福州市医疗卫生机构可达性的空间格局及影响因素

陈舒婷，黄悦翎，曼力开·阿色伊汗，吴聘奇

（1.兰州大学 资源环境学院，甘肃 兰州 7 3 0 0 0 0；2.中国农业大学 土地科学与技术学院，北京 100193；3.华中师范大学 城市与环境科学学院，湖北 武汉 4 3 0 0 7 9；4.福州大学 环境与安全工程学院，福建 福州 350116）

0 引言

医疗卫生资源是提供医疗卫生服务的生产要素的总称，医疗卫生机构是其中的重要载体和关键要素［1］，其空间配置和可达性水平直接关系着居民的生活质量和安全健康［2］。近年来，我国医疗卫生事业发展迅速，医疗卫生资源供给水平逐步改善［3］，但医疗卫生机构的可及性在区域间、城乡间、市郊间和群体间存在较大差异，整体上距离实现医疗卫生服务资源均等化存在一定差距［4］。医疗卫生机构可达性的空间均等化作为公众关切的民生问题，不仅成为区域政府的发展目标，也是学术研究的热点课题［5］。保健地理历来重视对医疗卫生服务的提供、可及和公平在地理空间上的组织的研究［6］，在医疗卫生机构的可达性方面积累了成熟的研究手段与丰富的实证成果。可达性是指一个地方克服时间、距离、费用等成本到另一个地方的难易程度［7］，是医疗卫生机构可及的重要方面［8］，测度方法包括引力模型、最小距离模型、供需比例模型和两步移动搜索法等［9］。目前，两步移动搜索法已成为测度医疗卫生机构可达性的主要研究方法［10］。

随着社会经济发展，传统医学地理学逐渐向强调社会文化视角的健康地理学变革，引入城市环境、地方和空间等概念，重视医疗空间本身的地方意义和相关的地方问题［11］，尤其关注社会文化环境对医疗空间建构的影响［12］。国际上不少研究将医疗机构的空间可达性同非空间的社会经济因素相联系。如：Higgs［13］指出，性别、年龄、种族等社会文化障碍影响医疗服务的可达性水平；Barbabella 等［14］以意大利为例，证实了年龄、独居、经济水平、城镇化率等社会经济要素与老年人使用医疗卫生设施间存在着显著的相关关系。相比之下，国内医学地理学关于可达性研究的社会文化转向较为滞后，目前大量研究集中在对空间格局、特征和差异的测度，较少强调影响可达性的非空间因素［15］。近年来有学者开始关注这一问题。如：曾文等［4］基于对南京市的分析，认为医疗服务设施可达性的空间格局是由历史、市场经济、政府和医疗体制等多重因素共同作用的结果；陶印华等［16］分析了上海市就医可达性的影响因素，发现居住空间特征、个体社会经济属性和医保制度性因素都对居民就医可达性具有显著影响。

总体上看，现有关于医疗卫生机构可达性影响因素 的 研 究 多 集 中 在 地 市［17］、城 市 群［18］和 全 国［19］等宏观地理尺度上开展，而对承载各类社会关系和文化背景的地方环境关注有限，从镇街、社区等微观尺度上分析就医可达性差异及影响因素的研究较少。尽管有学者已经认识到医疗卫生机构空间可达性格局是多因素作用的结果［4，20］，但是多数研究仍在线性路径下探究不同层面的影响因素［21］，对多因素交互作用的研究不足。空间生产理论由法国哲学家列斐伏尔提出［22］，他提供了“空间三元辩证法”来解释复杂社会空间问题［23］。在空间生产语境中，医疗卫生机构的可达性格局存在空间分异和非均衡发展等特征，可视为由社会、经济、文化和制度等多重因素交互作用的产物。空间生产理论为系统阐释医疗卫生机构可达性的影响因素及其过程路径提供了新的研究视角和理论框架［24］。鉴于此，本文以福州市中心城区为实证案例，采用改进的两步移动搜索法、空间自相关和地理探测器等方法演绎空间生产理论，探讨不同交通方式下不同层级的医疗卫生机构可达性的空间格局及其影响因素，以期为优化城市医疗卫生机构配置，促进医疗卫生资源均等化提供一定参考。

