经筋刺法结合等速肌力训练对膝骨性关节炎患者股四头肌功能影响的临床研究

曾敏桂，董宝强，马苏娟，林星星，富 昱，王垒钞

(辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847)

膝骨性关节炎(Knee Oteoarthritis,KOA)是一种以关节软骨退行性变和继发性骨质增生为主要病理特征的慢性骨关节病，好发于中老年人，我国的KOA患病率约为7.10%～16.05%，60岁以上人群KOA患病率则上升至50%以上，且近年来该病患病人数随着我国社会人口的快速老龄化及人均寿命的延长而显著增多[1-2]。其临床表现以关节疼痛、活动功能下降最为常见。研究发现KOA患者膝关节屈伸肌功能均伴有不同程度损伤，且对伸肌影响更甚，股四头肌作为膝关节的伸膝肌群，是维持膝关节稳定的关键肌，改善股四头肌功能、缓解膝关节疼痛对膝骨性关节炎的治疗具有重要作用[3]。笔者在整理目前治疗KOA的常用方法时发现，针刺结筋病灶点和等速肌力训练均可改善股四头肌功能，缓解膝关节的红肿疼痛，促进关节功能恢复，在KOA的临床治疗中应用广泛，但二者联合治疗该病却鲜见报道。本研究通过观察针刺结筋病灶点结合等速肌力训练对KOA患者股四头肌功能的影响，以期证实该结合疗法的有效性和优越性，为临床治疗该病提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取辽宁中医药大学附属医院康复中心和辽宁中医药大学附属第二医院从2020年8月—2021年5月收治的66名KOA患者，因各种原因筛除6名，最后入组60名符合标准的KOA患者，按照随机数字表法分为对照组和观察组，每组30例，均自愿签署知情同意书。本研究获得辽宁中医药大学附属医院伦理委员会审查批准。两组患者均是单侧膝关节受累，且两组患者的基数资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。详见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 参照2007年中华医学会骨科学分会修订的膝骨关节炎临床诊断标准[4]：①近1个月内反复膝关节疼痛；②X线片(站立或负重位)示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和(或)囊性变、关节缘骨赘形成；③关节液(至少两次)清亮、黏稠，白细胞<2 000个/mL；④中老年患者(>40岁)；⑤晨僵≤30 min；⑥活动时有骨摩擦音(感)。综合临床、实验室及X线检查，符合①+②条或①+③+⑤+⑥条或①+④+⑤+⑥条，可诊断为膝骨性关节炎。

1.2.2 中医诊断标准 参照国家中医药管理局颁布的《中医病证诊断疗效标准》[5]中膝痹的诊断标准：膝部酸楚、疼痛或肿胀，关节活动受限，遇风寒、劳累加重，舌淡苔白腻，脉紧或濡；并结合经筋理论和阿是穴发生规律进行经筋辨证，将本病分为足少阳经筋型、足太阳经筋型、足阳明经筋型与足三阴经筋型4型，当在经筋循行上触及5处(及以上)伴有压痛的结筋病灶点即可判定为该型[6]。

1.3 病灶点诊查

按照《中国经筋学》[6]的经筋查体方法在膝关节周围查找结筋病灶点。患者平卧，检查者对检查部位进行触诊，运用拇指的指尖、指腹及拇指与食指的捏合力，对病变区域做循、触、按、摸、切和揉捏等手法，感受该部位的肌肉、韧带、筋膜的厚薄及层次、周围组织的张力和结构形状等情况，同时结合膝关节的被动与主动屈伸旋转运动。通过手指触觉感受检查部位是否有条索、结节等阳性反应物存在，结合患者对阳性病灶检查的反应，出现酸麻胀痛等异常感觉可标记为结筋病灶点。

1.4 纳入标准

①符合上述诊断标准，且年龄40～70岁；②同时诊断有股四头肌损伤；③近1个月内没有进行可能影响本研究结果的相关治疗者；④同意参加本课题研究，能接受、坚持针刺治疗者，且签署知情同意书。

1.5 排除标准

①病情属晚期关节严重畸形、有手术指征者；②排除其他骨关节病如骨结核、骨肿瘤和骨折等引起的关节症状者；③心、肝和肾功能不全，合并严重原发性疾病者；④孕妇、哺乳期妇女、体质虚弱或易过敏者；⑤因不能完成等速运动训练和测试或重大安全事件退出研究者。

1.6 治疗方法

1.6.1 对照组 对照组患者在常规治疗的基础上予以等速肌力训练。①热身：先使用功率自行车让患者进行20 min热身活动，再使用美国BODEX公司产system-4型等速肌力训练系统进行患膝肌群等速向心训练;②等速肌力训练：选择120 °/s、90 °/s、60 °/s、60 °/s、90 °/s和120 °/s 6个角速度，每个角速度下连续做10次最大强度(不引起膝关节明显不适时做最大力屈伸活动)膝关节可动范围内向心屈伸活动。每个角速度间自然放松休息30 s[7]。每次等速训练结束后做5 min下肢牵伸活动放松肌肉。1 d 1次，治疗5 d后休息2 d，7 d为1个疗程，共治疗4周。

