化脓性肉芽肿的治疗进展

化脓性肉芽肿（P G），又称分叶状毛细血管瘤（Lobular capillary hemangioma,LCH）、毛细血管扩张性肉芽肿、血管瘤性肉芽肿，是一种获得性良性血管增生性肿瘤，好发于面颈部，也见于四肢、躯干等部位。全年龄段均可发病，儿童中男女比例约3:2，成人中因孕期女性多发，女性病例多于男性

。本疾病最早由Poncet和Dor

在1897年描述，1904年，Hartzell

认为病变是局部细菌感染，将其命名为“化脓性肉芽肿”。随着对该疾病认识的不断深入，研究人员发现该病病灶中既没有化脓性细菌感染的表现，也没有肉芽肿样的病理学改变，而是由大量增生的毛细血管和水肿的间质构成，增生的毛细血管间可见纤维组织间隔，伴或不伴炎症细胞浸润。于是Mills等

在1980年建议将该疾病命名为“分叶状毛细血管瘤”，以期更加准确地描述该疾病的病理学特征。由于人们已经习惯“化脓性肉芽肿”这一称呼，且为了与其他血管源性肿瘤相区别，“化脓性肉芽肿”这一称呼也就一直沿用至今。

2018年，国际脉管性疾病研究会(ISSVA)最新分类将其归入良性血管肿瘤。此疾病虽属良性，但由于其好发部位特殊，常常影响美观或功能，且具有反复出血、不易止血等表现，需要及时干预。本文介绍该疾病的常见病因、发病机制和诊断依据，并对其常用治疗方法进行综述。

问题是数学的心脏，而数学学习的实质就是解决问题。如何让学生科学地提出问题，并解决问题，这就需要教师引导学生去挖掘资源，形成寻找问题源的意识，师生之间进行思想交流和思维碰撞，从而让学生始终保持“心动”状态。

1 病因

引起PG的病因目前尚不明确，可能与创伤、药物、激素水平、原有血管病变等多种因素有关。

1.1 局部创伤：局部皮肤、黏膜的轻微或慢性创伤被认为是PG常见的病因之一。其常见发病部位，如头面部、口唇、指趾末端等均为暴露或易受损伤部位，损伤后引发的反应性血管增生可能促进了病变的发生。绝大多数PG患者无明确局部创伤史。Akamatsu等

研究的82例PG患者中28%有创伤史，而Kelley等

研究的112例PG样本中仅5.39%有创伤史。

4.4.1 β受体阻滞剂：这类药物自2008年被发现对婴幼儿血管瘤有效后，目前已成为婴幼儿血管瘤一线治疗用药。近年来,有报道其外用制剂对PG疗效显著。Mashiah等

使用4%普萘洛尔凝胶治疗18例PG病例，11例（61.1%）完全缓解，2例（11.1%）部分缓解，5例（27.8%）因出血、局部刺激或缺乏依从性停止治疗。McGinness等

使用0.5%噻吗洛尔溶液治疗3例簇状PG病例，治疗7～60 d后病灶症状改善（出血停止、数量和体积缩小），无明显副作用，1例在3周后完全缓解，但在停药18周后复发。局部外用β受体阻滞剂治疗PG的有效性存在个体差异，可能与病灶部位及局部药物浓度有关，但该方法副作用小，患者依从度高，可作为儿童病例或美容部位病灶的首选治疗。Alharbi等

报道了1例口服普萘洛尔治疗先天性全身多发PG的病例，用药6周，病灶明显改善。口服普萘洛尔治疗前应常规检查心率、血压及血糖等指标，因为这类药物可能导致心动过缓、低血压及低血糖等不良反应。

3.2 辅助检查：皮肤镜下的典型表现包括均一红色区域、白色衣领征及白色轨道征，同时具备这三种结构诊断PG的准确性较高，出现血管结构时应注意与黑素瘤等其他疾病相鉴别