1 理论基础与分析框架

1.1 空间生产理论

空间生产理论源于列斐伏尔的《空间的生产》，其核心观点认为“空间是生产”，并提出了涉及三元概念组的空间认识论，包括空间实践、空间的表征和表征的空间［23］。其中：空间实践指向物质性，作为生产社会空间性的物质建构过程，是被感知的空间［25］；空间的表征指向精神性，作为科学家、规划师、管理者等的意识形态所概念化的场域，是被建构的空间［26］；表征的空间指向社会性，作为居住者和使用者主导的场所，是生活的空间［23］。空间生产理论以其深刻的洞察力在后现代思潮中备受学术界推崇［26，27］。Harvey［28］较早传播并发 展 了 列 斐 伏 尔 的 观点，在概念三元组的框架下架构空间实践格网对可达性等概念进行解析，形成了包括工业资本生产、城市建成环境生产和社会公共服务生产的资本三次循环逻辑；Soja［29］较为忠实地承续了空间生产理论，提出了社会空间辩证法，强调社会关系和政治权利与城市空间生产之间的相互作用；Castells［30］通过强调住房、医疗、教育等集体消费在城市空间生产中的作用，将空间研究同社会单元有机联系。空间生产理论不仅是一种理论工具，也被作为一种方法体系在乡村空间［31］、城市群空间和城市化动力机制［32］等研究中显示了较好的适用性。

国内学者自2000 年开始引介空间生产理论［33］，结合国内案例的应用研究在2010 年后大量涌现，但本土化工作还有待完善［34］。我国多数研究效仿西方分析框架，过分强调空间生产中的资本逻辑，忽视了其他可能的相背离的解释［34］。同时，多数研究关注的空间是连续的空间实体，如城中村［35］、新区［36］等，较少涉及如同性恋空间［37］、基础设施网络［38］和可达性空间这类较抽象和离散的空间，鲜见利用空间生产理论对可达性的相关研究，更甚少从物质环境、社会关系和制度空间等综合层面解释医疗卫生机构可达性的空间生产。此外，空间生产理论的实证大多是基于观察和调研的质性研究，近年来逐渐有学者通过问卷调查［31］、指标体系［36］等方法量化三元空间，但进一步量化其作用和关系的研究还不多见。鉴于此，本文以三元辩证分析方法论为基础，结合案例研究，尝试定量探讨医疗卫生机构的空间生产过程中自然、资本、社会、制度等多要素的作用与关系。

1.2 分析框架

空间生产理论建构了由物质空间、精神空间和社会空间构成的三位一体的理论分析框架［23］，三元空间不断变化并通过互动实现具体的空间生产［34］。医疗卫生机构可达性可以解读为“特殊利益集团和社会阶级通过控制土地、建筑物等空间和医疗卫生供给等消费品的主要特征来塑造和影响城市医疗卫生服务的空间组织和形态的过程”［34］，受多重因素的影响和塑造。根据国内外学者空间生产三元概念组的解读，本文设计了医疗卫生机构可达性空间格局的影响因素分析框架（图1），从物质空间、社会空间和精神空间3 个维度系统探讨医疗空间生产过程中多方面力量的作用和互动。

图1 三元空间视角下医疗卫生机构可达性空间格局的影响因素分析框架Figure 1 Analytical framework of factors influencing the spatial pattern of accessibility to medical institutions from the ternary spatial perspective

