25(OH)D3 对腹膜透析患者腹膜透析相关性腹膜炎的预测价值

唐杏明 邓惠钊 吴楠楠 邹朝晖 邹原方

慢性肾脏病在我国发病率较高,严重危害患者生命健康,其中部分患者最终会进入终末期肾脏病而接受肾脏替代治疗。目前肾脏替代治疗主要包括血液透析与CAPD。在过去20 多年中,随着CAPD 操作、连接系统及腹透液的长足进步,CAPD 人数稳步增长［1-4］。目前,在中国CAPD 人数已超过8 万,占透析总人数的14%,在慢性肾衰竭一体化治疗中CAPD 占有重要地位。虽然CAPD 在许多方面显示出了独特优势,但PDAP 仍是目前CAPD 主要并发症［1］,严重限制了CAPD 的应用。CAPD 患者存在很多PDAP 传统危险因素,如培训不到位、无菌操作不过关、卫生条件不达标等,但是这些危险因素并不能完全解释PDAP的发生进展［5,6］。近期研究发现,低25(OH)D3水平也可能导致CAPD 患者发生PDAP［2］。而CAPD 患者出现维生素D 缺乏较为常见,但目前关于25(OH)D3与CAPD 患者发生PDAP 的相关性研究仍然很少。故本研究通过对25(OH)D3检测,旨在明确25(OH)D3是否为CAPD 患者发生PDAP 的危险因素,为CPAD 患者预防PDAP 提供理论依据。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017 年12 月～2019 年12 月本院接收的124 例行CAPD 患者为研究对象。纳入标准：①行CAPD 规律治疗＞3 个月；②年龄＞18 岁；③根据患者病情,可在CAPD 过程中调整(美国Baxter 公司)透析液的葡萄糖浓度,透析剂量为6～10 L/d。排除标准：①肝脏疾病；②腹部及肠道肿瘤；③自身免疫性疾病；④无法配合治疗者,或精神障碍者。其中男72 例(58.1%),女52 例(41.9%)；平均年龄(55.18±12.42)岁；平均透析时间(43.76±15.36)个月；原发病：高血压肾病18 例(14.5%),糖尿病肾病24 例(19.4%),慢性肾炎44 例(35.5%),间质性肾炎8 例(6.5%),多囊肾9 例(7.3%),梗阻性肾病8 例(6.5%),其他13 例(10.5%)。参照国际腹膜透析协会《腹膜炎预防和治疗指南》关于PDAP 诊断标准［3］,将患者按是否合并PDAP 分为PDAP 组(26 例)和非PDAP 组(98 例)。

1.2研究方法 对患者的临床资料及实验室指标通过横断面调查方法进行分析。其中基线资料包括年龄、性别、血压(SBP、DBP)、BMI 等。实验室指标：血红蛋白、PTH、血Ca、血P、血Mg、钙磷乘积、血尿酸、血脂指标(TC、TG、LDL-C、HDL-C)、血清Alb、CRP、Kt/v、RRF、25(OH)D3等。

1.3统计学方法 采用SPSS20.0 统计学软件进行统计分析。计量资料以均数±标准差()表示,采用t 检验；计数资料以率(%)表示,采用χ2检验。Pearson 相关法分析各实验参数与25(OH)D3的相关性；二分类Logistic 回归分析CAPD 患者发生PDAP 的危险因素；ROC 曲线评估25(OH)D3在PDAP 诊断中的最佳截断值、敏感性及特异性。P＜0.05 表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者的基线资料和实验室指标比较 124 例CAPD 患者中,有26 例(21.0%)发生PDAP,98 例(79.0%)未发生PDAP。PDAP 组和非PDAP 组的年龄、性别、BMI、SBP、DBP、血红蛋白、血Mg、血Ca、钙磷乘积、血尿酸、TC、TG、LDL-C、HDL-C、Kt/V、RRF 比较,差异无统计学意义(P＞0.05)；PDAP 组PTH(506.78±64.62)pg/ml、血P(3.28±0.68)mmol/L、CRP(24.86±0.48)mg/L 高于非PDAP 组的(328.36±72.64)pg/ml、(2.08±0.62)mmol/L、(2.86±0.56)mg/L,Alb(22.73±6.73)g/L、25(OH)D3(12.38±0.36)ng/ml 低于非PDAP 组的(32.68±7.57)g/L、(18.92±0.42)ng/ml,差异具有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者的基线资料和实验室指标比较［ ,n(%)］