。超声表现为隆起于皮肤或皮肤层内的低回声结节，边界清楚，形态规则，直径多小于10 mm，结节内部血供丰富

。

1.4 血管病变：有报道发现PG可继发于皮肤血管畸形（如葡萄酒色斑

）或激光治疗后

的病灶区域内,这类继发性PG比较少见。葡萄酒色斑含有大量畸形增生的毛细血管团，加之激光治疗造成的组织创伤，可能共同促进了PG的形成。

2 发病机制

PG的发病机制目前尚不明确。认可度较高的一种理论是血管生成调节过程中促进和抑制因子间的不平衡导致了毛细血管过度增殖，从而引起PG。Yuan等

发现血管内皮生长因子（Vascular endothelial growth factor,VEGF）和碱性成纤维细胞生长因子（basic Fibroblast growth factor,b-FGF）在PG组的表达显著高于对照组，而血管抑素（Angiostatin）的表达则显著低于对照组。另有研究

发现部分基因突变与PG发病有关，相关基因包括BRAF、RAS、GNAQ。

3 诊断

PG的临床诊断主要依据患者症状及体格检查，皮肤镜和超声可作为诊断PG简便、快速、无创的辅助手段，确诊必须通过组织病理学检查。

3.1 临床表现：PG的临床表现多为单一的红色带蒂息肉样或宽基底肿物，增长迅速、质脆、易出血、表面光滑或呈分叶状，可有溃疡形成。多发病灶见于烧伤后化脓性肉芽肿(Pyogenic granuloma after burns,PGB）或复发病例。除PGB外，病变一般难以自行消退，患者常因病灶反复出血就诊。

1.3 性激素：发生于孕妇牙龈或口腔黏膜的PG又被称为妊娠肉芽肿。既往研究

认为雌孕激素可促进血管新生，这可能是妊娠患者PG发生率增加的原因。近来研究

通过标本组织化学染色发现PG中雌孕激素受体表达水平并无显著升高，提示性激素水平变化对PG发病的影响机制还需进一步研究。

3.3 组织病理学检查：PG的组织病理学检查应具备以下特征。（1）必备特征：病灶深层分叶状毛细血管增生；（2）其他特征：①上皮增生呈领状，尤以病灶与正常皮肤交界处明显；②间质水肿；③可伴表皮溃疡或继发感染的病灶；④可伴炎症细胞浸润。免疫组织化学染色结果：CD31（+）、CD34（+）、ERG（+）、SMA（+）、GLUT-1（-）、D2-40（-）。

4 治疗

4.4.2 咪喹莫特：咪喹莫特作为一种局部应用的咪哒唑啉类免疫调节剂，已证实对多种感染性和肿瘤性皮肤病有效

。Tritton等

报道了10例应用5%咪喹莫特乳膏治疗面部PG的儿童病例，依据临床反应不同，治疗方案分为每天1次、每天2次或每周3次，平均治疗2～17周，9例几乎完全缓解，1例需行手术切除，不良反应包括10例局部红斑、2例皮肤坏死和1例继发性细菌感染，未见明显的美容缺陷。此方法效果显著，不良反应小，治疗方案应根据临床耐受程度个性化选择，疗效不佳者可选择手术切除。

4.1.1 全层皮肤切除法：此方法即按照预定的外科切除边界，完整切除病灶区表皮及真皮组织后一期缝合切口。据Lee等

的统计，在术后复发率方面，手术切除（15/510，2.94%）优于刮除/剔除法±烧灼或单纯烧灼（19/199，9.55%）。既往研究

证实PG病变深度可达真皮深层，因此,手术治疗的关键在于完整切除病变组织。手术切除作为最常见的治疗方法之一，具有复发率低、治疗周期短、切除组织可用于病理诊断等优点，但因真皮深层缺损，术后必然导致瘢痕形成。

4.2.3 射频治疗：射频是一种高频交流电磁波，通过感应电作用、电解作用及热效应对组织产生生物学效应。射频治疗的优点是止血良好，操作视野清晰，愈后瘢痕不明显。马月红等