物质空间是物质的和物质化了的“物理”空间［23］，强调客观性和物质性，包括物质生产过程、建成环境和资本分配等［31，39］。本文中，物质空间是承载医疗卫生资源的基础和具体呈现，一定程度上影响着医疗卫生机构的建设和改造，与地形条件［17］、城市化水平［19］和地方经济水平［40］等密切相关。社会空间是直接跟生活相关的空间，是社会建构的产物和社会过程的结果［22］。在西方研究中，社会空间多指向弱势阶层通过社会运动重塑空间的过程。国内并没有十分明显的阶层矛盾［34］，但不同区域的社会结构和群组分层存在差异，产生的医疗诉求差异通过影响政策导向（精神空间）和资本流动（物质空间）重塑医疗卫生机构的可达性空间。精神空间包括逻辑抽象和形式抽象［23］，是规划师、管理者等人通过文字、政策等构想的理性抽象空间，实为制度和权力对空间的建构［36］。我国医疗卫生服务体系以非营利性的公立医疗机构为主体，以营利性的社会办医为补充，因此政府机构能够通过土地利用制度、区域卫生规划和医疗卫生相关工作方案等对医疗卫生机构可达性的空间生产进行管理、控制和创造，这在以往研究中鲜有涉及［34］。

2 研究区域、数据来源及研究方法

2.1 研究区域与数据来源

福州市地处我国华东地区，是福建省的省会和福州都市圈核心城市。截至2020 年末，全市每千人拥有医疗床位5.20 张、卫技人员8.30 人。相比于同时期杭州市每千人拥有医疗床位7.53 张、卫技人员11.22 人，南京市每千人拥有医疗床位5.28 张、卫技人员11.04 人，福州市与其他东部沿海省会城市的医疗卫生发展水平存在一定差距。本文研究区域为《福州中心城区空间发展规划》（下称《规划》）划定的中心城区范围，研究单元为福州市中心城区的74 个乡镇街道。

研究数据分为可达性评价数据和影响因素分析数据。在可达性评价数据中，医疗卫生机构来源于百度地图POI数据，包括75 家综合医院、54 家专科医院、103 家乡镇卫生院（社区卫生中心）、172 家村卫生所（社区卫生服务站）、340 家诊所和622 家药店；路网数据来源于中国科学院资源环境科学数据中心（http：//www.resdc.cn），在ArcGIS中重分类为高速、国道、省道、县道、乡道、村道；人口密度来源于世界人口官网（https：//www.worldpop.org/）；卫技人员数来源于福州市卫计委发布的医疗机构名录与99医院库（https：//yyk.99.com.cn/fuzhou/），对缺少的机构数据，根据《2020 福州统计年鉴》计算的各类卫生机构的卫技人员的平均数代替。影响因素的数据来源如表1 所示。

表1 影响因素的数据来源Table 1 Data sources of influencing factors

（续表1）

2.2 研究方法

两步移动搜索法被医学地理学者视为可达性的最有效表达［6，41］。第一步，对每个医疗机构b，搜索距离阈值（d0）范围内的研究单元，计算每个医疗机构的供需比Rb；第二步，对每个研究单元a，搜索距离阈值（d0）范围内的医疗机构，将所有的供需比Ra求和即得到研究单元a 的可达性Aa。计算公式为：

式中：Aa为医疗机构的总供给，采用卫技人员数表示；d0为医疗卫生机构服务半径；dkb为点b 与点k 的距离；Dk为搜索阈值范围内点k 的需求，采用人口数量表示；Rb为点b 搜索阈值范围内的供需比。Aa越大，说明研究单元a 的医疗机构可达性越好。

两步移动搜索法未考虑不同层级医疗卫生机构间的服务能力差异，并假设所有的设施资源都得到最优配置与充分利用［42］，难以准确反映实际情况。因此，考虑使用偏好、规模等级、距离衰减等因素改进原始公式。计算公式为：