1.6.2 观察组 观察组在对照组的治疗基础上结合针刺结筋病灶点进行治疗。①针刺选点：根据薛立功《中国经筋学》[6]的定位标准对膝关节周围的经筋结点如髌内下(在膝部，当髌骨内下缘处)、胫骨内髁(当胫骨内上髁前内侧隆起处)、承山次(小腿三头肌肌束与跟腱连接处)、委阳次(腘横纹外侧端，股二头肌内侧缘)、合阳次(腘窝下缘中点下，平腓骨小头下缘水平处)、成腓间(膝外侧，正当膝关节间隙处)、成骨次(股外侧，股骨外侧髁处)、腓骨小头(正当腓骨小头上缘)、髎髎次(膝内侧，股骨内髁内侧面)和膝关次(小腿内侧部，胫骨内髁内侧缘)等进行病灶点诊查，每次选取6～8个压痛症状最明显的结筋病灶点进行针刺;②具体操作：患者根据所选病灶点采取易于针刺的体位，充分暴露针刺部位皮肤并用75%酒精进行消毒，采用0.35 mm×50 mm新杏林牌一次性无菌针灸针对结筋病灶点进行针刺治疗。对扁平形、圆形和椭圆形病灶点施以关刺法(触诊确定所针病灶的准确范围；左手揣押病灶，右手持针直刺病灶至深层，待针下得气退于浅层；然后向着病灶的多个方向斜行提插)，对条索状结节、梭形病灶点用齐刺法(触诊确定所针病灶的中点与起止点的具体位置；左手揣押病灶，右手持针依次直刺病灶正中、起止点，进针后反复提插)，两种刺法均在押手感觉病灶局部变软、持针手感觉针下松滑后，留针30 min。疗程同对照组。

1.7 观察指标

1.7.1 视觉模拟疼痛评分(Visual Analogue Scales，VAS) 分别在两组治疗前和治疗结束后采用VAS量表进行膝关节疼痛评估，评分标准为0～10分，分值越高表示疼痛症状越严重[8]。

1.7.2 股四头肌生物力学指标 采用BIODEX-system4型系统进行等速肌力测试，分别在治疗开始前和结束后对患侧股四头肌的生物力学指标各进行1次测试，角速度取60 °/s。记录如下指标：股四头肌的峰力矩值(PT)，股四头肌总功量值(STW)以及股四头肌平均功率(AP)[9]。

1.7.3 安全性评价 记录本次研究实施过程中的晕针、滞针、血肿和不良反应情况。

1.8 临床疗效评价

根据《中医病证诊断疗效标准》[5]评价两组患者治疗效果及6个月后随访复发率。治愈表示膝关节能够正常活动，疼痛及肿胀症状消失；有效表示膝关节功能明显改善，临床症状缓解；无效表示膝关节功能及临床症状无改善甚至加重。

1.9 统计学处理

采用SPSS22.0统计软件对临床观察收集到的数据进行统计学处理分析。两组受试者计数资料比较采用卡方检验。符合正态分布的两组治疗前后比较采用配对样本t检验，组间比较采用独立样本t检验；不符合正态分布的组间比较采用秩和检验。检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 两组患者患侧膝关节VAS评分比较

两组治疗前患侧膝关节VAS评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗后患侧膝关节VAS评分均较治疗前有明显改善，且观察组较对照组更为显著，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组患者患侧膝关节VAS评分比较

2.2 两组患者股四头肌生物力学指标比较

两组治疗干预前股四头肌生物力学指标比较差异无统计学意义(P>0.05)；经过4周治疗后两组患侧股四头肌PT、STW及AP值与治疗前比较明显改善，且观察组比对照组更为显著，差异具有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组股四头肌生物力学指标比较

2.3 两组患者临床疗效及随访6个月复发率比较

观察组治疗总有效率高于对照组，复发率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者临床疗效及复发比较 [例(%)]