使用射频治疗35例PG患者，一次治愈率97.14%，没有瘢痕产生，出现1例色素沉着和1例色素减退。

4.1.3 结扎法：病变基底部结扎法可以阻断病灶血流从而起到促进病变坏死、脱落的效果。Hölbe等

提出用结扎法治疗PG，无创、简单、迅速、成本效益高，但部分病例可能复发。Scalvenzi等

利用结扎法治疗上唇PG 1例，3周后病灶自行脱落，未遗留瘢痕，随访6个月无复发。Baek等

采用术前结扎法联合噻吗洛尔外涂治疗1例脚趾PG，2周后病灶几乎完全消失，甚至可以不需要手术。总体来说该方法简单易行，对病例创伤极小，治疗后无瘢痕形成，尤其适用于一些带蒂病灶和特殊人群（如：儿童、孕妇）以及美容部位的治疗，但该方法存在复发可能，临床应用时需严格选择病例。

4.2 物理治疗

4.2.1 冷冻治疗：冷冻是治疗浅表皮肤肿物的一种简单、便捷、有效的手段，其中最常用的冷冻剂为液氮。Mirshams等

应用液氮冷冻治疗135例PG病例，经过1～4次（平均1.58次）治疗，所有病灶均被治愈，随访3个月有3例复发（复发率2.2%），复发病例经再次冷冻治疗后均治愈。并发症包括浅表性瘢痕（11.8%）、增生性瘢痕（0.7%）和色素减退（5.1%），94%的患者美容效果良好。该方法简单易行、创伤小，易于被患者接受，但治疗周期长，冷冻深度不易控制，对医师操作经验有一定要求，且有复发及瘢痕增生风险。

藏中联网工程中500 kV主变压器大量采用了合闸电阻和选相合闸相结合的涌流抑制措施。同时，500 kV主变压器首次空充前均采取了消磁措施，后续开断录波也为剩磁评估创造了条件。为评估藏中联网调试和运行期间存在的励磁涌流风险，基于PSCAD搭建了藏中联网工程东线电磁暂态仿真模型，其结构如图4所示。图中木里、水洛、乡城、巴塘、芒康均为500 kV变电站，四川侧主网在500 kV月城站做等值，乡城、水洛和木里变电站220 kV侧上网水电均搭建了详细模型并调整为与充电时段对应的运行方式。

邓小平同志在听取朱基同志关于浦东新区“金融先行、贸易兴市、基础铺路、东西联动”的规划宗旨汇报时，老人家即兴讲了一段振聋发聩的话：“金融很重要，是现代经济的核心，金融搞好了，一着棋活，全盘皆活。上海过去是金融中心，是货币自由兑换的地方，今后也要这样搞。中国在金融方面取得国际地位，首先要靠上海。这个要好多年以后，但是现在就要做起。”当时，我有幸在旁边聆听，受到极大震撼，觉得这段话是世界级的、非常深刻的至理名言，于是就记了下来。

从合作网络来看，我国近十年武术文化研究呈现小集中、大分散的特征，目前已形成了几个核心科研团队，比如以王岗、邱丕相、戴国斌、虞定海为核心形成的研究团队。有的团队成员均属于同一机构，尤其以上海体育学院最为突出。从团队合作强度来看，同一团队内部、同一区域、统一研究领域的合作强度较大，跨行业和跨区域之间的合作较少，然而合著率在不断攀升，因此关于武术文化相关主题的研究正在吸引诸多学者关注，拥有较大的发展空间。

4.2.2 微波治疗：微波治疗是利用电磁波辐射使病灶局部迅速达到高温，使组织凝固坏死，具有出血少、治疗层次清晰及对周围正常组织损伤小的特点，愈后大多不留瘢痕。周海露等

报道微波治疗78例PG患者，一次治愈率94.8%，治疗后瘢痕较液氮冷冻组和CO

激光组轻。孙乐栋等

使用微波治疗39例PG患者，一次治愈率100%，不良反应包括1例色素减退，6例扁平瘢痕。

晋元庄路口南北方向允许车辆掉头，这对南北直行车辆行驶造成严重影响，不但会降低车速，还会降低交叉口的通行能力.