式中：Sn为所有第n 层级医疗卫生机构的卫技人员数，Ssum为所有医疗卫生机构的卫技人员数，二者比值表示就医选择概率（表2）；β为距离衰减系数，由于同一类型不同层级的公共服务设施与居民的空间联系随距离变化存在明显差别，高层级设施的距离衰减效应较弱［43］，因此将一级医疗卫生机构的β取1，其他β取2；dn0为第n 层级医疗卫生机构的服务半径（表2）；da0为研究单元a 以慢行交通（或机动交通）在15min（或30min）内通行的交通距离，采用网络分析法计算。机动交通速度设定为：高速100km/h、国道80km/h、省道60km/h、县道40km/h、乡道30km/h、村道20km/h；慢行交通速度参考同类研究［44］，高速0km/h、其他道路5km/h。

表2 不同医疗卫生机构的计算取值Table 2 Calculated values of different medical institutions

采用全局空间自相关（Moran′s I）描述医疗卫生机构可达性的整体关联程度，采用局部空间自相关（LISA）识别可达性集聚的具体空间位置［45］。计算公式为：

式中：xi、xj分别为乡镇（街道）i 和j 的医疗卫生机构可达性，且i ≠j；ωij为空间位置权重矩阵；x为医疗卫生机构可达性的平均值；S2为医疗卫生机构可达性的方差；n 为空间单元数量。Moran′s I 的值域为［- 1，1］，若取值大于0 且显著，说明存在正的空间自相关，即福州市医疗卫生机构可达性具有显著的空间集聚特征。

利用地理探测器分析三元空间对医疗卫生机构可达性格局的影响程度及交互作用。地理探测器是探测空间分异性和分析驱动因子的统计工具，是测度地理要素空间格局成因和机理的重要方法［46］。计算公式为：

式中：q 为因子x 对医疗卫生机构可达性格局的解释程度，值域为［0，1］，值越大，说明其影响越大；L 为因子或因变量的分层，h =1，2，…，L；N、σ2分别为样本总量和方差；Nh、σ2h分别为层h 的样本量和方差。采用自然断点法将数值型因子x 离散化为类型量（图2）。

图2 福州市医疗卫生机构可达性空间格局的影响因素Figure 2 Influencing factors on the spatial pattern of accessibility to medical institutions in Fuzhou City

3 结果及分析

3.1 医疗卫生机构可达性的空间格局

基于改进的两步移动搜索法，分别评价机动交通和慢行交通方式下，福州市一级、二级、三级和加权的医疗卫生机构可达性水平（图3）。

图3 福州市医疗卫生机构可达性的空间格局Figure 3 The spatial pattern of accessibility to medical institutions in Fuzhou City

从图3 可见，福州市医疗卫生机构可达性的空间分异特征和空间集聚特征较为显著，总体上以闽江南北两岸构成的主城区为核心，以长乐——滨海新城构成的副城区位次核心向外围郊区衰减，呈现南优北劣的空间格局。不同情境中的医疗卫生机构可达性的空间格局存在着差异，具体体现在以下方面：①对比机动交通和慢行交通情境，交通机动化对卫生机构可达性具有扩大作用，同时改善了其空间均衡性。在慢行交通的情境下，可达性均值为2.055，标准偏差值为均值的6.467 倍，可达性高值主要集聚于福州市发展历史悠久的鼓楼区、台江区和长乐区。在机动交通的情境下，可达性均值大幅提高，标准偏差值为均值的10.971 倍，可达性高值的地域范围由主城区向外围扩展，东南方向的提升尤为显著，而北峰山区的改善较为有限。②对比不同层级的医疗卫生机构可达性，以一级医疗卫生机构为主的优质医疗资源的可达性“核心——边缘”特征显著，对晋安区北峰山区、闽侯县西南山区和长乐区东南乡镇的辐射作用有限；以二、三级医疗卫生机构为主的基础医疗资源的可达性相对均衡，在晋安区北峰山区和闽侯县西南山区较为薄弱。二、三级医疗卫生机构可达性格局的主要差异在于：二级医疗卫生机构以公立卫生院为主，其布局与行政区划密切相关，因此能够在城市边缘地区形成可达性高值，是边远郊区医疗资源的重要来源；而三级医疗卫生机构中市场化的民营基层医疗占大部分，可达性高值基本分布在人口密集的生活区，空心化、老龄化较严重的偏远郊区对市场资本的吸引力不足，民营基层医疗资源较为匮乏。

