化工行业高风险危害因素分析

李双平，梁贤明

（1.凯米拉化学品（南京）有限公司，江苏 南京 210047；2.瓦克化学（南京）有限公司，江苏 南京 210047）

随着国家经济建设的快速发展，人民生活水平的不断提高，安全管理从原先由企业自主推动已经上升到由国家和政府监管引导、社会监督、企业负责、员工全面参与的阶段，社会各界对于企业安全管理的期望越来越高，相关法律也越来越完善。企业安全管理工作如果存在缺陷，将会导致发生严重伤害和死亡（SIFs，serious injuries and fatalities）事故，面临严重后果。这也倒逼企业通过投入相关资源，持续完善自身的安全管理，从而实现无事故的目标。

那么，如何有效降低和消除严重伤害或死亡事故呢？这就要从风险管控和隐患治理着手。国务院安委会办公室于2016 年发布了《标本兼治遏制重特大事故工作指南》，明确要求企业安全管理要“坚持标本兼治、综合治理”，强化安全风险管控和隐患排查治理，坚决遏制重特大事故频发。《中华人民共和国安全生产法》2021 版第4 条规定，企业要“构建安全风险分级管控和隐患排查治理双重预防机制”[1]。

构建双重预防机制的理论依据之一是海因里希法则，即通过解决不安全行为和不安全条件，降低未遂事故的发生率，达到减少和消除严重伤害和死亡事故的目的。

相关统计和研究发现，很多行业或企业所统计的事故报告结果，与传统的海因里希法则所呈现的比例关系，存在较大出入，尤其是严重伤害和死亡事故的数量，与未遂事故和一般事故数量的比例，相较于海因里希法则比例存在明显偏差。如曹海涛等[2]通过统计某石油钻井公司和某煤矿公司历年汇报的事故数量，分析海因里希法则与安全绩效关系。罗云等[3]通过统计原国家安监总局公布的历年安全生产事故总量和隐患数据，得出目前我国在严重事故和死亡人数上，相较于该法则也存在明显偏高。

1 理论基础

1.1 海因里希法则

海因里希法则（Heinrich's law）是由美国著名的安全工程师海因里希（Herbert William Heinrich）在20 世纪提出的1:29:300 安全经典法则。1941 年，海因里希汇总统计了55 万件机械伤害事故后，得出了一个重要的结论，在机械伤害事故的统计中，死亡、重伤、轻伤和未遂事故的比例为1:29:300，国际上也把这一法则叫做事故金字塔模型[4]。

该法则表明，尽管事故的发生是小概率事件，但相同的生产过程和不同严重程度的事故，概率并不完全相同。如果同类轻微事故发生多次，并达到一定概率后，重大伤亡事故也必然会发生。海因里希法则还提醒人们：如果要减少和消除严重伤害和死亡事故的发生，就必须减少未遂事故发生的频次，还要从源头上控制导致事故发生的危险有害因素，尽量在事故发生前就采取有效预防措施，消除事故隐患，避免严重伤害和死亡事故的发生[5]。

1.2 聚焦高风险危害因素SIFs 模型

2014 年，由原美国BST 和ORC 健康和安全研究和咨询公司牵头7 家跨国公司，共同成立了一个研究小组。通过回顾过去5 年报告的事故数量，发现轻伤事故逐年减少，但严重伤害和死亡事故保持稳定甚至增加，这与传统的海因里希法则存在偏差。

该研究小组通过对上报的这些事故进行深入定性、统计和根本原因分析，得出2 个主要原因：（1）严重伤害和死亡事故的主要根本原因与轻伤的根本原因存在很大不同；（2）导致严重伤害和死亡或潜在严重伤害和死亡（SIF/SIFp,serious injury and fatality potential）事故的主要根本原因仅占总事故根本原因的20%[6]。