4.1.2 刮除/剔除法：刮除法即沿皮肤表面刮除外生的病灶组织。剔除法在去除皮肤表面病灶的同时，还需楔形剔除少量病灶下的皮肤组织。两种方法均无需缝合，但通常需要进一步处理病灶基底组织。Ghodsi等

比较了刮除法和冷冻治疗对PG的效果，病灶刮除后基底行电灼处理，结果刮除法治疗次数（平均1.03次）少于冷冻治疗（平均1.42次，

＜0.001），且美容效果优于冷冻治疗（

=0.12）。Sud等

提出对5 mm以上病变，剔除后应用PDL激光照射基底部以减少复发，激光平均治疗次数2.7次，间隔2～3周。Akamatsu等

报道了20例应用剔除法联合CO

激光消融治疗PG的病例，与62例全层皮肤切除后直接缝合的病例相比，复发率均为0，但术后疼痛感较轻。刮除/剔除法操作容易，创伤小，适合基层医疗机构开展，病灶去除后基底组织可用电灼、激光等多种方式处理以降低复发率，治疗后美容效果可以接受。

4.2.4 烧灼治疗：即利用化学制剂或电流热效应作用于病灶使其变性坏死，包括化学烧灼和电灼。Quitkin等

报道应用硝酸银烧灼法治疗12例（13处病灶）PG患者，6例1次治愈，2例经2次治疗后治愈，2例经3次治疗后治愈，平均治疗次数1.6次，治疗周期3.5周，总成功率85%。除了硝酸银，还有应用苯酚

、三氯乙酸

等化学制剂成功治疗PG的报道。电灼常与手术刮除联合应用，用以破坏病灶基底组织

。

4.2.5 放射治疗：放射治疗仅见于部分复发性或难治性PG的治疗。Gunduz等

报道1例复发性结膜PG病例，使用手术切除联合碘-125放疗治疗，术后1年未复发，未见放疗不良反应。

4.3.1 脉冲染料激光（PDL）：Kishi等

报道应用长脉冲染料激光治疗4例出血性PG病例，平均治疗次数6次，每次间隔2～4周，所有病例出血均停止，病灶症状改善。Sud等

提出对5 mm以下病变单独应用PDL治疗，而5 mm以上病变应剔除后应用PDL照射基底部以减少复发，激光平均治疗次数2.7次，每次间隔2～3周。

4.3 激光治疗：近年来，激光治疗逐渐被越来越多的医生选择用于治疗PG，因其具有微创、痛苦小、恢复快等优点，患者接受度较高，尤其适用于一些手术切除难度较大的部位。激光治疗也可与手术切除联合应用。

初期研究主要基于MOOC与图书馆在信息共享和教育公平等理念方面的共鸣，采用定性分析法，对图书馆参与MOOC的可行性、图书馆推广MOOC的必要性、MOOC环境下图书馆及图书馆员面临的机遇和挑战等问题进行阐述。随着国内图书馆MOOC实践的逐步开展，国内图书馆与MOOC相关问题的研究者们开始采用实证案例法，如对某门MOOC课程的教学情况、某特定范围内MOOC学习者的学习行为特征、MOOC学习过程中某具体环节的技术支持与优化等问题进行探讨。

4.3.2 掺钕钇铝石榴石（Nd:YAG）激光：Dong等

报道21例指趾PG病例，应用多点Nd:YAG激光治疗，经1～2次治疗，所有病灶均被清除，随访12个月无复发，不良反应包括短期疼痛（100%）、局部肿胀（100%）、出血（19.05%）和轻微瘢痕（23.81%），均不影响美观和功能。Zeng等

报道1例孕期牙龈巨大PG病例，应用水冷Nd:YAG脉冲激光切除效果良好，随访12个月无复发。

据统计，近几年每年来华留学生博士授予人数占当年博士授予人数总量的2%左右(见表1)，然而来华留学生博士论文缺缴率却远高于普通博士学位论文，每年留学生博士论文缺缴数量在缺缴总量中所占比例都在10%以上(见表2)。