结合空间自相关分析，福州市医疗卫生机构空间可达性共存在3 种空间关联特征：高——高集聚（H- H）、低——高集聚（L - H）和无显著相关关系。H- H主要分布在人口密集的老城区，基础设施与公共服务配套完善，因此具有较高的医疗卫生机构可达性；L- H多邻近乡镇（街道）行政边界，医疗卫生机构可达性低于周边地区，成为医疗资源配置的洼地。总体上，医疗卫生机构可达性的集聚程度在慢行交通下随层级提高逐渐减弱，在机动交通下随层级提高逐渐增强。可能的原因是：慢行交通涉及的出行范围较小，可达性差异主要体现在邻里空间尺度；机动交通方式涉及的出行范围广，反映了城郊地区间的医疗资源差异。值得注意的是，交通机动化主要是通过提高居民出行能力进而提升医疗机构可达性水平，主城区及周边地区的提升幅度显著，但对于医疗资源匮乏的偏远地区的改善相对有限。

3.2 可达性空间格局的影响因素

福州市医疗卫生机构的可达性空间格局存在显著的空间集聚和空间分异特征，空间生产理论为解释这种异化的医疗空间提供了系统的分析框架。基于三元空间的代理变量计算得到因子探测结果（表3），变量按照平均贡献程度排序：x13（0.375）＞x4（0.296）＞x9（0.294）＞x5（0.280）＞x1（0.276）＞x12（0.265）＞x6（0.216）＞x2（0.203）＞x14（0.175）＞x3（0.154）＞x16（0.143）＞x7（0.128）＞x11（0.108）＞x15（0.104）＞x10（0.095）＞x17（0.092）＞x8（0.077）。

表3 医疗卫生机构可达性空间格局的影响因素探测结果Table 3 Detection results of influencing factors on the spatial pattern of accessibility to medical institutions

物质空间是影响医疗卫生机构可达性空间格局的一个基础因素。其中，资本积累、自然基底、建成环境对可达性空间格局的影响程度逐渐增强，对海拔、规模以上工业总产值和财政总收入的影响较小（q ＜0.2），对医疗卫生机构可达性格局的影响有限。这在一定程度上说明资本对于医疗空间建构并不具有多数研究所强调的决定性作用，地方对发展以医疗为代表的公共服务事业的市场动力不足，与曾文等［4］在南京市的研究发现相同。NDVI、行政区域面积、路网密度、NDBI 和坡度对可达性格局的影响较显著（q ＞0.2），这些变量反映了区域的物理空间性，是建构医疗空间的物质基础，通过土地利用、交通网络和建设条件的制约，从而影响医疗卫生机构的空间布局。

精神空间是影响医疗卫生机构可达性空间格局的主导因素。其中，制度管治对优质医疗资源的空间布局影响显著，社区治理对邻里空间的影响较强。制度管治中，规划定位是指《福州市区域卫生规划（2016——2020 年）》中根据卫生服务需求、经济发展状况等因素将全市划分为4 类地区，以此作为医疗卫生资源配置的依据，体现了政府主导下的空间生产。规划作为政府管控空间的重要政策工具，对医疗卫生机构布局具有很强的引导作用，尤其对优质医疗资源配置具有绝对的话语权优势，q 值达到0.639。医卫用地平均划拨规模反映了土地制度作用下政府对垄断性资源的运营，能够通过介入土地空间的资本化过程促进或约束医疗空间的扩张发展，对优质医疗资源布局的影响较大，对基层医疗资源的影响不显著。社区治理中，基层治理主体的数量规模反映了乡镇街道的基层治理力量，对公立医疗机构的配置具有直接影响，q 均值为0.265。