表1 两组患者的基线资料和实验室指标比较［ ,n(%)］

注：与非PDAP 组比较,aP＜0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

2.225(OH)D3与各参数之间的相关性分析 相关性分析显示,25(OH)D3水平与血P、CRP、PTH 水平呈负相关,与Alb 水平呈正相关(r=-0.586、-0.614、-0.546、0.682,P＜0.05)。见表2。

表2 25(OH)D3 与各参数之间的相关性分析

2.3病原菌分布情况 PDAP 组26 例患者中发生PDAP 58 例次。致病菌培养中,革兰阳性菌占62.1%(36/58),革兰阴性菌占32.8%(19/58),真菌占3.5%(2/58),分枝杆菌占1.7%(1/58)。药敏试验提示：革兰阳性菌主要为青霉素类和红霉素耐药,耐药率分别为72.06%和70.34%；对万古霉素敏感率为92.80%,对利奈唑胺全部敏感。革兰阴性菌对喹诺酮类、氨基糖苷类耐药率较高,对三代头孢敏感性较好,对亚胺培南全部敏感。

2.4PDAP 危险因素 以是否存在PDAP 为因变量,将25(OH)D3、血P、PTH、CRP 与Alb 作为自变量进行二分类Logistic 回归分析。结果表明,低水平25(OH)D3和Alb 为发生PDAP 的危险因素(P＜0.05)。见表3。

表3 PDAP 危险因素二分类Logistic 回归分析

2.525(OH)D3预测CAPD 患者PDAP 的价值 ROC曲线显示,25(OH)D3预测CAPD 患者PDAP 的价值较高,最佳截断值是12.85 ng/ml,敏感性为77.3%,特异性为86.3%,AUC 为0.898。见图1。

图1 ROC 曲线分析结果

3 讨论

CAPD 患者伴有维生素D 缺乏较为普遍,有研究认为维生素D 缺乏会增加PDAP 的风险［2］。本研究中,124 例CAPD 患者中,有26 例(21.0%)发生共58 例次PDAP,98 例(79.0%)患者未发生PDAP,总体PDAP 发生率较低,同时PDAP 组PTH、血P、CRP 水平高于非PDAP 组,Alb、25(OH)D3水平低于非PDAP 组,差异具有统计学意义(P＜0.05)。提示在PDAP 患者中存在更低的25(OH)D3水平,低水平25(OH)D3可能是PDAP的危险因素。分析原因可能为在人体免疫系统调节中,维生素D 可使人体抗菌肽表达上调,使单核细胞系抗菌活性增强,激活人体防御机制,也可促进巨噬细胞生成一氧化氮,诱导其表达上调,同时可增强肠道黏膜免疫屏障功能,从而抵抗病原微生物、抗原及其他外来物质的侵袭,增强机体对异物的免疫应答反应,发挥抗感染作用［7-10］。而CAPD 患者由于维生素D 缺乏导致机体免疫功能下降,从而可能增加了PDAP 发生的机会［11-13］。

同时有文献报道提示PDAP 的病原微生物主要以革兰阳性菌与阴性菌为主,本中心的培养结果同既往研究基本一致,显示PDAP 致病菌仍以革兰阳性菌为主,耐药率比较高［6］。

多数研究表明PDAP 与患者传统危险因素相关,如：机体营养状况、贫血状况及护理操作［14-17］,但是传统的危险因素并不能解释所有PDAP 发生状况,有研究提示,一些非传统危险因素亦跟PDAP 相关［2］。本研究还发现低水平Alb 是PDAP 的危险因素之一。CAPD 患者由于腹腔存在较多腹透液形成一定的腹腔压力,加之本身疾病的影响,可能导致患者食欲下降,造成患者血清Alb 水平下降；同时CAPD 本身亦会造成大量Alb 通过腹透液而丢失,因此CAPD 患者更容易出现Alb 水平下降,造成营养不良,使机体防御细胞内成分及构成比发生变化,降低其对病原微生物、抗原及其他外来物质的抗侵袭、灭活和吞噬作用,继而导致PDAP 发生［18-20］。

本研究还显示25(OH)D3预测PDAP 的价值较高,最佳截断值是12.85 ng/ml,敏感性为77.3%,特异性为86.3%,AUC 为0.898。提示对于低水平25(OH)D3的患者应注意补充维生素D,以防止PDAP 发生。

综上所述,低25(OH)D3水平是CAPD 患者发生PDAP 的危险因素,对CAPD 患者发生PDAP 具有较好的预测价值。当然,本研究由于是单中心、小样本,存在一定的局限性,临床仍需加大样本量进一步跟踪研究。