4.3.3 CO

激光：Truschnegg等

应用CO

激光切除1例种植体相关牙龈PG，随访12个月无复发及其他并发症，种植体稳定。Raulin等

应用连续波长/脉冲CO

激光治疗98例PG病例，未见复发且患者对外观满意度达100%。

4.3.4 铒钇铝石榴石（Er:YAG）激光：Kaya等

报道1例种植体相关牙龈PG病例，应用Er:YAG激光治疗，随访2年无复发，种植体稳定。

4.3.5 半导体激光：Isola等

报道了21例PG患者，发现使用810 nm半导体激光切除的手术时间明显低于冷刀切除，且术中出血少，在术后不适和疼痛方面更具优势。Asnaashari等

报道1例使用半导体激光治疗唇部PG的病例，术后5 d复发，行常规手术切除。

4.3.6 光动力治疗（PDT）：Liu等

使用局部5-氨基乙酰丙酸（5-ALA）联合PDT治疗1例复发性手指PG病例，患者曾行冷冻治疗2次，手术刮除1次，复发后给予1次5-ALA-PDT治疗，随访1个月病灶明显改善，无复发迹象。Lee等

使用5-ALA病灶内注射联合PDT治疗PG，认为PDT可作为一种有效的替代治疗方案。

4.4 药物治疗

1.2 药物：既往研究报道了诸多药物诱发PG的病例。常见的药物包括维甲酸类

、抗逆转录病毒药

、化疗药

、生物制剂

及免疫抑制剂

等。

4.1 手术治疗

4.4.3 糖皮质激素：系统性应用糖皮质激素作为血管瘤的传统治疗方法，其应用也见于巨大或复发性PG

，或用于术前缩小病灶以利于手术完整切除

。长期应用糖皮质激素的不良反应较多，应注意密切随访，适时逐渐减量至停药。

4.4.4 巨大戟醇甲基丁烯酸酯：巨大戟醇甲基丁烯酸酯是一种细胞凋亡诱导剂，通过快速诱导细胞死亡来治疗病变，其具体治疗机制尚不清楚，2012年被FDA批准用于日光性角化病的局部治疗。Jung等

用0.015%的巨大戟醇甲基丁烯酸酯乳膏治疗1例儿童面部PG病例，每天外涂1次，连用3 d，间隔1周后再次连用3 d，3个月后皮损消退，随访5个月无复发，不良反应为轻度红斑和局部皮肤刺激。目前此药物用于PG治疗的报道较少，其安全性和有效性仍需进一步临床研究证实。

4.4.5 阿利维甲酸：阿利维甲酸是内源性第一代类视黄醇，通常存在于皮肤和循环中，由维甲酸异构化而来。Maloney等

使用0.1%阿利维甲酸凝胶治疗2例成人PG患者，2例患者分别治疗1周、3周后病灶消失，随访1年无复发。值得注意的是，既往有使用维甲酸类药物后诱发PG的病例报道

。0.1%阿利维甲酸凝胶用于PG治疗仅为个例，近年来未见其他应用报道，其安全性和有效性仍待证实。

(3)去产能、调结构、转动能。“河北省推进去产能调结构转动能工作会议”强调：按照坚决去、主动调、加快转的要求，牢固树立和贯彻新发展理念，坚定不移化解过剩产能，积极培育新的发展动能，全力推动河北创新发展、绿色发展、高质量发展。到2020年，全省钢铁冶炼企业减少到60家左右，前15家企业产能规模占全省的比重达到90%以上，水泥企业减少到200家以内，前3家企业熟料产能规模占全省的比重达到65%以上。这就意味着对河北省矿产资源开发利用也提出了新的要求，必须在提升矿产开发技术、方法和提高产品质量上下功夫，以适应规模化集约化与创新发展的新形势和新要求。

4.5 硬化注射治疗：博来霉素和聚多卡醇已成功用于血管瘤的硬化注射治疗，近年来有学者报道其用于治疗PG效果良好。Daya等

报道了1例手术切除后复发的手掌PG病例，行病灶内激素注射1周后病灶增大，3周后行病灶内0.5 mg/ml博来霉素8 ml多点硬化注射，2个月后病灶完全消失，随访10个月无复发。丁语等