例如：不正确地手工搬运最常见的事故是肌肉拉伤，但该根本原因不太可能会导致人员死亡，它属于不含有SIF/SIFp 危害因素的事件。而如果从3 m 以上的高度掉下来，很有可能导致人员严重受伤或者死亡，虽然这个结果也存在一定概率不会受伤，但导致的严重后果是可信的，因为行业内经常会听说同类事故，因此所有从3 m以上高度坠落或着缺少防护而暴露在可能坠落环境的事件都是含有SIF/SIFp 危害因素的事件。

SIFs 模型见图1。第一层为幸免事故、不安全行为、不安全状况事件数量，第二层为急救事件数量，第三层为医疗处理事故数量，第四层为损失工时事故数量，第五层为严重伤害和死亡事故数量。

图1 SIFs 模型

其中，每一层事件或事故的发生，含有SIF/SIFp 危害因素约占同类型事件的20%。只有这些含有SIF/SIFp 危害因素的事件，在未加以有效控制的情况下，才会导致最终的严重伤害和死亡事故的发生。而其他不含有SIF/SIFp 危害因素的事件，是不会直接导致严重伤害和死亡事故发生的。

因此，需要明确如下原则：（1）通过减少事故金字塔底部所有事件的发生，从而期望等比例降低和消除严重伤害和死亡事故的发生，是不切实际的，也会极大削弱对于关键危害因素的投入；（2）通过在事故金字塔上每一个层级进行监控和测量，识别含有SIF/SIFp 危害因素的事件，并有针对性地减少和消除，可以更有效地阻断严重伤害和死亡事故的发生。

2 高风险危害因素判定

对于不同行业不同组织有不同的危害因素，而含有的SIF/SIFp 危害因素也不尽相同。如：危险化学品的泄漏对于化工行业可能会导致严重伤害和死亡；但是在食品行业或矿山行业基本很少见，因为食品行业或矿山行业使用的化学品种类和使用量都非常少。而一个企业或者组织内SIF/SIFp 事件的发生本来就非常少，这就为聚焦SIF/SIFp 危害因素带来一定的挑战。以下主要通过介绍两种方法来判定企业或组织内的SIF/SIFp危害因素清单。

2.1 靶向训练法

企业可以成立一个SIF/SIFp 判定小组，小组成员由不同部门不同岗位有经验的管理者和员工组成。首先，对小组成员进行校准训练。通过准备公司内或行业内的事故或事件案例，由判定小组成员通过讨论，陈述各自观点，在不考虑运气时是否会导致严重伤害和死亡事故。如果基本达成一致意见，则以小组一致通过的结果为依据，将其记录下来，继续判定其他事件。如此循环几次，大家的意见基本保持一致，则可以基于此基线，来继续判定新的危害因素是否为SIF/SIFp 危害因素。

在小组成员进行讨论时，一种有效的讨论方式为：如果该危害因素重复出现几十次或者上百次，是否会大概率导致严重伤害和死亡事故的发生。

靶向训练法是可以应用于企业在初次建立SIF/SIFp 清单时使用的一种有效方式。该方式依赖团队的力量，避免个人认知的局限性。该方法需要一个经验丰富的团队，需要耗费较多的时间和精力。

2.2 类比参照法

企业除通过靶向训练法获得本企业特有的SIF/SIFp 清单外，还可以通过如下方式获得适用于本企业的SIF/SIFp 清单：（1）收集总结本企业、本集团内历年严重伤害事故的事故分析报告，识别导致该起严重伤害和死亡事故的主要根本原因，即为本企业SIF/SIFp 危害因素之一；（2）收集本行业或者类似行业内的严重伤害和死亡事故，识别其主要根本原因，作为本企业SIF/SIFp 危害因素之一；（3）借鉴同行业内其他企业已识别的SIF/SIFp 清单，经过筛选和比对，确定本企业是否有可能导致该起事故的相同场景，如果可能发生，即可以列为本公司内的SIF/SIFp 危害因素。