2.4 安全性评价结果

参与本课题观察的60例患者中，仅两例出现滞针、皮下血肿等不良反应情况且经处理后症状消失，未出现膝关节疼痛肿胀加重等现象,说明该疗法不良反应少，操作安全。

3 讨论

KOA是我国最常见的骨关节疾病之一，其病理学特点表现为关节软骨的退行性改变以及继发性的骨质增生[10]。近年来有学者发现关节软骨表面含有丰富的痛觉感受器，当关节软骨发生变性时，关节滑液炎症性渗出刺激痛觉感受器，导致疼痛成为患者就诊的首要主诉[11]。同时患者因为疼痛将关节保持在一个固定姿势，造成关节活动受限，长时间则会引起关节活动度的减小和废用性挛缩[12]，进一步导致KOA功能障碍。目前有研究显示KOA病情进展与股四头肌萎缩的关系更为密切，认为股四头肌萎缩是本病最常见和最早发生的临床征象，股四头肌萎缩预示着患者X线改变及疼痛的出现[13-14]，KOA患者的股四头肌肌力和肌耐力都会呈不同程度下降[15]。因此股四头肌功能是否正常会直接影响膝关节退变程度以及腿部功能的改善，在临床中进行股四头肌锻炼防止肌肉萎缩对KOA的治疗具有重要意义。

等速肌力训练作为一种新型运动训练模式，在肌力训练方面具有无可替代的优点，被认为是KOA运动疗法中康复诊断和治疗的最佳选择。研究显示通过等速肌力训练可提高膝关节周围肌肉力量，加强膝关节稳定性，同时膝关节稳定性的增强会延缓膝骨性关节炎的进展[16]。此外等速肌力测试技术作为目前评价肢体运动功能技术中较为先进和客观的一种方法，被广泛运用于KOA相关肌肉功能的评定。研究表明，等速肌力测试比传统的等长和等张肌力测试更为客观精准[17]，可用指标量化评价肌肉功能，提供具体参数，这些数据不仅能评价KOA患者膝关节屈伸肌群功能，还可为后期的康复效果、预后判断提供可靠依据[18]。

中医学将此病归属为“筋痹”范畴,认为本病的发生与“虚、邪、瘀”关系密切。《素问·脉要精微论》记载：“膝者筋之府”，12条经筋中有6条经筋循行通过膝关节，足六经筋结于膝周而主束骨，受经脉气血濡养而利机关，共同维护膝关节稳定及功能代谢[19]。当患者肝肾亏虚加之外邪、外伤与劳损等因素均可导致膝关节出现筋痹症状，形成圆形、条索状或块状的病理筋性结节组织，称为结筋病灶点，也就是横络[20]。薛立功教授在《中国经筋学》中详细描述了结筋病灶点理论，指出结筋病灶点既是气血津液代谢紊乱的病理产物，也是阻碍气血津液运行的致病因素[6]。关节周围的经筋因局部肌肉挛缩引起结节、条索，这些形态各异的病理筋性结节组织会卡压周围的神经、血管，对膝关节气血运行产生影响，长期得不到松弛就会引起膝关节疼痛以及功能的障碍逐渐发为KOA[21]。为松解挛缩的筋肉、缓解疼痛，临床中常采用解结法，《灵枢·刺节真邪》云：“视而泻之，此所谓解结也”。经筋刺法根据“以知为数，以痛为腧”的选穴原则对结筋病灶点进行针刺治疗KOA，不仅可以松解相关筋结，解除血管、神经卡压，恢复膝关节周围软组织的应力平衡，还可以通过改善膝关节局部微循环和淋巴循环以消除水肿、减轻无菌性炎症和缓解疼痛，实现“通则不痛”的治疗效果。同时，经筋毫针刺法可通畅气血，恢复软组织血供状态，濡养筋肉，从而达到“经脉通则经筋荣”“荣则不痛”的治疗目的[22]。本研究采用毫针在扁平形、圆形与椭圆形等小而深的病灶点施以关刺法，直刺筋部取筋痹，体现了“在筋守筋”的原则；在条索状、梭形等浅而长的病灶点用齐刺法，三尖同指病灶取痹气之小深，对症施治，其活血止痛、松解筋结作用更佳。

本研究结果显示观察组和对照组均可缓解膝关节骨性关节炎的疼痛症状，提高股四头肌肌力、肌耐力及作功效率，但观察组疗效明显优于对照组。笔者分析其原因在于针刺结筋病灶点与等速肌力训练在治疗KOA时均能改善股四头肌功能，纠正膝关节应力分布异常，起到良好的配合作用，从而增加疗效。但这两种疗法在治疗KOA时的侧重点有所不同。等速肌力训练更加侧重于下肢屈伸肌肌力增强，且等速向心训练模式可以有效对股四头肌进行锻炼，改善股四头肌功能，但其弊端在于长时间等速肌力训练容易造成下肢肌肉疲劳，运动量过大后容易出现肌肉酸痛不适，甚至膝关节肿痛的不良反应。针刺结筋病灶点治疗侧重于松解挛缩的筋肉，恢复肌肉弹性，通行气血，缓解疼痛，从而改善股四头肌功能。但单纯针刺结筋病灶点改善下肢肌力作用缓慢。通过将针刺结筋病灶点与等速肌力训练相结合治疗KOA，可产生互补作用，更好地改善股四头肌功能及膝关节疼痛症状，提高临床疗效，且操作安全，无不良反应，该联合疗法值得临床推广应用。