使用双针法局部注射1%聚多卡醇泡沫硬化治疗婴幼儿PG 23例，1次治愈率95.7%，术后1～3个月病变部位恢复至正常皮肤外观，随访1～12个月无复发。其他用于硬化注射的药物还有油酸单乙醇胺

、十四烷基硫酸钠

等。药物局部硬化注射治疗PG，多数病例治疗效果良好，全身不良反应罕见。但作为一种侵入性治疗方式，治疗时应注意药物对局部及全身的副作用，在确保安全的前提下选择最低有效剂量。

5 小结

就PG的治疗而言，目前有多种治疗方法可供选择，总体上可以分为手术治疗和非手术治疗（见表1）。手术治疗的最大优点就是复发率低、治疗周期短，但缺点也很明显，包括术后疼痛、瘢痕增生等。手术治疗可以获得病灶组织标本用于病理诊断，这在鉴别PG与其他体表肿瘤（尤其是恶性肿瘤）中具有重要意义。Moshe等

回顾了单中心2 038例组织学证实为黑素瘤的患者，有10例（约0.5%）术前临床诊断为PG，其中2例术后1年内因恶性黑素瘤死亡。这项研究建议,即使临床表现典型，也应对所有8 mm以上PG样病变或发生在50岁以上的患者行手术活检。非手术治疗安全有效，不良反应较少，但治疗周期长，复发率高。在非手术治疗方法中，关键在于把握好治疗深度与病灶浸润层次的关系，治疗深度过浅，容易引起复发；治疗深度过深，则易出现瘢痕、色素改变等不良反应。

◆参加学术会议，先看地点是否有吸引力；无论会期长短，经常要在一天内解决问题，其他时间则用于“考察”、“参观”.上网浏览一下，某些会议的征稿通知已经明码标价给出了“主席台就座”、“大会发言15分钟”各需资助多少钱.

目前针对PG的治疗手段多样，临床应用效果不一，尚无统一的推荐意见，给临床实践带来一定挑战。患者往往因为病灶反复出血或影响美观而多次就诊，多数临床医生凭借既往治疗经验和现有条件，为患者选取一种或多种治疗方法，缺乏系统规范的诊疗流程。笔者认为PG治疗方法的选择应该是个体化的，并且要取决于病情的严重程度、病灶的位置和大小，以及患者的特征和期望。其他因素，如美容效果、治疗周期和治疗费用等也是在选择任何治疗策略之前应考虑的，这样才能取得更高的患者满意度。面部是PG的好发部位之一，治疗时既要考虑完整消除病灶，又要兼顾患者美容要求，治疗难度大。随着美容缝合技术的快速发展和抗瘢痕治疗的进步，面部等美容部位的病灶已不再是手术切除的禁忌，精细化整形外科缝合辅以抗瘢痕综合治疗可以获得极佳的美容效果。故对于面部病灶体积较小，症状明显，可以耐受手术的人群，建议积极手术治疗（见图1）；对于不能耐受手术人群（如：儿童、老人）和手术不易切除部位（如：牙龈、指趾末端）的病灶可先试行非手术治疗，效果不佳时根据病灶严重程度，可联合其他非手术治疗方法或直接手术切除。当病灶出现任何可疑恶变征象或临床诊断不明确时，建议行手术治疗。手术切除后均需行标本病理学检查以明确诊断。

风雨潇潇(“潇潇”，《全宋诗》作“萧萧”)夕，春寒灯较昏。茅檐数椽屋，荻浦几家村。网到江鳞活，沽来市酒浑。焙衾供(“供”，《全宋诗》作“共”)结局，一觉眇乾坤。

随着各种非手术治疗方法的不断进步，未来微创化治疗PG仍是发展趋势，但需要更多的循证医学证据来为临床决策提供参考。在出现更好的治疗方法之前，手术切除仍是PG最可靠的治疗方法。

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