某化工企业部分SIF/SIFp 危害因素清单见表1。

表1 某化工企业SIF/SIFp 清单

3 SIF/SIFp 危害因素活动识别及消除

3.1 风险评估

根据ISO 45001、安全标准化、双重预防机制等相关体系要求，企业应建立风险评估体系，通过人员、机器、原料、方法、环境各个方面，为全厂所有设备和作业活动建立设备设施和作业活动清单，然后选用合适的方法如风险矩阵分析法（LS）、危险与可操作性分析（HAZOP）、潜在失效模式与效应分析（FMEA）等，识别所有设备设施和作业活动可能存在的风险及其影响。基于风险及其影响，参照企业内确定的风险矩阵进行风险分级[7]。如果设备设施或作业活动中含有SIF/SIFp危害因素，该设备设施或作业活动的严重性应相对取值较大。同时，风险分析结果中，列为红色或靠近红色区域的风险活动，因其严重性较高，很大可能会出现在SIF/SIFp 危害因素清单中。对于这类已识别为红色或靠近红色的风险活动，应通过现有控制措施将这些活动的风险控制到企业可接受水平。否则，企业应优先集中资源增加控制措施或列入整改计划，确保红色的风险活动得以有效控制，否则潜在的严重后果可能随时会爆发。

3.2 隐患报告

识别含有SIF/SIFp 危害因素的危险活动另外一个非常有效的方式，就是全员参与，主动报告现场存在的隐患或者未遂事件。隐患是一种持续动态变化的过程，不可能仅依靠个别人员的突击检查来解决。而一线员工更贴近现场，更了解现场出现的异常状况。通过一线员工主动报告隐患或者未遂事故，主管能第一时间获得现场信息并进行及时干预和处理，也能及时将事故控制在萌芽状态。

同时，根据SIFs 模型，员工报告的足够多的事件中，会存在一部分含有SIF/SIFp 危害因素的隐患。通过主动曝光这些隐患，进行根本原因分析，能从根本上减少这类含有SIF/SIFp 危害因素的隐患的发生，持续降低严重伤害和死亡事故发生的概率。

3.3 聚焦运动及安全文化

目前越来越多的企业开始重视安全文化的建设，通过推广安全文化，让员工系统全面地参与到公司的安全管理中，也能持续深远地影响到员工的行为；而定期组织聚焦运动，有组织有目的地识别和消除SIF/SIFp 危害因素，精准突破，重点宣传，为企业迅速改善安全环境提供有效保障[8]。

企业内聚焦运动案例：

（1）SIF/SIFp 消除运动：由SIFs 模型研究小组成员根据识别出的SIF/SIFp 清单，在组织内发起的识别和消除运动。主要通过成立消除小组、建立工作任务清单、进行风险分析及事故调查、总结企业内SIFs 清单、差距分析及工作任务清单、跟踪落实、效果评估、宣传与推广。

（2）SIF/SIFp 认可及承诺：在组织内鼓励员工积极汇报含有SIF/SIFp 危害因素的活动或未遂事故，集思广益，进行精准消除，并定期认可汇报和消除方面有突出贡献的员工，让员工从思想上和行动上重视这些危害因素。另外，通过管理层承诺，如宣传海报、管理层参与视频拍摄等，在组织内上下形成统一认识，有利于SIF/SIFp 消除文化的形成。

（3）救生规则（life-saving rules）: 由国际油气生产者协会（IOGP）发起的、在部分化工企业内进行推广的一项安全文化活动。该活动主要通过总结之前发生的严重伤害事故的根本原因，提炼出在常见的高危活动中需要遵守的一些基本要求。这些已识别的高危活动很多都包含SIF/SIFp 危害因素，如：登高作业时，确保安全带100%系挂等。

4 总结及展望

风险和隐患是时刻存在的，而哪些是企业或组织可以接受的，哪些是需要重视和立即解决的，这就需要企业或组织进行抉择。通过介绍聚焦高风险危害因素的理论和实践，企业或组织可以根据自己的实际情况，选择合适的方式进行识别，在较短时间内能集中有限的资源进行降低和消除，避免严重事故的发生。