社会空间是影响医疗卫生机构可达性空间格局的重要因素，其中，居民密度的影响力度大于居民特征。人口密度的q 均值为0.375，对二、三、一级医疗卫生机构可达性格局的影响程度逐渐增强，最大值为0.787。这反映了医疗资源布局的人口集聚效应，即人口分布越密集的地区，医疗卫生资源的供给越能够得到保障。居民特征中，老年人口比例对于医疗资源布局的影响模式与人口密度类似，但影响程度相对小，q 值约为0.2。实际上，女性、儿童、独居人口和老年人口通常具有较高的医疗需求，均为医疗资源配置需要重点关注的人群，其人口比例反映了居民对医疗空间的权利诉求。但相关变量基本只对优质医疗资源可达性格局具有显著影响，基层医疗卫生机构布局对人群分层的响应有待提升。

三元空间交互建构医疗卫生机构可达性空间格局。交互作用包括双因子增强效应（即交互作用大于单一作用的最大值）、非线性增强效应（即交互作用大于单一作用之和），前者的交互作用较弱于后者。限于篇幅，表4 仅说明加权的医疗卫生机构可达性的影响因子的交互效应。结果表明，任意两种变量对医疗卫生机构可达性空间格局的交互作用都会大于变量的单一作用。物质空间与精神空间的交互作用以双因子增强效应为主，非线性增强效应主要由政府部门开展医疗卫生活动的次数和财政总收入引起，说明在社区治理能够增强物质空间对医疗卫生机构可达性的影响。物质空间与社会空间的交互作用表现为双因子增强和非线性增强效应共存，非线性增强效应主要由财政总收入和老年人口比例引起，说明地方资本力量能够促进医疗资源更好地满足居民就医需求。精神空间与社会空间的交互作用表现为双因子增强和非线性增强效应共存，非线性增强效应主要由政府部门开展医疗卫生活动的次数和独居人口比例引起。

表4 影响因子的交互效应Table 4 The interaction of influencing factors

4 结论与讨论

本文基于空间生产理论，采用改进的两步移动搜索法、空间自相关和地理探测器等方法分析了福州市医疗卫生机构可达性的空间格局及影响因素。主要结论如下：①福州市医疗卫生机构可达性的空间分异特征和空间集聚特征显著，总体呈现为南优北劣的空间格局。优质医疗资源基本集中在主城中心，其可达性的城郊差距较大；基层医疗资源主要分布在社会经济条件较好的发达社区周边，其可达性的邻里差距较大。交通机动化能够大幅提升医疗卫生机构的可达性水平，同时促进医疗资源布局的空间均衡性，但对于改善边远地区的医疗卫生水平是不充分的。②物质空间、精神空间、社会空间分别是影响医疗卫生机构可达性空间格局的基础因素、主导因素和重要因素，三元空间的交互作用大于任一空间的单一作用。

本文尝试将空间生产理论提供的整体性分析空间的三元辩证方法论应用到医疗卫生机构可达性格局的影响因素研究，三元空间展示了很强的解释能力。福州市医疗卫生机构空间布局不均衡及其空间生产逻辑是当前我国城市公共服务资源配置的缩影，日益突出的医疗卫生资源供需矛盾将对其优化配置提出新的要求。未来应坚持公平与效率相统一，实施差异化的发展策略：一是鼓励公立优质医疗机构在新区举办分院；二是提升边远乡村地区基层医疗卫生机构的服务能力，尤其是强化乡镇卫生院的诊疗功能；三是提倡在老龄化程度高的区域设立提供老年病、康复保健等特殊医疗服务的专科医院。此外，政府应发挥在公共资源配置中的主导作用，统筹人口需求、土地利用、区域差异等要素，科学制定规划。同时，在保障医疗卫生资源公益性的基础之上，重视资本的促进作用，落实财政卫生投入，支持社会资本参与办医。限于数据的可得性，本文未评价公共交通方式下的医疗卫生机构可达性，未来将补充完善相关研究数据，以更准确地模拟居民就医情境，并进一步探索空间生产理论在公共资源配置的应用。