已被美国食品和药品监督管理局有条件批准作为晚期肝癌的二线治疗。随着免疫治疗在临床的广泛使用，相关不良反应也随之出现。免疫治疗可引起多个器官的irAE，其中皮肤反应最为常见[8]，通常不需要停止治疗或减少药物剂量。除了常见的皮疹和瘙痒之外，RCCEP是与卡瑞利珠单抗相关的一种发病率最高的药品不良反应。在卡瑞利珠单抗单药治疗食管癌和鼻咽癌的Ⅰ期临床研究中，RCCEP的发生率分别为76.7%(23/30)和88%(82/93)，但所有事件均为1级或2级，并未导致治疗中断[9-11]。

在本研究中，RCCEP的发生率为74.3%(52/70)，主要发生在头部、面部和躯干的皮肤上。RCCEP不同于普通皮疹，后者有斑片状分布，而大部分RCCEP病变是孤立的，分散在皮肤上。传统的基于体表覆盖面积的分级标准难以采用。因此，研究者根据临床研究和临床实践观察结果，提出了RCCEP的分级标准[8]。该分级标准已被我国NMPA采用。本次研究的所有RCCEP均为1级和2级，未观察到3～5级RCCEP。RCCEP在发病机制、形态学表现、病理特征、治疗结果和缓解方式等方面与普通血管瘤不同。因此，RCCEP不能用“血管瘤”来定义。早期RCCEP的病理分析显示，真皮中毛细血管内皮细胞增大和毛细血管增生；当发展为“珍珠样”或“肿瘤样”RCCEP时，毛细血管明显增多，呈分叶状或结节状排列[12]。本研究病理涂片也证实了RCCEP的病理结构。

本研究显示，RCCEP的发生与卡瑞利珠单抗的反应显著相关。有无RCCEP患者的ORR分别为19.3%和5.6%。因此，皮肤irAE可能预测抗PD-1单克隆抗体对某些实体瘤的疗效[13-15]。

大多数RCCEP不需要特殊处理。RCCEP对糖皮质激素不敏感，大多数病变在停药后1.6个月内自行消失。如结节较大，破裂出血，可给予云南白药散局部止血，必要时可给予莫匹罗星软膏，以防感染。少数患者可采用小范围切除或激光治疗。如果发生皮肤感染，应进行局部或全身抗菌药物治疗[16]。当RCCEP等级降至1级时，可酌情恢复使用卡瑞利珠单抗治疗。

本研究的主要局限性在于RCCEP的发生机制尚不明确，但可能与皮肤毛细血管内皮细胞的免疫应激反应有关。

总之，RCCEP是卡瑞利珠单抗的一种常见反应，主要发生在头部、面部和躯干，其有独特的形态特征，通常在治疗中断后自发退化、坏死并脱落。RCCEP的发生与卡瑞利珠单抗治疗的客观反应以及PFS和OS益处密切相关，有待进一步研究。